Le Bucodes SurdiFrance, principale association de malentendants, a publié en début d’année un guide pratique inédit à l’intention des personnes candidates à l’appareillage. Ce guide de 20 pages, disponible gratuitement auprès des associations du Bucodes SurdiFrance ou téléchargeable en ligne sur le site de l’association permet d’apporter les clés aux malentendants dans l’organisation de leur parcours de soins (préparation du premier rendez-vous avec l’audioprothésiste, période d’essai des appareils auditifs, financements à solliciter, aide des associations, etc.).

« Il n’est pas simple de se repérer dans la multitude des démarches et des interlocuteurs quand il s’agit de s’équiper en appareils auditifs, peut-on lire sur le site de l’association en préambule de la présentation du guide. Surtout quand c’est la première fois. L’ordonnance en poche, une fois qu’on se sent prêt à passer à l’action, de nombreuses questions restent à étudier afin de faire les bons choix pour améliorer sa communication au quotidien ».

Très chères prothèses auditives

Parmi les obstacles auxquels les malentendants se trouvent confrontés : le prix des appareils qui laisse à leur charge des sommes atteignant souvent plusieurs milliers d’euros. Comptez environ 1500 € par appareil, selon une étude publiée en novembre 2016 par l’Assurance maladie dont nous parlions récemment dans nos colonnes.

Sur ce montant seulement 200 € sont remboursés par la Sécurité sociale. La prise en charge par les complémentaires dépend du contrat souscrit. Elle excède rarement 500 € par appareil. Inutile de dire que nombre de malentendants n’ont d’autres choix que de renoncer à s’équiper.

« Faites jouer la concurrence ! » recommande le Bucodes SurdiFrance rappelant que l’audioprothésiste a l’obligation d’établir un devis qui doit respecter certains critères « dont le premier est de distinguer le prix de l’appareil du prix des prestations de suivi ». Et de rappeler que si, au cours d’un premier rendez-vous, le patient ne se sent pas en confiance avec l’audioprothésiste, il est préférable qu’il aille consulter un autre professionnel.

N’hésitez pas à essayer avant d’acheter

L’association conseille également aux malentendants, notamment à ceux qui s’équipent pour la première fois, d’essayer plusieurs modèles avant d’opter pour celui qui apporte les meilleurs résultats.

« Prenez votre temps pour cet essai. Il ne faut pas acheter l’appareil tant que vous n’êtes pas convaincu de la pertinence de votre choix. Demandez à essayer au moins deux appareils de marques différentes – la sonorité n’est pas la même – il y en a peut-être un qui sera plus confortable ».

Pendant l’essai l’association recommande de porter l’appareil le plus possible et de noter ses impressions entre chaque rendez-vous. « Ces informations sur votre expérience sont essentielles pour guider l’audioprothésiste dans ses réglages et dans les solutions qu’il vous propose ».

Des aides encore trop méconnues

Entre autres informations utiles, ce guide fait aussi le point sur les aides dont peuvent bénéficier les malentendants afin d’acquérir un ou deux équipements. C’est un fait relativement méconnu qu’au-delà de la prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé, d’autres acteurs peuvent intervenir dans le remboursement des appareils.

C’est par exemple le cas des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) chargées d’instruire les demandes de prestations de compensation du handicap (PCH) ou encore de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (pour les salariés) qui ouvre également le droit à un remboursement de tout ou partie des sommes investies.

Pour les personnes malentendantes qui seraient exclues de ces mécanismes, le Bucodes SurdiFrance précise qu’il existe d’autres pistes à explorer afin d’obtenir des aides pour le financement d’appareils de correction auditive (Fonds départemental de compensation, collectivités locales, caisses de retraite, fonds de solidarité des mutuelles, etc.). Dans certains cas l’employeur peut aussi proposer de participer.

Un précieux outil d’accompagnement

« Un coût élevé, un faible niveau de remboursement par la sécurité sociale, des aides à solliciter, des informations difficiles à obtenir et à comprendre, un audioprothésiste à choisir… autant de raisons, pointe l’association de malentendants, qui rendent nécessaire une bonne préparation avant de vous lancer dans ce parcours ».

Le guide qu’elle édite est intégralement rédigé par ses bénévoles qui ont l’habitude d’accompagner des personnes concernées par ces démarches. Il constitue un outil précieux. Les personnes qui souhaitent s’équiper d’appareils auditifs auraient tort de s’en priver.

C’est un des postes de soins qui génère les plus lourds restes-à-charge pour les usagers. Les prothèses auditives sont prescrites par les médecins ORL et délivrées par les audioprothésistes. Ces dispositifs médicaux sont pris en charge par l’Assurance maladie sur la base d’un montant en totale déconnexion du prix auquel ils sont vendus.

Pour les patients âgés de moins de 20 ans ou atteints de cécité, les appareils de correction auditive sont remboursés à 60 % sur la base d’un tarif variant de 900 à 1 400 euros. Après 20 ans, ils sont pris en charge à hauteur de 60 % d’un tarif fixé à 199,71 euros. Pour les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), les fournisseurs d’audioprothèses sont tenus de proposer des appareils dont le prix n’excède pas le forfait de remboursement (700 € par appareil ou 1 400 € pour les moins de 20 ans et pour les personnes atteintes de cécité).

Des tarifs plus élevés pour les moins de 20 ans

Selon une étude sur le marché de l’audioprothèse publiée en décembre dernier par la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnamts), « le prix moyen d’un appareil auditif [était] de 1 500 euros en 2015 ». Ce montant est sensiblement supérieur pour les jeunes de moins de 20 ans (1 760 euros par appareil). Pour les personnes âgées de 25 à 60 ans, il tourne autour de 1 550 euros pour diminuer après 60 ans à environ 1 495 euros.

« Chez les patients de moins de 20 ans, précise la Cnamts, on observe un effet très net du niveau de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire sur les prix : très peu d’équipements sont facturés à moins de 1 300 euros (2 %) et on observe un pic au niveau du tarif réglementaire. Néanmoins, 68 % des prix pour les jeunes de moins de 20 ans sont supérieurs à la moyenne nationale ». Autrement dit, mieux les équipements sont remboursés, plus les audioprothésistes font payer cher leur prestation.

Avant intervention de la complémentaire santé, le reste à charge moyen en 2015, toujours selon la Cnamts, a atteint la somme de 2 279 €. Selon les chiffres publiés en avril 2016 par la Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques (Drees), le remboursement complémentaire moyen d’une paire d’audioprothèses s’est élevé en 2013 à 1 270 € en cas de couverture par un contrat collectif et à 800 € pour les personnes ayant souscrit un contrat individuel.

Plusieurs centaines d’euros d’économies sont possibles

Pour minimiser la facture, n’hésitez pas dans un premier temps à faire jouer la concurrence. Les audioprothésistes sont libres de leurs tarifs qui peuvent par conséquent varier de façon non négligeable d’un professionnel à l’autre. Dans un avis sur le secteur des audioprothèses, rendu en décembre, l’Autorité de la concurrence pointe des tarifs de 15 à 20% inférieurs à ceux du marché dans les chaînes d’optique qui se sont lancées assez récemment sur ce marché. Un constat confirmé dans une enquête menée par Le Mensuel de Rennes auprès d’une quinzaine d’audioprothésistes exerçant dans la capitale bretonne qui révèle que le tarif pour une même paire d’appareils vendue 2700 € chez Afflelou ou Optical Center passe à un montant de 3380 à 4180 € dans les chaînes d’audio (Audio 2000, Audition mutualiste, etc.) ou les indépendants.

Les usagers qui souhaitent diminuer leur reste-à-charge peuvent également décider de privilégier les réseaux de praticiens partenaires de certaines complémentaires santé qui proposent des tarifs négociés et donc normalement inférieurs à ceux du marché. Dans un article publié dans nos colonnes en novembre 2015, nous citions différentes plateformes, parmi lesquelles Santéclair, Itélis ou encore Sévéanne dont les partenaires pratiquent des tarifs moyens allant de 2000 à 2650 € pour une paire d’audioprothèses.

DES DÉPENSES EN FORTE AUGMENTATION
Les dépenses du secteur de l’audioprothèse ont augmenté de plus de 78 % entre 2006 et 2015, soit 6,6 % par an en moyenne selon la Cnamts. Cette croissance s’explique par l’augmentation importante du nombre d’appareils vendus. Population vieillissante oblige, les seniors sont de plus en plus nombreux. Ils sont également de plus en plus nombreux à s’équiper. « L’effet « recours » est prépondérant notamment pour les personnes de plus de 60 ans qui sont 37 % plus nombreuses à avoir recours à un appareil auditif en 2015 par rapport à 2006 ». Une hausse que l’Assurance maladie attribue à une meilleure détection des patients malentendants et une meilleure acceptation des audioprothèses par les usagers du fait de l’amélioration de la qualité des appareils commercialisés. De 2006 à 2015, les prix, quant à eux, ont peu évolué. « On observe même une tendance à la baisse sur les deux dernières années », conclut l’Assurance maladie.

C’est un dispositif qui existe depuis plusieurs années mais qui reste encore relativement méconnu des Français. Les réseaux de praticiens partenaires se développent dans le domaine du dentaire, de l’optique et des audioprothèses notamment, des soins qui génèrent des dépenses susceptibles de laisser aux patients de lourds restes à charge.

Les professionnels de santé qui décident d’adhérer à ces réseaux de soins acceptent d’exercer en respectant des critères de qualité de référence tout en modérant leurs tarifs par rapport à ceux pratiqués en moyenne par leurs confrères hors réseau, en échange de l’afflux de patients que les complémentaires santé leur adressent.

Moins de marge par patient, mais plus de volume d’activité… Ce dispositif est présenté par ses promoteurs comme un outil efficace permettant à la fois de réduire le reste à charge des patients sans pour autant affecter la rémunération des professionnels de santé ni la qualité des soins, voire d’améliorer l’une comme l’autre par la promotion des bonnes pratiques et la réalisation d’économies d’échelle. En pratique, toutes les complémentaires santé ne proposent pas l’accès à un réseau de soins. Mais elles sont de plus en plus nombreuses à le faire.

Plus de 40 millions de bénéficiaires potentiels

Ces réseaux bénéficient aux assurés des complémentaires qui les ont mis sur pied mais aussi à ceux d’autres assureurs santé auprès desquels les plateformes de réseaux de soins peuvent aussi commercialiser leurs services. On compte six organismes en France dont l’activité vise à mettre en place et à animer des réseaux :

• Carte Blanche (Swisslife, Generali, Aviva, Crédit agricole, La Mutuelle générale, Réunica) => 6,5 millions de bénéficiaires potentiels ;
• Istya (MGEN, MGET, MGEFI, MCDef, MAEE) => 4 millions de bénéficiaires potentiels ;
• Itelis (Axa et Humanis) => 6 millions de bénéficiaires potentiels ;
• Kalivia (Harmonie Mutuelle, Malakoff Médéric, Adréa Mutuelle, Eovi Mutuelle, Apréva, Mutuelle de la Société générale) => 10 millions de bénéficiaires potentiels ;
• Santéclair, (Allianz, MAAF-MMA, IPECA Prévoyance et la Mutuelle Générale de la Police) => 8,5 millions de bénéficiaires potentiels ;
• Sévéane (Groupama et Pro BTP) => 6 millions de bénéficiaires potentiels.

Des économies substantielles pour le patient

Le coût des prestations de ces plateformes, l’accès à un ou à des réseaux de partenaires, par exemple, est inclus dans le montant des cotisations de l’assuré. Il varie, selon la plateforme, d’environ 1,50 € à 3 € par an et par bénéficiaire. Les réseaux mis au point par ces plateformes présentent des caractéristiques différentes en matière notamment de tarifs pratiqués.

Exemple avec les audioprothèses (prix moyen du marché pour un équipement double, soit une prothèse par oreille : 3000 €) dont le prix oscille d’environ 2000 € en moyenne chez les partenaires de Santéclair, à 2500 € chez ceux d’Itelis, 2650 € pour les audioprothésistes sélectionnés par Sévéane et près de 2800 € chez Kalivia, d’après des données tarifaires sur les appareils auditifs publiées par la revue Le Particulier dans son n° 1103 en décembre 2014.

Les partenaires de Carte Blanche ne sont quant à eux soumis qu’à un plafond tarifaire (de 4100 €) que les audioprothésistes sont tenus de ne pas dépasser. Autre exemple, toujours selon Le Particulier, celui des implants dentaires qui sont facturés en moyenne 2000 € au patient dans un cabinet hors réseau. Seules trois plateformes se sont lancées dans la mise en place d’un réseau de spécialistes en implantologie : Santéclair (tarif moyen 1100 €), Itelis (de 1400 à 1620 € en moyenne) et depuis tout récemment Kalivia (1800 € en moyenne).

L’optique et les soins dentaires en ligne de mire

Très présents en optique également, les plateformes des complémentaires santé proposent des diminutions tarifaires qui peuvent aller jusqu’à 40 % sur les verres et jusqu’à 20 % sur les montures. Comptez pour une paire de lunettes à verres simples une centaine d’euros en moyenne d’économies et près de 200 € pour une paire de verres progressifs. Optique, dentaire et audioprothèses, donc… Certaines plateformes ont investi d’autres domaines.

Carte Blanche, par exemple, propose l’accès à un réseau de diététiciennes et d’ostéopathes tout comme Santéclair qui a également mis sur pied un réseau d’établissements pratiquant la chirurgie de correction de la vision. Les « assurés Itélis » bénéficient aussi de tarifs préférentiels pour cette chirurgie dans une quarantaine de centres répartis en France.

A noter que le nombre de professionnels partenaires est susceptible de varier significativement d’un réseau à l’autre. Selon le domaine dont il est question, certaines plateformes accueillent les professionnels de santé sans limite là ou d’autres pratiquent un numerus clausus. Dans le second cas, le nombre de partenaires est évidemment plus restreint.

Les syndicats de professionnels vent debout

Peu enthousiastes (doux euphémisme) au développement de ces réseaux, plusieurs syndicats représentatifs des professions de santé libérales aiment à savonner la planche des promoteurs des réseaux de soins. Parmi les arguments invoqués : la perte du libre choix par le patient du professionnel de santé qui le prendra en charge. Une critique sans véritables fondements, les patients étant dans les faits évidemment libres de choisir le dentiste, l’opticien ou l’audioprothésiste qu’ils souhaitent consulter.

Au mieux, certains contrats de complémentaires santé proposent une meilleure prise en charge aux adhérents qui privilégient les professionnels de santé partenaires. Mais le niveau de remboursement classique indiqué dans le contrat reste dans tous les cas valide pour qui souhaite consulter un professionnel de santé hors réseau, notamment parce qu’il le connaît déjà et qu’il préfère lui conserver sa confiance ou simplement parce qu’il n’a pas accès à un partenaire à proximité immédiate de chez lui.

Autre argument développé par les détracteurs des réseaux : les soins prodigués par les professionnels de santé partenaires des complémentaires seraient forcément de moindre qualité puisqu’ils sont proposés à des tarifs inférieurs à ceux du marché. Le processus de sélection des professionnels partenaires, plaident les plateformes, s’appuie pourtant sur des critères qualitatifs garantissant aux patients un niveau de qualité établi dans le contrat et potentiellement évalué par l’organisme gérant le réseau de soins.

La qualité des soins est-elle au rendez-vous ?

Il est, de ce point de vue, important de souligner que les interrogations sur la qualité des soins se posent de façon plus forte chez les professionnels de santé exerçant hors réseaux de soins que chez ceux inclus dans un réseau, car il n’existe pour ainsi dire aucun contrôle de la qualité des soins chez les professionnels de santé libéraux exerçant en ville.

En optique par exemple, les critères de qualité peuvent tenir compte d’éléments objectifs comme du nombre d’opticiens diplômés présents dans le magasin ou encore des équipements à disposition des professionnels de santé. Les plateformes travaillent également à contrôler les pratiques des professionnels partenaires pendant la durée de vie du réseau (renouvelé tous les 3 à 4 ans, une obligation imposée par l’Autorité de la concurrence).

Tous les actes ne sont pas forcément contrôlés mais un dispositif aléatoire de surveillance peut être mis en place. C’est le cas entre autres en dentaire chez Santéclair dont une équipe de dentistes salariés (la société en compte 5) vérifie plus particulièrement la qualité des dévitalisations. L’objet de ce contrôle : vérifier que le praticien ne bâcle pas cet acte peu rémunérateur dont la bonne réussite affecte directement la durabilité de la prothèse qui est ensuite posée sur la dent.

Contrôles en amont mais aussi en aval

Quant aux opticiens, « pour s’assurer que les prestations promises profitent bel et bien aux clients, écrivait Le Particulier en juillet 2014 (n° 1099), les réseaux n’hésitent pas à les contrôler : par informatique (en vérifiant l’adéquation entre les verres vendus et la prescription), mais aussi en réclamant les bons de livraison des fabricants, voire en envoyant des clients mystère dans les points de vente ». Selon le mensuel, plusieurs dizaines d’opticiens ont été radiés en 2013 des réseaux Istya, Itélis, Kalivia ou encore Santéclair suite à ces contrôles.
Rappelons enfin que parmi les opticiens, les audioprothésistes ou encore les dentistes ayant décidé d’intégrer un réseau de soins, tous sont tenus de répondre aux exigences de qualité qu’impose la déontologie de leur profession. Autrement dit les mêmes règles déontologiques s’imposent aux professionnels faisant partie d’un réseau et à ceux hors-réseaux, il n’y a donc aucune raison de préjuger que les uns aient des pratiques moins respectueuses de la qualité des soins et de l’intérêt de leurs patients que les autres. Jusqu’à présent, les ordres professionnels chargés d’assurer le respect de la déontologie n’ont eu à déplorer aucune atteinte particulière à l’éthique et à la qualité des soins chez les professionnels rattachés à des réseaux de soins.

En conclusion, notre principal grief contre les réseaux de soins porterait donc aujourd’hui sur le fait que la communication qui en est faite, par les complémentaires santé qui les opèrent, se focalise trop sur la dimension prix de leur prestation, et pas assez sur sa dimension qualité. Si l’argument prix est d’emblée plus parlant que celui sur la qualité des soins, il n’en reste pas moins qu’en matière de santé, en particulier cette promesse ne peut être dissociée de garanties sur la qualité. C’est en ce sens que devrait être réorientée la stratégie de développement et de communication des réseaux de soins : toujours coupler les engagements sur les prix à ceux sur la qualité… et se donner les moyens d’en apporter la preuve objectivée !

Une régulation qui tarde à se mettre en place

Le législateur a prévu dans la loi Leroux du 27 avril 2014 que les pouvoirs publics mettent en place un dispositif d’évaluation de l’impact de ces réseaux sur l’accès aux soins des Français. « Chaque année pour une période de trois ans, dit la loi, le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions [entre les plateformes et les professionnels de santé, ndlr]. Ce rapport porte notamment sur les garanties et prestations que ces conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services concernés ».

Si la volonté de réguler se trouve inscrite dans la loi, elle ne s’est jamais traduite sur le terrain puisqu’à ce jour aucun rapport sur le sujet n’a été publié. On ne peut que le déplorer…

« Ce soir-là, à la fin du concert, elle n’entendait plus rien même en se rapprochant des baffles. Attribuant cet état à l’abus de boissons alcoolisées, elle est rentrée chez elle mais elle continuait d’entendre comme au travers d’un tampon d’ouate et ses oreilles se sont mises à bourdonner. Cet état a persisté une semaine ». 

Ce témoignage est l’un de ceux mentionnés par l’Association de la Journée nationale de l’audition dans une brochure visant à sensibiliser les adolescents et les jeunes adultes au risque d’une exposition à une ambiance sonore d’intensité trop élevée. Cette association regroupe des médecins ORL, des audioprothésistes, des fabricants de matériels ou encore des représentants de patients. Chaque année depuis 18 ans, elle organise en mars une journée nationale dédiée à la santé auditive.

Gare à la fragilité des cellules de l’oreille interne

Les auteurs de cette brochure rappellent que « la musique peut constituer, lorsqu’elle est écoutée à niveau trop élevé, une gêne pour les autres et, malgré le plaisir ressenti, un dangereux traumatisme pour l’oreille interne ». De fait, cette partie de l’organisme est tapissée de cellules dont la fonction consiste à transformer les vibrations sonores en influx nerveux qui est ensuite envoyé vers des zones dédiées du cerveau.

On estime que le bruit présente un risque pour la santé à partir d’une puissance sonore de 85 à 90 décibels (dB). Un niveau qui peut largement être atteint en discothèque, concerts et autres bars musicaux ou encore lors de l’utilisation de baladeurs numériques dont le volume maximum de sortie est fixé à 100 dB par la réglementation.

Des vibrations sonores de trop forte intensité sont susceptibles de détériorer ces cellules qui ne possèdent pas la capacité de se renouveler. A terme, c’est donc son propre capital auditif que le mélomane imprudent met à mal. Avec le risque, que les troubles de l’audition, dont on sait qu’ils sont fréquents chez les personnes âgées, surviennent de façon prématurée. Sans parler des troubles aigus qui peuvent se manifester à la suite directe de l’exposition. 

Un risque variable selon l’intensité et la durée d’exposition

Bourdonnements, sifflements, acouphènes, surdité partielle… Les effets dépendent non seulement de l’intensité sonore mais aussi du temps d’exposition. C’est ainsi que selon l’association JNA, s’il « est exceptionnel d’avoir un traumatisme aigu, lors d’une soirée passée à un niveau inférieur à 100 dB, quelques minutes à 110 dB suffisent à le provoquer ». La survenue d’un trouble de l’audition après exposition à une source sonore d’intensité élevée témoigne d’une atteinte directe des cellules de l’oreille interne et doit alerter l’individu qui veillera à faire en sorte qu’ils ne se répètent pas. 

« Ces dernières années, indiquait en juin 2012 l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (Inpes), les risques auditifs [chez les jeunes gens notamment, ndlr] sont devenus une préoccupation importante de santé publique. Les troubles de l’audition causés peuvent être irréversibles et concernent une part non négligeable et grandissante de la population, en particulier les jeunes dont environ 10 % présentent une perte auditive pathologique ». 

Les jeunes gens, pourtant exposés de par leurs activités, font preuve d’une relative nonchalance vis-à-vis du risque de détérioration de leur capital auditif. D’après le baromètre santé environnement – maintenant un peu ancien – publié en 2007 par l’Inpes, seulement 12% des 18-25 ans estiment que le bruit constitue un risque très élevé. D’où l’appel à prudence régulièrement relayé par les pouvoirs publics ou les associations oeuvrant dans le domaine. Les recommandations à retenir afin de limiter le risque de voir se développer des troubles de l’audition…

En concert et en discothèque :

• Tenez vous, autant que possible, éloigné des enceintes. C’est évidemment à leur proximité que le niveau sonore est le plus élevé ;
• Portez des bouchons d’oreilles en cas d’inconfort ou de douleur. Ces dispositifs peuvent être fournis à l’entrée des concerts. Ils sont également commercialisés chez les audioprothésistes, en pharmacie ou sur Internet. Attention, prévient l’Inpes, « pour les retirer, il est nécessaire d’être au calme pour ne pas exposer brutalement ses oreilles à un volume sonore élevé » ;
• Ménagez vous des pauses à l’extérieur ou dans une zone calme. L’Inpes recommande trente minutes toutes les 2 h ou dix minutes tous les ¾ d’heure. 

Avec un casque ou des écouteurs :

• Réglez le volume à la moitié du maximum du baladeur ;
• Utilisez plutôt les casques ou écouteurs fournis avec l’appareil qui garantissent un volume sonore maximum de 100 dB ;
• Réglez le volume dans un endroit calme et ne l’augmentez pas en fonction du bruit environnant ;
• Limitez la durée d’écoute : les durées hebdomadaires d’écoute ne doivent pas dépasser 20 heures à volume moyen, 4 heures seulement si le baladeur est poussé à son maximum, conseille l’association JNA.

Prothèses auditives, fauteuils roulants, pansements, semelles orthopédiques… En 2013, les Français ont dépensé 13 milliards d’€ dans l’achat d’appareils de soins. Ce chiffre émane de la dernière étude de l’Observatoire citoyen des restes à charge que le Collectif interassociatif sur la santé publie aujourd’hui conjointement avec le magazine 60 millions de consommateurs et la société Santéclair, filiale de plusieurs complémentaires santé.

En matière de dispositifs médicaux (c’est ainsi que sont génériquement nommés ces appareils), un constat s’impose : la loterie des remboursements, « confortables dans certains cas, dérisoire dans d’autres », écrit 60 millions de consommateurs dans son édition de décembre publiée en kiosque aujourd’hui. Après remboursement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé, le reste à charge généré par l’achat de ces dispositifs atteint 7 milliards d’€ (il est de 2 milliards d’€ si l’on exclut les lunettes de vue).

Jusqu’à plusieurs milliers d’euros de reste à charge

La somme restant à la charge du patient est de 26 % du tarif payé pour les appareils respiratoires, plutôt bien remboursés, mais de près de 90 % pour les audioprothèses dont seulement 9 % du coût est en moyenne remboursé par la Sécurité sociale, révèle cette dernière livraison de l’observatoire (ses études précédentes ont porté sur les dépassements d’honoraires, les soins dentaires et le coût de l’hospitalisation).

Sur ce dernier poste, la somme à débourser en moyenne pour un équipement stéréo (appareillage des deux oreilles) s’élève à 1800 € avant éventuel remboursement par la complémentaire santé. Pas étonnant que le taux d’équipement soit si faible : « 36 % seulement des personnes qui disent avoir besoin d’être équipées en prothèses auditives sont effectivement appareillées », indique 60 millions de consommateurs.

Autre exemple de poste laissant un lourd reste à charge aux patients : les fauteuils roulants. Les données analysées par l’observatoire montrent qu’il en coûtera au patient de 7 à 133 € pour se procurer un modèle manuel (plus de 9 ventes sur 10) et de 450 € à près de 4100 € pour un modèle électrique. En moyenne, rapporte Le Monde, l’assuré doit verser « 1 850 euros de sa poche [pour acquérir un modèles sophistiqué] et plus de 6 000 euros dans 10 % des cas ».

Des tarifs qui font le grand écart

« Certains patients sont ainsi victimes d’une double peine », pointe l’observatoire dans un communiqué publié en marge de la présentation des résultats de cette étude : « plus leur handicap nécessite une haute technicité de prise en charge, moins bien il est remboursé par l’Assurance maladie. Et même après financement complémentaire, le reste à charge peut demeurer élevé ».

Audioprothèses et fauteuils roulants, donc, mais aussi postiches, semelles orthopédiques, implants mammaires, colliers cervicaux… Ces dispositifs médicaux, dont le tarif est libre, sont fréquemment facturés à des prix totalement déconnectés du remboursement de la Sécurité sociale.

Les auteurs de cette étude rapportent également, pour certains appareils, des différences de tarifs très importantes d’un endroit à l’autre. Exemple encore avec les audioprothèses dont le prix peut varier du simple au double, voire plus, d’une enseigne à l’autre.

Les patients en ALD également frappés

Le montant à débourser par le patient peut enfin augmenter dans le cas de dispositifs médicaux nécessitant des options ou des accessoires qui ne sont pas inscrits sur la liste des produits remboursés par l’Assurance maladie. « Ces options et accessoires, pourtant parfois essentiels à la bonne utilisation du dispositif médical, ne sont alors pas du tout remboursés. Ce cas est notamment fréquent avec les fauteuils roulants électriques ».

A noter, enfin, qu’une part importante de ces restes à charge affecte ainsi de façon quasiment équivalente les personnes qu’elles bénéficient ou pas du régime de l’Affection longue durée puisque leur prise en charge à 100 % ne porte que sur le tarif de la Sécurité sociale dont on a vu qu’il est, pour de nombreux produits et prestations, deconnecté du prix réel pratiqué. On aurait donc tort de croire que cette disposition permet au patient de ne rien payer ! Les complémentaires santé absorbent quant à elles la différence entre prix pratiqué et prix remboursé par la Sécu de façon variable en fonction du contrat souscrit.

Le CISS, 60 millions de consommateurs et Santéclair appellent de leurs vœux une réforme en profondeur de l’encadrement des tarifs des dispositifs médicaux ainsi qu’une révision de leur nomenclature afin de diminuer ces restes à charge, jugés dans certains cas « insupportables ».

Plus de 500 000 €. Telle est la somme que la société Audika, une des principales enseignes françaises de vente d’audioprothèses, a consacré en 2012 et au premier semestre 2013 en cadeaux divers et variés à des centaines de médecins spécialisés en oto-rhino-laryngologie (ORL). Ceux-là mêmes qui prescrivent les équipements commercialisés par les audioprothésistes… et qui sont susceptibles d’aiguiller les patients vers un magasin ou un autre.

Ces chiffres sont issus des déclarations qu’Audika, en sa qualité de société commercialisant des produits de santé, est tenue de rendre publiques. L’obligation court depuis le 29 décembre 2011 et l’adoption de la Loi « relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé » (lien vers le texte de loi). Si on est plus habitué à entendre parler des avantages consentis aux médecins par les laboratoires pharmaceutiques, une petite plongée dans les déclarations des enseignes d’audioprothésistes ne manque pas d’intérêt non plus.

Des voyages aux quatre coins du monde

Exemple avec cet ORL de Cannes que la société Amplifon (près de 550 000 € versés sur la même période), une enseigne concurrente d’Audika, a invité… 40 fois au restaurant entre janvier et juin 2013. En plus de ces gracieusetés, le spécialiste s’est vu offrir un week-end à Méribel pour une rencontre du Groupe d’étude des maladies de l’oreille.

Méribel donc, mais aussi Le Cap en Afrique du Sud, Hong-Kong, Séoul, New-York, Washington, Istanbul, Budapest… Les ORL français assistent à des congrès scientifiques aux quatre coins du monde grâce à la générosité d’Amplifon et d’Audika notamment. Quelque 750 ORL (sur un total de 2500 en activité sur le territoire) ont bénéficié d’invitations – du simple déjeuner au congrès international – de la part des deux enseignes de janvier 2012 à juin 2013.

Jacques Schlosser, président de l’association de malentendants Surdi 13, a comptabilisé en se penchant sur ces déclarations de liens d’intérêt environ 130 médecins ayant touché plus de 3000 € d’invitations en tout genre. Les montants les plus élevés avoisinent 10 000 €.

Jusqu’à 10 000 € par ORL

C’est le cas, autre exemple, d’un ORL exerçant dans le Nord de la France qui, en septembre 2012, s’est envolé pour Washington assister au congrès annuel de l’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie. Montant de la facture réglée par Audika : 3599 €. Quelques semaines plus tard, le même spécialiste se rendait, cette fois-ci aux frais d’Amplifon (1515 €), à Venise pour les « 7e rencontres franco-italiennes en audiologie ». On l’a également vue aux Assises ORL de Nice en janvier 2013 (1153 € offerts par Audika), puis au Cap en avril de la même année, à l’occasion d’un congrès scientifique (3456 €). Montant total de ces différents voyages : 9 723 €.

Justifiées, ces pratiques ? « Absolument », estime Alain Tonnard, co-président de l’enseigne Audika, pour qui ces invitations participent à la bonne formation des médecins et bénéficient in fine aux patients. « L’audition est un secteur qui connaît de rapides évolutions technologiques, confirme un autre acteur. Il est important pour les enseignes de s’assurer que les médecins sont à jour dans leurs connaissances ».

Jacques Schlosser ne l’entend pas tout à fait de cette oreille. Pour lui, « il n’est certes pas choquant que l’argent de l’audioprothèse finance des congrès où l’on parle d’appareillages ou bien des formations où les ORL viennent s’informer des nouveautés en audioprothèses. Il est bien plus discutable en revanche que cet argent finance des inscriptions ou déplacements à des congrès internationaux où l’on ne parle essentiellement… que de chirurgie ORL ». Dans les listings que nous avons pu éplucher, c’est fréquemment le cas.

Des pratiques pas toujours nettes

« Si Audika ou Amplifon, poursuit Jacques Schlosser, financent un ORL pour aller à un grand congrès international, c’est bien avec l’espoir qu’en retour l’ORL enverra certains de ses patients vers ces enseignes. Pour le président de l’association Surdi13, chaque malentendant qui s’équipe d’appareils dans ces enseignes paie ainsi un impôt caché aux ORL. Ces pratiques ne devraient plus avoir cours aujourd’hui ». On peut d’ailleurs se demander pourquoi la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé permet toujours de telles pratiques.

Loin de se cantonner aux seuls professionnels de santé, Amplifon a versé en 2013 près de 20 000 € de subvention à la Société française d’ORL, 4 000 € à l’Association des pédiatres français ou encore 6 400 € à l’association ORL 75. De quoi, là encore, entretenir les bonnes relations… « On sait également que quelques acteurs participent directement ou indirectement au financement du matériel dans les cabinets des spécialistes », décrit un fin connaisseur du dossier, sous couvert d’anonymat. A des fins purement philanthropiques ? Evidemment non, s’amuse l’observateur.

« Même s’il est précisé dans le devis normalisé que le médecin à l’origine de l’ordonnance ne peut conseiller un audioprothésiste en particulier, une part des usagers affirme avoir été orientée par leur ORL ou médecins traitants », peut-on lire dans une étude tenue confidentielle par la Sécurité sociale à propos du secteur de l’optique et des audioprothèses. Qu’on s’entende toutefois : les médecins peuvent suggérer en toute bonne foi un professionnel qui leur semble compétent.

Marges arrière : les audioprothésistes aussi ?

« Néanmoins, poursuivent les auteurs de cette étude, la pratique des marges arrière subsiste. Difficilement quantifiables et moins fréquentes que par le passé, elles se traduisent par une rétro-commission versée par l’audioprothésiste au médecin. L’audioprothésiste démarche donc en amont les ORL et praticiens de son voisinage pour se faire connaître. La marge arrière, sous forme financière ou de cadeaux, est d’autant plus importante que le nombre de patients adressé par le médecin est grand ».

Une pratique qui, comme les autres modes de versements, participe au final à renchérir les coûts des équipements pour les malentendants. Coûts dont on sait qu’ils laissent à leur charge des sommes très importantes (lien vers notre fiche « Audioprothèses : combien ça coûte ? ») et génèrent de nombreux renoncements aux soins. Selon Surdi 13, reprenant une information publiée par France Inter, l’Autorité de la concurrence s’intéresserait depuis plusieurs mois à ce « marché totalement verrouillé ». Sollicitée par 66 Millions d’Impatients, l’autorité n’a souhaité ni infirmer ni confirmer cette information.