Ça bouge du côté de la protection sociale des étudiants… La loi « Orientation et réussite des étudiants », définitivement adoptée le 15 février 2018, prévoit dans son article 11 que « les droits et obligations des organismes délégataires pour le service des prestations dues aux étudiants sont transférés aux organismes d’assurance maladie du régime général ».

Autrement dit, c’en est fini de la gestion du remboursement de la part Sécu des soins (qu’on appelle le régime obligatoire) confiée depuis 1948 aux mutuelles étudiantes (Smerep, Smerra, Emevia, etc.). Près d’un million d’étudiants sont concernés par ce transfert. En pratique, explique la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam), « à compter du 1^er septembre 2018, les étudiants qui s‘inscrivent pour la première fois dans un établissement d’enseignement supérieur ne changent plus de régime obligatoire d’assurance maladie pour le remboursement de leurs frais de santé ».

Economies au tournant pour les étudiants

Ils resteront donc affiliés au régime de protection sociale dont relèvent leurs parents (régime général, Sécurité sociale agricole ou autre selon le cas de figure) qui s’occupera de gérer le régime obligatoire. Les étudiants qui sont actuellement déjà couverts par une mutuelle étudiante le resteront pendant l’année universitaire 2018-2019. Pour ce public, le « switch » aura lieu au plus tard le 31 août 2019 sans démarches particulières de leur part.

« Au moment de cette bascule, on fera le point sur chacun des dossiers afin de voir si des remboursements sont en cours ou encore si la Carte Vitale a bien été délivrée, explique Aurélie Combas-Richard, directrice de la mission de Pilotage de l’intégration à l’Assurance maladie (Piam) à la Cnam. Si on constate des dysfonctionnements ou que des éléments manquent au dossier de l’étudiant on prendra contact avec lui ».

Dans le cas contraire, le changement de régime se fera automatiquement sans même que l’usager ait à mettre à jour sa carte Vitale. A noter également que la cotisation forfaitaire d’assurance maladie due jusqu’à présent par année et par étudiant est supprimée. Elle était de 217 € à la rentrée dernière. Cette mesure s’applique à l’ensemble des étudiants, quel que soit leur régime d’affiliation.

Les mutuelles étudiantes épinglées

Déjà en 2015, criblée de dettes et incapable d’assurer un service digne de ce nom, la principale mutuelle étudiante en nombre d’adhérents (plus de 900 000), la LMDE, passait le relai à l’Assurance maladie. Nous en parlions à l’époque dans nos colonnes. Depuis des années en effet, une succession de rapports (le plus récent émanant de la Cour des comptes) pointe la gestion défaillante des mutuelles étudiantes, notamment en ce qui concerne les délais de remboursement et d’émission de la carte Vitale.

« L’insatisfaction des étudiants a des causes objectives, peut-on lire dans le rapport de la Cour des comptes. Seulement un quart d’entre eux déclarent de fait avoir bénéficié d’une carte Vitale en état de fonctionnement moins d’un mois après leur affiliation quand 10 % n’en étaient toujours pas dotés neuf mois plus tard ».

Le choix de transférer la gestion du régime obligatoire des mutuelles étudiantes vers l’Assurance maladie participe d’une volonté d’améliorer la qualité du service pour les étudiants. Aurélie Combas-Richard estime ainsi que le délai d’instruction d’un dossier d’affiliation (soit le temps entre le dépôt des informations par l’étudiant en herbe et le moment où il peut mettre à jour sa carte Vitale) est passé à 5 jours en moyenne contre 20 jours pour les bénéficiaires anciennement couverts par la LMDE. « Le délai de remboursement est inférieur à 3 jours si la carte Vitale est utilisée. Il est de 7 jours dans le cas où la feuille de soin nous est envoyée sous format papier ».

Gare aux frais liés à l’hospitalisation

Rappelons que la prise en charge par l’Assurance maladie ne couvre pas l’ensemble des dépenses de santé des Français. Tous soins confondus, la solidarité nationale rembourse plus de 75% des frais engagés par les Français. Le reste des dépenses est pris en charge par les complémentaires santé (à hauteur d’environ 15%) ou est financé directement par les patients.

Certains soins sont susceptibles de laisser à l’assuré de lourds restes-à-charge en l’absence d’une couverture complémentaire. C’est le cas des soins dentaires ou de l’optique mais aussi, c’est un fait moins connu, de l’hospitalisation. Un tel événement est susceptible de coûter jusqu’à plusieurs centaines d’euros par jour à l’infortuné(e) qui n’aurait pas souscrit de complémentaire. Chacun peut en principe assez facilement évaluer le risque d’être confronté à des dépenses en dentaire ou en optique. Ce n’est pas vrai pour l’hospitalisation qui constitue au contraire un véritable aléa.

Pour éviter les dépenses qui y sont liées, les étudiants, comme les autres catégories de la population d’ailleurs, ont tout intérêt à se couvrir au moyen d’un contrat d’assurance santé complémentaire. Les jeunes gens qui sont assurés par la complémentaire d’un de leurs parents peuvent la plupart du temps continuer à en bénéficier lorsqu’ils poursuivent des études, indique-t-on à la Mutualité française. « La durée de la couverture dépendra des conditions fixées par le contrat. Certains proposent de couvrir les ayants droit des adhérents tant qu’ils poursuivent des études, d’autres fixent des limites d’âges ». Plus de la moitié des étudiants bénéficient ainsi de la complémentaire de leurs parents.

En individuel, privilégiez les contrats d’entrée de gamme

Si vous ne pouvez prétendre à cette couverture (tous les organismes ne prévoient pas de garantir les ayants droit de l’assuré principal), vous devrez alors rechercher un contrat que vous souscrirez à titre individuel. Avant de choisir, définissez avec précision vos besoins. Les étudiants n’ont a priori que peu recours aux soins et peuvent en principe s’en tenir à des contrats d’entrée de gamme.

Ce type de contrats couvre le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le montant remboursé par l’Assurance maladie et le tarif fixé par la Sécurité sociale pour l’acte dont il est question. Il permet notamment de garantir les frais d’hospitalisation à hauteur de 100 % (hors dépassements d’honoraires des médecins et chambre particulière). Comptez entre 10 et 30 € de cotisations par mois.

Les contrats offrant de meilleures garanties, en dentaire ou en optique par exemple, sont évidemment plus coûteux. Si vous anticipez le besoin de recourir à ce type de soins, vous avez la possibilité, au lieu de souscrire un contrat plus haut de gamme, de mettre chaque mois de l’argent de côté afin de couvrir les éventuelles dépenses lorsqu’elles se présenteront.

CMU-C et ACS : comment en bénéficier ?

Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, vous pouvez également bénéficier, sous certaines conditions, de ressources notamment, d’une complémentaire santé totalement gratuite : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Si vos revenus dépassent de 35 % ou moins le plafond d’attribution de la CMU-C, vous êtes éligible à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Attention, précise l’Assurance maladie : pour les étudiants qui restent à la charge de leurs parents, « le droit à la CMU-C [et à l’ACS, ndlr] est examiné dans le cadre d’une demande familiale et s’apprécie au regard des ressources du foyer comprenant vos parents ». Vous pouvez effectuer une demande de CMU-C ou d’ACS à titre individuel dans les conditions suivantes :

– Vous n’habitez pas sous le même toit que vos parents au moment de la demande ;
– Vous avez rempli une déclaration fiscale séparée ou vous vous engagez sur l’honneur à le faire l’année suivant l’inscription ;
– Vous ne percevez pas de pension alimentaire donnant lieu à une déduction fiscale ou vous vous engagez sur l’honneur à ne plus la percevoir au moment de la demande ;
– Vos ressources ne dépassent pas le plafond pour l’attribution de la CMU-C (8 810 € de revenu annuel pour une personne seule) ou de l’ACS (11 894 € de revenu annuel pour une personne seule).

DES QUESTIONS ? COMPOSEZ LE 36 46
Consciente que de nombreuses questions relatives au rapatriement de la gestion du régime obligatoire dans le giron de l’Assurance maladie risquent de se poser aux étudiants, la Cnam s’est préparée à y répondre. Si vous avez besoin de précisions, vous pouvez composer le numéro d’appel de l’Assurance maladie (36 46, coût d’une communication normale). Dans le cas où vous seriez affilié au régime obligatoire via une mutuelle, vous avez également la possibilité de prendre contact directement avec son service client. « Nous avons travaillé de concert avec les mutuelles étudiantes pour former les équipes des services d’appel qui sont dès à présent en mesure d’apporter les bonnes informations à leurs adhérents », indique Aurélie Combas-Richard. Dans le courant du mois de mai une hotline sera par ailleurs mise en place par l’Assurance maladie, afin de répondre aux interrogations des services de la scolarité des établissements d’enseignement supérieur.

Mis à jour le 27/08/2018, publié le 06/04/2018

De notre plongée dans l’exercice des médecins à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes, mésothérapeutes et ostéopathes), on ressort quand même un peu étonnés de la diversité des pratiques tarifaires d’un praticien à l’autre. Parmi ceux à qui nous avons parlé, certains témoignent, sans même qu’on insiste trop, de pratiques discutables voire illégales.

Premier exemple… On l’a dit, à l’exception de l’acupuncture, les pratiques des médecins à exercice particulier reconnues par les instances médicales ne peuvent être prises en charge par l’Assurance maladie. Dans les faits, on l’a dit aussi, les médecins semblent ainsi avoir  l’habitude de délivrer une feuille de remboursement pour une consultation médicale  en guise de séance de « pratiques relevant d’un exercice particulier »… quand bien même la consultation ne correspond pas à l’acte  effectivement réalisé.

Consultation ou acte non remboursé ?

« Certains médecins profitent du flou qui peut exister entre ce qui relève effectivement d’une consultation remboursée et d’un acte de médecine douce qui ne l’est pas », témoigne un bon connaisseur du dossier.

Cette pratique, permet au médecin de gonfler sa facture, tout en restant plus indolore pour le porte-monnaie du patient puisque l’Assurance maladie et la mutuelle prennent en charge. On comprend que les patients s’en plaignent rarement. Cette facturation pèse toutefois sur les finances de l’assurance maladie obligatoire et participe à renchérir le montant des cotisations d’assurance santé complémentaire.

Sollicitée par 66 Millions d’IMpatients, l’Assurance maladie n’a pas souhaité se prononcer sur l’existence de ces pratiques qui sont, selon ses dires, de toute façon impossibles à contrôler.

Les kinés pas toujours regardants

Autre exemple de pratique tarifaire abusive avec les kinés également ostéopathes qui pour certains proposent à leurs patients une séance d’ostéopathie (non remboursée) contre plusieurs autres de kinésithérapie qui sont elles dument prises en charge. Pourquoi plusieurs ?

Parce que le tarif Sécu d’une séance de kinésithérapie (16,13 € pris en charge à 60 % par l’Assurance maladie) est assez nettement inférieur aux tarifs habituellement pratiqués pour un acte d’ostéopathie (plutôt autour de 50 €). Le patient voit une ou plusieurs séances de kiné sauter mais il bénéficie en contrepartie de soins d’ostéopathie sans débourser un sou s’il est couvert par une complémentaire qui rembourse obligatoirement les 40 % de ticket modérateur.

Philippe Sterlingot est président du Syndicat français des ostéopathes (SFDO). Cette organisation représente les ostéopathes « exclusifs », autrement dit qui ne sont ni médecins, ni kinés. D’après lui, entre 10 et 15% des 10 000 kinés exerçant l’ostéopathie auraient recours à ce type de montage. « On n’a pas de chiffres précis mais les remontées terrain parlent d’elles-mêmes ».

Facturation à la tête du client

Reste enfin la très classique adaptation de facture du médecin en fonction du niveau de couverture du contrat d’assurance complémentaire de son patient. Cette pratique semble être devenue un sport national parmi les professionnels de santé.

« Quand un patient entre dans mon cabinet, explique ce médecin mésothérapeute installé en secteur 2, la première chose que je lui demande c’est combien sa mutuelle rembourse ». Le praticien ajuste son tarif en conséquence : si le contrat de son patient ne prévoit pas de remboursement des soins de mésothérapie, il facture un dépassement d’honoraires qui, lui, est susceptible de l’être. Si sa mutuelle prend en charge une ou plusieurs séances, il édite une facture.

« Dans tous les cas, la séance est toujours précédée d’un examen clinique et je compte une consultation », ajoute le praticien en tout bonne foi. Prenant le cas d’un patient dont le forfait de remboursement s’élèverait à 150 €, il explique : « je vais facturer 5 séances à 55 € (25 € de consultation + 30 € pris en charge par la complémentaire) et quand le forfait est consommé je passe à 35 €« .

Certains restent dans les clous

Benoit Labenne, généraliste en secteur 1 au Raincy (93), vice-président du Syndicat national des médecins praticiens en mésothérapie (SNMP), ne l’entend pas du tout de cette oreille. Pour lui, la consultation n’a lieu d’être qu’à la première visite de son patient, afin de déterminer si un traitement de mésothérapie est nécessaire.

« La première fois que je vois mon patient, je pratique un examen clinique complet et j’évalue dans quelle mesure un traitement de mésothérapie peut constituer une option. Je suis installé en secteur 1. Cette séance est facturée comme une consultation de généraliste (25 €). »

Ensuite, les séances de mésothérapie, si elles sont nécessaires, le praticien les facture entre 25 et 30 € sous la forme d’une note d’honoraires que le patient peut présenter à sa complémentaire. « Pour ceux qui bénéficient de la CMU, je ne compte que la consultation. Les actes de mésothérapie, s’ils s’avèrent nécessaires, sont gratuits ». Une pratique vertueuse dont on a beaucoup moins entendu parler lors de nos différents entretiens…

Notre dossier sur les médecines alternatives et complémentaire (MAC) :

• Introduction dossier :
  Médecines alternatives et complémentaires : les patients montent au créneau
• Les pratiques :
  De quoi les médecines complémentaires et alternatives sont-elles le nom ?
  Les médecines complémentaires à l’hôpital
  La méditation pleine conscience appliquée au champ médical
• Coût et prise en charge financière :
  Comment sont prises en charge les médecines complémentaires ou alternatives ?
  Médecines alternatives et complémentaires : quand la facture dérape
• Les risques de dérives :
  Encore trop de dérives sectaires en santé

Généralisation de la complémentaire santé d’entreprise et modification du cahier des charges des contrats responsables… Le paysage de la couverture complémentaire santé a été profondément bouleversé au cours des trois dernières années. Ces changements ont eu d’importants impacts sur les garanties des assurés, leur reste-à-charge et in fine sur le montant de leurs cotisations.

66 Millions d’IMpatients s’est penché sur le sujet. Pour ce faire, nous avons notamment adressé un questionnaire détaillé à 15 organismes complémentaires parmi les plus importants (5 mutuelles, 5 assureurs privés et 5 institutions de prévoyance, voir encadré ci-dessous).

Plongée au cœur des finances des complémentaires

Seuls Covéa, Malakoff-Médéric et le Centre technique des institutions de prévoyance (pour l’ensemble de cette famille d’organismes complémentaires) ont accepté de nous recevoir pour répondre à nos questions. Les autres organismes ont préféré ne pas donner suite à nos demandes en dépit de nos relances. Pour la transparence, on repassera.

Pour cette enquête, nous nous sommes également procurés une étude interne de la Mutualité française sur la mise en œuvre des nouvelles règles des contrats responsables. Publiée en septembre 2017, cette enquête « a été menée par la Mutualité en octobre 2016 auprès de 34 mutuelles couvrant 15,3 millions de personnes pour évaluer l’impact de la réforme sur leur offre au 30 juin 2016 et recueillir des informations sur les difficultés rencontrées ».

15 complémentaires au banc d’essai

En mars 2017, nous avons adressé à 15 organismes complémentaires un questionnaire afin de mieux comprendre, poste de soins par poste de soins, de quelle manière les récentes réformes avaient impacté leur activité et notamment leurs niveaux de garanties ainsi que les cotisations facturées aux assurés.

Qu’en a-t-il été de l’évolution des dépenses de santé que ces mêmes organismes ont remboursées de 2014 à 2016 et du montant des cotisations appelées auprès de leurs assurés ? C’est une autre question qui leur a été soumise. Nous avons également interrogé ces organismes sur l’évolution de leurs frais de gestion liée aux différentes modifications intervenues dans le cahier des charges des contrats responsables.

Les trois familles de complémentaires santé ont été interrogées :

• Parmi les mutuelles : Covéa (Maaf, MMA, GMF), Harmonie Mutuelles, Istya (MGEN), Macif et Mutuelle générale
• Parmi les assureurs privés : ACM (Crédit mutuel), Allianz, Axa, Groupama et Pacifica (Crédit Agricole)
• Parmi les institutions de prévoyance : AG2R, Humanis, Malakoff-Médéric, Pro BTP et Reunica

Le point sur la prise en charge des soins en 2016

Près de 200 milliards d’euros… Tel est le montant que les Français ont dépensé pour se soigner en 2016, soit 2975 € par Français. Les soins hospitaliers représentent près de la moitié de ces dépenses (46,5%) suivis par les soins de ville (26,3%, soins dentaires compris), les médicaments (17,1 %) et les autres produits médicaux (7,6%, lunettes et audioprothèses notamment).

Au total, l’Assurance maladie a financé 77 % de ces dépenses, soit 152,8 milliards d’euros, et les complémentaires santé 13,3 %. « Le reste à charge des ménages en santé, indique la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) dans l’édition 2017 de son bilan des dépenses de santé en France, qui atteignait 9,2 % en 2011, diminue depuis lors pour s’élever à 8,3 % des dépenses de santé en 2016 ».

Voilà pour la vision macro du financement de nos dépenses de santé. Dans le détail, les différents niveaux de prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire présentent une grande hétérogénéité selon les postes de soins dont il est question. Si l’hospitalisation reste largement couverte par la solidarité nationale, il en va en effet tout autrement des soins dentaires, de l’optique ou encore des dépenses liées aux audioprothèses que les Français assument en large majorité soit directement de leur poche, soit par l’intermédiaire de leurs complémentaires santé (voir le tableau ci-dessous).

ARTICLES DE CE DOSSIER :

• Focus sur les récentes réformes de l’assurance santé
• La coûteuse réforme des contrats responsables
• Comment assurer astucieusement ses dépenses de santé ?

Ensuite, si l’on se penche sur les divergences entre les programmes des deux candidats, on identifie une différence majeure au niveau de la place qu’ils entendent continuer ou non à accorder à la Sécurité sociale dans le financement de nos soins.

En rupture avec ce qui fonde notre système d’assurance maladie solidaire depuis plus de 70 ans, François Fillon propose de faire porter le remboursement du « petit risque » (les soins courants de la majorité d’entre nous) par les complémentaires santé (mutuelles et assurances privées) afin de ne concentrer les prises en charge de l’assurance maladie obligatoire et solidaire que sur le « gros risque » (les affections graves et de longue durée, selon les termes employés dans son programme). De plus, il envisage de coupler cette nouvelle répartition, entre les remboursements par les complémentaires et par la sécurité sociale, à un système de franchise fixant en fonction des revenus un montant de dépenses (plusieurs centaines d’euros par an) jusqu’auquel il n’y aurait pas de remboursement.

Alain Juppé tient lui à ce que la Sécurité sociale conserve sa place centrale dans les remboursements, sans abandonner le « petit risque » et en continuant à être particulièrement présente sur le « gros risque ». Sans bousculer l’équilibre de notre système de santé solidaire, fondé sur le financement très majoritaire des soins par la Sécurité sociale, Alain Juppé entend en revanche assurer sa pérennité en cherchant à améliorer son efficience : lutte contre les actes inutiles et redondants en développant les moyens de réellement renforcer la pertinence des soins, améliorer les pratiques et les synergies entre les différents professionnels intervenant sur les soins…

Le financement solidaire de la santé mis à mal par les propositions de François Fillon

Si la vision actuellement portée par François Fillon l’emportait, on se dirigerait donc vers un double abandon de la solidarité qui constitue pourtant la particularité de notre système de santé qu’il nous faut préserver : abandon de la solidarité liée à une cotisation en fonction de ses revenus, puisqu’en basculant les soins courants sur la prise en charge par les complémentaires on choisit de les faire financer par un système où les cotisations ne sont pas établies en fonction des revenus mais en fonction de critères tels que l’âge et l’état de santé (plus on est vieux et potentiellement malade, plus on paie cher) ; abandon également de la solidarité entre malades et non-malades puisque ces derniers vont finir par refuser de financer un système d’assurance maladie obligatoire qui ne prend en charge aucun de leurs soins… tous remboursés non plus par la Sécurité sociale mais par leur complémentaire santé qu’ils doivent financer en plus à part. C’est le meilleur moyen de mettre rapidement et définitivement fin à 70 ans d’avancées dans le sens d’un accès universel à des soins de qualité financé solidairement.

Une approche individualiste de la couverture du risque santé qui se retrouve dans une vision comportementaliste et financiarisée de la prévention

Une différence d’approche entre les deux candidats qui se retrouve au niveau de leur conception respective de la prévention et de l’éducation à la santé. Notamment en ce qui concerne la question, qu’ont en tête de nombreux assureurs privés intervenant dans la prise en charge du risque santé, de pouvoir moduler les cotisations de leurs assurés en fonction de leurs comportements et de la prévisibilité du risque qu’ils représentent. Ainsi, les positions de François Fillon vont plutôt dans le sens d’une valorisation des bons comportements qui pourraient aller jusqu’à permettre de payer moins cher leur couverture santé à ceux qui présentent moins de risque, avec tout ce que cela représente de flicage des comportements de chacun pour sélectionner les « bons cotisants » et exclure les mauvais. Alain Juppé s’affiche quant à lui comme beaucoup plus conscient du risque de discrimination que portent en elles-mêmes ces pratiques simplistes d’individualisation des cotisations en fonction de comportements à priori reconnus comme vertueux.

Ceci d’autant que l’on sait à quel point de telles approches sont contre-productives en matière de santé, domaine où la promotion des bons comportements et la réalisation des risques sont plus complexes et aléatoires que dans celui de l’assurance automobile des conducteurs ! Le choix de s’engager dans cette voie d’une individualisation poussée de la prise en charge du risque santé est un choix sans retour, qui ne peut qu’aboutir à l’exclusion des malades… et progressivement de tous ceux qui présentent le moindre risque santé, c’est-à-dire tout un chacun lorsqu’on sait qu’un Français sur six est atteint d’une pathologie chronique. La sélection du risque doit être tenue à l’écart de la prise en charge en santé si l’on souhaite conserver un minimum de mutualisation du risque santé, car il n’y a ensuite pas de limite à cette logique de sélection.

Du point de vue de l’intérêt des malades et des usagers pour l’accès de tous à des soins de qualité, il n’y a pas photo : le programme de M. Fillon se rapproche du prototype de ce qu’il ne faut pas faire !!

C’est un véritable satisfecit que le fonds CMU a délivré au ministère de la Santé à propos de sa réforme sur l’aide à l’acquisition d’une complémentaires santé (ACS). Ce dispositif, créé en 2005, permet aux foyers disposant de peu de ressources mais se trouvant malgré tout au-dessus du seuil pour être couvert par la CMU-c (complémentaire santé gratuite), de bénéficier d’une aide financière pour la souscription d’une complémentaire santé.

En décembre 2014, le ministère de la Santé lançait un appel d’offres auprès des organismes complémentaires afin de sélectionner les contrats proposant le meilleur rapport qualité/prix aux bénéficiaires de l’ACS. Les complémentaires ont répondu sous la forme de 11 entités gestionnaires représentant chacune un ou plusieurs organismes complémentaires.

Cette réforme trouve son origine dans le constat que les contrats souscrits par les bénéficiaires de ce dispositif proposaient des niveaux de garanties médiocres nettement inférieurs au reste du marché laissant de surcroît aux assurés des restes à charge substantiels sur plusieurs postes de soins, explique le Fonds CMU dans un rapport publié début novembre.

Trois niveaux de garanties imposés

Depuis le 1^er juillet 2015, seuls ces contrats sélectionnés par l’État peuvent bénéficier aux assurés éligibles à l’ACS. « Trois niveaux de contrats, écrivions nous en décembre 2015, correspondant à des niveaux de garantie différents (essentiellement sur l’optique et le dentaire, lire le détail des garanties ici) ont été définis » :

• un contrat d’entrée de gamme qui prend en charge le ticket modérateur (la part du tarif de la Sécurité sociale non remboursée) et 125 % de ce même tarif pour les prothèses dentaires ;
• un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes simple et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;
• un contrat prenant en charge 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires (322,5 €) et 450 € pour les audioprothèses.

Des contrats plus couvrants après la réforme

L’analyse du Fonds CMU s’appuie sur les données fournies par les 11 groupements proposant ces nouveaux contrats. Elle montre d’abord que le nombre de bénéficiaires d’un contrat ACS a continué de progresser. Au 31 juillet 2016, près de 1,1 million de personnes étaient couvertes par un contrat ACS. Elles étaient moins d’un million au 31 mai 2015, date d’entrée en vigueur de la réforme du dispositif. « En mai et juin 2016, le nombre de personnes protégées par un nouveau contrat ACS s’est accru mensuellement de près 45000 personnes », rapporte le Fonds CMU.

Suite à la mise en place de la réforme, les bénéficiaires des contrats ACS ont très majoritairement choisi des contrats de niveau élevé ou intermédiaire. Le Fonds CMU observe ainsi que la qualité de la couverture des assurés s’est améliorée d’une classe en moyenne : avant la réforme, plus de 43% des bénéficiaires avait opté pour un contrat d’entrée de gamme. Ils ne sont désormais plus que 23%. Environ 37 % des personnes sont couvertes par un contrat de niveau intermédiaire et 40 % par un contrat de niveau supérieur.

Des cotisations 10% moins élevées qu’auparavant

Le taux de couverture des soins (après prise en charge par l’Assurance maladie et l’organisme complémentaire) oscille pour l’optique de 18 % à 76 % selon le niveau de contrat souscrit. Il varie de 71 à 80% pour les soins dentaires.

Une meilleure couverture, donc, à un tarif de cotisation de surcroît inférieur. L’appel d’offre lancé par la ministère de la Santé a en effet permis de générer une diminution du montant des cotisations d’environ 10 % pointent les auteurs de l’étude. « Au 31 janvier 2016, après 7 mois de mise en œuvre de la réforme, le prix moyen du contrat s’établit à 824 € pour 1,57 personne couverte en moyenne, soit 525 € par personne. Il était de 916 € en 2015 (1,59 personne couverte en moyenne), soit 576 € par personne ».

Cette diminution est observée  quels que soient la classe d’âge et le niveau des garanties du contrat souscrit. En moyenne, l’aide apportée par l’Etat dans le cadre du dispositif ACS permet de couvrir 62 % du montant des cotisations à la complémentaire santé contre 55 % auparavant.

Des avantages au-delà de l’aide elle-même

Rappelons que les bénéficiaires de l’ACS sont dispensés de l’avance de frais lors de la consultation d’un professionnel de santé (sur la part des dépenses prise en charge) et ne sont pas soumis aux franchises médicales ni à la participation forfaitaire de 1 € par consultation.

Ils ne peuvent non plus se voir appliquer de dépassements d’honoraires. Ce dernier avantage confère aux bénéficiaires du dispositif ACS un niveau de garanties « nettement supérieur à la moyenne des contrats individuels » selon le Fonds CMU.

Le dispositif de l’ACS bénéficie aux personnes dont les revenus sont modestes mais qui ne sont pas éligibles à la CMU-C. Le montant de cette aide est variable selon l’âge des assurés et la composition du foyer. Il est par exemple fixé à 200 € par an pour un bénéficiaire âgé de 16 à 49 ans et à 550 € après 60 ans. Retrouvez sur notre fiche dédiée aux complémentaires santé, toutes les informations pratiques relatives à ce dispositif.

Comparez les offres avant de souscrire

Attention, si le niveau des garanties proposées par chaque groupement de complémentaires santé est identique, le montant des cotisations est lui susceptible de varier substantiellement d’un contrat à l’autre, avons-nous constaté dans une enquête publiée dans nos colonnes en décembre 2015. En fonction de l’âge de l’assuré et de la composition de son foyer, certains contrats peuvent s’avérer plus intéressant que d’autres.

N’hésitez pas par conséquent à comparer les offres avant de souscrire. Le Fonds CMU propose sur son site un comparateur d’offres qui permet, pour chacune d’entre elles et selon le profil de l’assuré, d’obtenir en plus des garanties proposées, le montant des cotisations qui seront facturées. Un comparateur à consulter sans modération.

« A notre âge, on préfère ne pas lésiner sur les garanties de notre complémentaire santé »

« Il était temps qu’on se penche d’un peu plus près sur le sujet », convient Antoinette*, pimpante sexagénaire installée en Bretagne. De quoi est-il question ? De sa complémentaire santé et de ce qu’elle lui coûte. Antoinette a la vague impression qu’elle n’en a pas assez pour son argent. Nous avons fait les comptes avec elle.

Le contrat qui couvre Antoinette, Pierre*, son mari, l’a souscrit en 1993 auprès de la société qui l’employait alors. Une couverture généreuse, prise en charge à hauteur de 50% par l’employeur, le couple s’y retrouvait. Depuis que Pierre a pris sa retraite, en 2003, la musique n’est plus tout à fait la même.

Des cotisations qui triplent au moment de la retraite

Quand un salarié quitte son entreprise pour cause de retraite, il perd le bénéfice de la participation de son employeur en plus de ne plus profiter de l’effet « groupe » de son contrat au titre duquel il pouvait prétendre à des cotisations moindres qu’en individuel. La réglementation impose toutefois aux complémentaires santé de maintenir la garantie du salarié s’il en fait la demande, en limitant l’augmentation de cotisation à 150 %.

Le mois précédant son départ à la retraite, Jean-Louis a payé 33,92 € de cotisations. Dès le mois suivant, la part employeur lui a été facturée en plus, soit, au total, 69,30€. Sa complémentaire a ensuite procédé à plusieurs augmentations, pour atteindre, en un an, le plafond de 50 % (101,60 €). En 2006, Antoinette prend à son tour sa retraite et s’ajoute comme bénéficiaire au contrat de Pierre. En septembre 2013, le couple payait 184,33 € par mois. Le montant des cotisations s’élève aujourd’hui à près de 210 € par mois pour un total annuel de plus de 2500 €.

Une rondelette somme qui permet aux époux bretons de bénéficier d’une confortable couverture dont les garanties sont toutefois bien trop élevées au regard de leurs besoins de santé. Nous avons fait les comptes avec Antoinette : de juin 2015 à juin 2016, les époux ont bénéficié d’un peu plus de 1000 € de remboursements (dont plus de 600 € pour l’achat de lunettes).

Remboursements toujours inférieurs aux primes

Le couple est naturellement porté sur des contrats haut de gamme. « A notre âge, on préfère ne pas lésiner ». De là à faire cadeau à son assureur de 1500 € par an… Selon une étude de la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees), un service dépendant de plusieurs ministères dont celui de la santé, les complémentaires santé ont restitué à leurs assurés en moyenne 80 % des cotisations que ces derniers leur ont versées en 2014.

Et encore, ce chiffre que nous rapportions dans nos colonnes en février dernier ne tient pas compte de la fiscalité s’appliquant aux contrats de complémentaires santé. Si on intègre cette donnée dans l’équation, c’est environ 30 % des cotisations qui n’est pas dédié à la prise en charge des assurés. Autrement dit, pour 100 € versés en cotisations, les Français ne récupèrent en moyenne que 70 € en remboursement.

Un différentiel que la Drees explique par les différents frais auxquels sont soumis les complémentaires en plus de la fiscalité qui leur est appliquée [frais d’acquisition de contrats (publicité, réseau commercial, frais d’ouverture de dossiers) ; frais de gestion des contrats (encaissement des primes, administration du portefeuille) ou encore frais de gestion des sinistres (traitement des feuilles de soins et des contentieux)].

LES CONTRATS SENIORS BIENTÔT LABELLISÉS
Après avoir sélectionné les organismes complémentaires les mieux-disants sur les contrats destinés aux bénéficiaires du chèque santé (contrats ACS, lire notre enquête sur le sujet), les pouvoirs publics s’attaquent à la réglementation des contrats destinés aux seniors (plus de 65 ans). Les projets de décrets qui circulent prévoient un appel d’offres auprès des complémentaires santé afin de sélectionner celles qui acceptent les conditions de prise en charge proposées par le ministère de la Santé. En échange de quoi, le contrat des organismes retenus sera « labellisé ». Les pouvoirs publics ont imaginé 3 niveaux de garantie. Pour chacun de ces contrats, un prix plafond est fixé (de 50 à 120 € par mois et par assuré). L’évolution des prix en fonction de l’âge est par ailleurs encadrée. A noter que les contrats labellisés ne pourront imposer une limite d’âge à l’adhésion.

Quand il devient urgent de faire jouer la concurrence

Antoinette et Pierre sont loin de ce ratio : sur les douze derniers mois, ils ont perçu en remboursements 40 % des cotisations versées. D’où la décision d’Antoinette, renforcée par le focus sur les dépenses de santé du couple que nous avons mené avec elle, d’éventuellement aller voir ailleurs. Rendez-vous était d’ailleurs déjà pris au moment d’écrire ces lignes.

A Antoinette et Pierre, on conseillerait même d’envisager de… ne pas s’assurer. Dans notre enquête publiée dans la foulée de la sortie du rapport de la Drees, nous écrivions que l’auto-épargne constitue probablement la solution la plus avantageuse pour financer ses propres dépenses de santé. A condition évidemment de bien évaluer ses besoins.

« Avec ce bémol toutefois qu’il reste hasardeux de ne pas couvrir le risque d’hospitalisation dont le reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie est susceptible de s’élever à plusieurs centaines d’euros par jour. Les complémentaires santé proposent des garanties spécifiquement dédiées à ce risque qui par nature est difficilement prévisible ». En souscrivant à un tel contrat et en mettant chaque mois de côté une petite centaine d’euros, Antoinette et Pierre ne s’en trouveraient pas moins couverts. Cette option leur permettrait d’économiser jusqu’à 1000 € par an.

(*) Les prénoms ont été changés.

Chaque mois, 66 Millions d’IMpatients se fait l’écho d’une expérience vécue par un ou plusieurs usagers du système de soins.

A lire ou relire, notre chronique du mois de juin : Paroles d’impatients – Dépassement d’honoraires, 3 juin 2016

En 2014, les complémentaires santé ont restitué à leurs assurés en moyenne 80 % des cotisations que ces derniers leur ont versées, selon la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees), un service dépendant de plusieurs ministères dont celui de la santé, qui publie aujourd’hui un rapport sur la situation financière de ces organismes assurant une couverture santé et portant sur l’année 2014.

Où donc sont passés les 20% manquant ? « Dans les comptes des organismes d’assurance, explique la Drees, les charges de gestion sont distinguées selon leur finalité » :

• frais d’acquisition de contrats (publicité, réseau commercial, frais d’ouverture de dossiers) ;
• frais de gestion des contrats (encaissement des primes, administration du portefeuille) ;
• frais de gestion des sinistres (traitement des feuilles de soins et des contentieux).

Les contrats collectifs plus rentables pour les assurés

La Drees constate une forte disparité du taux de restitution selon que le contrat souscrit l’est à titre individuel (70%) ou par l’employeur (86%).  Pourquoi ? Parce que les charges de gestion sont plus faibles pour ces derniers contrats expliquent les auteurs de l’étude.

« Les frais d’acquisition sont systématiquement moindres en collectif qu’en individuel : faire de la publicité et vendre des contrats auprès des entreprises est moins coûteux qu’auprès du grand public (nombre d’interlocuteurs réduit), les dossiers sont par ailleurs ouverts en partenariat avec les ressources humaines de ces entreprises et non auprès de chaque individu couvert. De même, les frais d’administration sont un peu plus faibles en collectif qu’en individuel car les primes sont prélevées par les entreprises et reversées globalement aux assureurs ».

Des charges très variables selon les acteurs

De la même manière, en fonction de la nature des acteurs (mutuelles, assureurs privés ou institutions de prévoyance) et de l’organisation de leur circuit de commercialisation, le taux de charge peut varier de façon substantielle. C’est ainsi que les assureurs privés présentent les frais d’acquisition les plus élevés en 2014 (13 % des primes) contre 5 % pour les mutuelles et les institutions de prévoyance. Ce que la Drees explique notamment « par la présence d’intermédiaires, agents d’assurance ou courtiers, rémunérés par des commissions ».

Au total, l’ensemble de ces charges de gestion représente 23 % des primes pour les sociétés d’assurance, 19 % pour les mutuelles et 14 % pour les institutions de prévoyance en 2014. La part des charges de gestion dans les primes a légèrement augmenté depuis 2011, pointe la Drees.

En individuel, la garantie hospitalisation peut suffire

A quoi sert-il de souscrire un contrat complémentaire si on ne revoit jamais la totalité des cotisations versées ? Si vous n’êtes pas salarié et que vous ne pouvez prétendre à la couverture collective de votre conjoint qui le serait, peut se poser la question de savoir s’il ne vaut pas mieux assurer vous-même votre risque santé et celui de votre famille en mettant chaque mois de côté le montant qui vous semble adapté à vos besoins en santé. Cela dépend aussi de votre état de santé et de vos habitudes de recours aux soins.

Avec ce bémol toutefois qu’il reste hasardeux de ne pas couvrir le risque d’hospitalisation dont le reste à charge après remboursement par l’Assurance maladie est susceptible de s’élever à plusieurs centaines d’euros par jour. Les complémentaires santé proposent des garanties spécifiquement dédiées à ce risque qui par nature est difficilement prévisible.

L’auto-assurance nuit gravement à la mutualisation

Second bémol : l’auto-assurance nuit gravement à la mutualisation des risques. Explications : l’activité d’assurance suppose la mise en commun par un groupe de personnes de cotisations qui serviront aux assurés en cas de sinistre. Celui-ci ne paye donc pas pour sa propre consommation mais participe à celle du groupe et en bénéficiera… ou pas.

Ce dispositif permet par exemple à certaines complémentaires santé, de contenir les augmentations de cotisations qui seraient de nature à s’appliquer aux personnes plus âgées présentant souvent un risque santé accru. Comment ? En lissant le montant des cotisations auprès de l’ensemble des assurés. A noter que ce mécanisme de mutualisation opère de façon variable au sein des différentes familles de complémentaires, chacune ayant sa propre culture en la matière.

En décidant de s’extraire de cette dynamique de mutualisation, l’assuré, surtout s’il est jeune et bien portant, participe donc indirectement à renchérir les coûts de l’assurance aux personnes plus âgées et/ou en moins bonne santé. Le choix de s’auto-assurer relève donc d’une réflexion économique individuelle mais comporte aussi une dimension sociale et collective. Il faut le savoir.

Un choix qui se pose dans une moindre mesure aux salariés

Les salariés n’ont pas ce choix puisque depuis le 1^er janvier de cette année, ils sont tenus d’adhérer au contrat que leur propose leur employeur. Sauf que, on l’a vu, la gestion d’un contrat collectif est moins coûteuse pour la complémentaire qu’un contrat individuel.

De plus, les cotisations sont réglées à hauteur d’au moins 50% par l’employeur. Dans ce contexte, le fait d’être contraint de financer la dernière campagne de pub de Chavallier et Laspalès devient tout de suite moins douloureux… Rien n’interdit toutefois à un salarié de mettre un peu d’argent de côté tous les mois s’il considère que ses garanties ne couvrent pas suffisamment ses besoins.

LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ DE MOINS EN MOINS NOMBREUSES
De la lecture du rapport on apprend que le marché de l’assurance complémentaire santé compte 573 organismes dont 453 mutuelles, 26 institutions de prévoyance et 94 assureurs privés. Depuis 2004, le nombre d’acteurs présents sur le marché français a été divisé par deux. En 2014, la part des contrats individuels s’élevait à 57% contre 43 % de contrats collectifs souscrits par l’employeur. Selon la Drees, les primes collectées en santé ont augmenté de 1,5 % entre 2013 et 2014.

Selon votre âge et vos priorités en termes de remboursement, les plus performantes ne sont pas toujours les mêmes. Leur comparaison attentive peut permettre des économies allant, selon le profil du foyer, jusqu’à plusieurs centaines d’euros par an.

« Vos revenus sont limités, mais dépassent le plafond de la CMU-C, vous avez peut-être droit à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) », rappelle 60 Millions de consommateurs dans un dossier sur la couverture complémentaire santé publié dans sa dernière édition, en kiosque. En partenariat avec le mensuel, 66 Millions d’IMpatients s’est penché de plus près sur le tarif et les performances des contrats proposés aux bénéficiaires de ce dispositif.

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé s’adresse aux foyers dont les revenus ne dépassent pas un plafond fixé par les pouvoirs publics. Cette aide est destinée à alléger le montant des cotisations facturées à l’assuré par sa complémentaire santé. Environ 1,4 million de personnes bénéficient de ce dispositif selon le Fonds CMU, un organisme public chargé de le mettre en musique.

Le montant de cette aide est variable selon l’âge des assurés et la composition du foyer. Il est par exemple fixé à 200 € par an pour un bénéficiaire âgé de 16 à 49 ans et à 550 € après 60 ans. Retrouvez sur notre fiche dédiée aux complémentaires santé, toutes les informations pratiques relatives à ce dispositif.

Un appel d’offres a sélectionné une poignée de contrats éligibles

En décembre 2014, le ministère de la Santé a lancé un appel d’offres auprès des organismes complémentaires afin de sélectionner les contrats proposant le meilleur rapport qualité / prix aux bénéficiaires de l’ACS.

« Dans ce cadre, trois niveaux de contrats, correspondant à des niveaux de garantie différents (essentiellement sur l’optique et le dentaire, lire le détail des garanties ici) ont été définis », indique-t-on au ministère :

• un contrat d’entrée de gamme qui ne prend en charge que le ticket modérateur pour l’optique (pour arriver à un remboursement total de 100% du tarif de référence fixé par la Sécurité sociale) et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;
• un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes simple et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires ;
• un contrat prenant en charge 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires (322,5 €) et 450 € pour les audioprothèses.

Pour chacun de ces contrats, nous avons calculé le montant restant à la charge des patients après plusieurs soins coûteux (achat de lunettes, d’audioprothèses, soins dentaires, etc.). Le résultat de ces simulations des restes à charge est présenté dans le tableau consultable ici.

Sur les soins de ville et l’hospitalisation ces trois niveaux de garantie proposent une prise en charge des montants non remboursés par l’Assurance maladie (ticket modérateur). Idem pour les médicaments pris en charge à 30% et à 65%. Rappelons également que les bénéficiaires de l’ACS ne peuvent se voir facturer des dépassements d’honoraires par les médecins. Ils disposent également de la possibilité de ne pas adhérer au contrat obligatoire de leur entreprise s’ils souhaitent s’assurer individuellement. Compte tenu de l’aide dont ils peuvent bénéficier au titre de l’ACS, cette dernière option peut selon les cas s’avérer plus avantageuse.

Les pouvoirs publics attentifs au montant des cotisations

Parmi les critères retenus par les pouvoirs publics dans la sélection des offres éligibles au dispositif de l’ACS, le tarif compte pour 80% de la note finale, peut-on lire dans l’avis d’appel à concurrence publié par le Ministère de la Santé en décembre 2014. Les autres critères comptent, chacun, pour 5 % de la note finale :

• adossement du contrat à un réseau de soins ;
• gestion de la plateforme client (accessibilité de la plateforme de conseil, délai de traitement ou encore service d’analyse de devis) ;
• nombre de points d’accueil ;
• mise en place – ou non – d’actions de promotion du dispositif de l’ACS.

Pour répondre à cet appel d’offres, les complémentaires santé se sont regroupées pour optimiser le coût de gestion des contrats ACS. Au final, 11 organismes ont été sélectionnés par le ministère de la Santé pour un total, donc, de 33 contrats spécifiquement dédiés aux bénéficiaires de l’ACS. Dans un arrêté publié en avril 2015, le ministère de la Santé a rendu le résultat de ses évaluations en fournissant la liste des offres retenues dans l’ordre de leur performance (cette liste ne comporte que 10 organismes, un onzième acteur, éconduit dans un premier temps, s’étant finalement vu octroyer la possibilité de commercialiser ses contrats auprès des bénéficiaires de l’ACS).

A noter que toutes les familles de complémentaires (mutuelles, assureurs privés, institutions de prévoyance) sont représentées au sein de ces 11 offres. Les assureurs privés restent toutefois assez minoritaires sur le marché des contrats éligibles à l’ACS.

Comment avons-nous comparé les différents contrats ACS ?

Chacun de ces contrats, on l’a dit, propose un niveau de garantie quasi identique puisqu’il a été défini dans l’appel d’offres des pouvoirs publics. Voilà qui simplifie considérablement la sélection du meilleur contrat pour l’assuré. Restent deux critères essentiels pour aiguiller le choix du bénéficiaire de l’ACS vers un contrat plutôt qu’un autre : son prix d’abord, et la possibilité d’accéder à un réseau de soins afin de limiter le reste à charge en optique, dentaire et audioprothèses.

Le montant des cotisations des différents contrats est disponible en ligne sur le site du Fonds CMU. Nous avons récolté les tarifs de l’ensemble des contrats éligibles à l’ACS (entrée, moyen et haut de gamme) pour trois profils (un célibataire de 30 ans, un couple de 40 ans avec 2 enfants et un couple de 68 ans). Chaque acteur a par ailleurs été interrogé sur les caractéristiques du réseau de soins auquel il est associé. Le résultat de ces investigations est présenté dans un deuxième tableau consultable ici.

Des différences de tarifs de plusieurs centaines d’euros

En matière de garantie, on l’a dit, les contrats sont quasi identiques. C’est loin d’être le cas des tarifs proposés. Les simulations tarifaires que nous avons réalisées montrent que selon le profil du foyer de l’assuré (nombre et âge), le montant des cotisations annuelles peut varier de plusieurs centaines d’euros d’un contrat à l’autre.

Comptez jusqu’à 550 € de différence entre l’offre haut de gamme de Klésia (1320 €) et celle de Mutuelle Saint Martin (1867,44 €) pour un couple de quarantenaires, parents de deux enfants. L’écart le plus important, en proportion, est observé sur le contrat d’entrée de gamme de notre célibataire de 30 ans : 65 % entre l’offre la moins chère (MTRL Complémentaire Santé ACS, 212,03 €) et celle la plus coûteuse (Proxime Santé, 350 €).

A noter également qu’un organisme affichant des tarifs très compétitifs pour un profil particulier peut l’être beaucoup moins sur un autre. Exemple avec MTRL Complémentaire Santé ACS qui propose en entrée de gamme pour un célibataire de 30 ans le tarif le moins cher, là où le montant des cotisations pour un couple de 68 ans est le plus élevé des 11 offres du marché.

Le ministère de la santé a basé le gros de son évaluation sur la moyenne des tarifs proposés pour les trois contrats à l’ensemble des assurés de 16 à 80 ans. A ce jeu là, c’est l’offre Complémentaire Santé Solidaire qui sort la première. Cette offre est en effet la plus intéressante en termes de prix pour notre profil de sexagénaires. Elle ne l’est pas pour les deux autres. Conclusion : avant de souscrire, le bénéficiaire de l’ACS aurait tort de se priver de l’outil de simulation tarifaire que les pouvoirs publics mettent à sa disposition.

Quels critères de sélection retenir ?

Les tarifs en tête, l’assuré est alors en mesure de se mettre en contact avec le regroupement qui lui semble le plus attractif. Sur le site de chacun d’entre eux se trouve un numéro de téléphone unique vers la plateforme de gestion du regroupement. Lors de ce contact, l’organisme aiguille l’assuré vers l’une ou l’autre des complémentaires du regroupement en fonction notamment de l’existence d’une succursale dans la zone de résidence du bénéficiaire.

Parmi les 11 organismes autorisés à commercialiser des contrats pour les bénéficiaires de l’ACS, 9 proposent l’accès à un ou plusieurs réseaux de soins. « Ce dispositif, écrivions-nous récemment sur le sujet, est présenté par ses promoteurs, comme un outil efficace permettant à la fois de réduire le reste à charge des patients sans pour autant affecter la rémunération des professionnels de santé ni la qualité des soins, voire d’améliorer l’une comme l’autre par la promotion des bonnes pratiques et la réalisation d’économies d’échelle ».

Les complémentaires santé regroupées autour de l’offre Klésia font par exemple affaire avec Santéclair. Les bénéficiaires de l’ACS qui opteraient pour l’une des mutuelles du regroupement Accès Santé se verront quant à eux aiguiller selon la mutuelle choisie vers le réseau Kalivia ou Istya. Attention, chaque réseau présente ses particularités. Les pratiques tarifaires des professionnels de santé partenaires ne sont pas équivalentes d’un réseau à l’autre et les soins couverts pas forcément identiques. Nous avons rassemblé ces informations dans un tableau qui peut être téléchargé ici.

Carte Blanche (offres ACS MSM et Complémentaire santé solidaire), par exemple, n’a pas mis en place de partenariat avec des chirurgiens dentistes ou des audioprothésistes. Kalivia a bien un réseau de dentistes partenaires mais ce service n’est pas accessible aux bénéficiaires de l’ACS. Seuls Actil (à l’origine une plateforme de gestion de tiers-payant, qui a par la suite développé un service de réseaux de soins), Itelis et Santéclair proposent un accès à un réseau de dentistes, d’opticiens et d’audioprothésistes. Il peut donc être intéressant dans le cadre de la comparaison des offres, avant de souscrire un contrat, de vous renseigner sur l’existence ou non d’un réseau de soins, les conditions tarifaires que les partenaires proposent ainsi que leur localisation dans votre zone de résidence.

Autre point à considérer, enfin, l’existence de garanties supplémentaires éventuellement proposées par l’organisme complémentaire. Ces garanties (listées dans notre tableau comparatif) ne jouent qu’à la marge sur la performance du contrat, bien moins en tout cas que le tarif pratiqué ou l’existence d’un réseau. Elles peuvent toutefois permettre à l’assuré qui hésiterait entre plusieurs contrats de trancher.

A compter du 1er janvier 2016, les entreprises du secteur privé, quelles que soient l’activité et la taille de l’entreprise, seront tenues de proposer à leurs salariés une complémentaire santé. L’employeur sera par ailleurs tenu de prendre à sa charge au moins 50% du montant des cotisations.

Cette disposition a été adoptée dans le cadre de l’accord national interprofessionnel (Ani) conclu entre les partenaires sociaux en janvier 2013. On estime qu’environ 4 millions de salariés ne sont actuellement pas couverts par un contrat collectif souscrit par leur entreprise et seraient donc concernés par cette mesure.

400 000 personnes nouvellement assurées

Sur ce nombre, la grande majorité (90%) dispose toutefois déjà d’une couverture santé, soit par l’intermédiaire du contrat collectif de leur conjoint, soit parce qu’ils ont souscrit à une assurance complémentaire à titre individuel.

Les pouvoirs publics ont défini par décret le niveau de garanties que les entreprises devront à minima proposer à leurs salariés. Cette couverture santé correspond à un contrat d’entrée de gamme. Elle prévoit le remboursement :

• du ticket modérateur sur les soins courants (honoraires médicaux, médicaments, etc.), soit la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et ce que l’Assurance maladie prend effectivement en charge (30%* de 23 € par exemple, pour une consultation chez un médecin) mais pas les éventuels dépassements d’honoraires ;
• d’un forfait de 100 € pour l’achat d’une paire de lunettes équipée de verres simples et de 200 € pour des verres progressifs ;
• de 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et l’orthodontie (48,38 € par exemple pour un semestre d’orthodontie facturé en moyenne 500 à 600 € ou encore 59,13 € pour une prothèse dentaire dont le coût moyen est d’environ 600 €).

Ce niveau de prise en charge minimum devrait couvrir les dépenses des jeunes salariés qui ne présentent pas de besoins de santé particuliers. Pour les personnes plus âgées, à charge de famille ou qui ont fréquemment recours à des soins, les performances d’un tel contrat risquent en revanche de s’avérer insuffisantes.

Les chefs d’entreprise peuvent proposer à leurs employés d’améliorer la qualité des garanties :

• soit en choisissant un contrat plus couvrant et donc plus coûteux que l’employeur participe à financer,
• soit en prévoyant la possibilité pour le salarié de souscrire à des garanties facultatives afin d’améliorer le remboursement de certains soins (optiques et dentaires notamment) – à noter que le surcoût engendré demeure dans ce dernier cas à la seule charge de l’assuré, la participation de l’employeur ne le couvrant pas du tout.

Focus sur les cas de dispense d’assurance santé

Si cette possibilité n’est pas laissée au salarié, celui-ci peut décider de souscrire à titre individuel à un contrat de surcomplémentaire. Attention, ces garanties sont coûteuses. Faites bien vos calculs en vous assurant de ne pas souscrire à un contrat généreux en garanties mais que vous paierez les yeux de la tête. A noter que dans le cas où les entreprises ne prévoient pas la couverture pour les ayants droit des salariés (l’obligation d’assurance est susceptible en effet de ne s’appliquer qu’aux salariés eux-mêmes), l’assureur peut proposer l’extension des garanties à l’ensemble des membres de la famille, moyennant surcoût.

Pour que les cas de dispense puissent fonctionner, il faut que le contrat de groupe retenu par l’employeur le prévoit. Voir l’article R242-1-6 du code de la sécurité sociale.

Les salariés qui souhaiteraient au contraire se dédire de cette assurance complémentaire santé « obligatoire » en ont la possibilité sous certaines conditions. C’est le cas par exemple de ceux qui seraient déjà couverts par le contrat collectif obligatoire de leur conjoint ainsi que des personnes éligibles à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Dans le cas où la couverture obligatoire du salarié s’étend au conjoint, ce dernier peut faire valoir son droit à en être dispensé s’il est employé de la fonction publique d’Etat ou territoriale et si son contrat d’assurance a été labellisé par son employeur (ministère ou collectivité territoriale).

Sachez enfin que les salariés qui seraient assurés à titre individuel, au moment de l’entrée en vigueur de la généralisation de la complémentaire santé, peuvent demander à ne pas en bénéficier le temps que leur contrat arrive à échéance. Typiquement, celle-ci intervient au 31 décembre de l’année en cours ou bien (mais c’est plus rare) à la date anniversaire de l’entrée en vigueur du contrat.

* L’Assurance maladie rembourse la consultation médicale à hauteur de 70% du tarif de la Sécurité sociale moins 1 euro de participation forfaitaire. Les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale d’État sont exemptés du paiement de cette participation.