Sur la base de la lecture du livre du docteur Dieuzaide, nous avons demandé à 3 associations membres de France Assos Santé (Association Française du Syndrome de Fatigue Chronique, Fibromyalgie France et FibromyalgieSOS) ce qu’elles pensaient d’un probable lien de cause à effet entre les problèmes dentaires et les maladies pour lesquelles elles sont engagées et nous avons également fait un point d’actualité sur l’un des matériaux dentaires les plus controversés : le mercure.

PETIT TOUR D’HORIZON DU LIVRE DU DOCTEUR DIEUZAIDE : ET SI ÇA VENAIT DES DENTS ?

Vous êtes-vous déjà posé la question de savoir ce que votre chirurgien-dentiste utilisait comme matériau pour vos amalgames, composites, couronnes, implants et autres prothèses venant combler nos dents gâtées ? 66 Millions d’IMpatients avait déjà parlé des perturbateurs endocriniens dans le cadre des soins dentaires à travers l’interview de Sylvie Babajko, directrice de recherche à l’INSERM et spécialiste du sujet. Le livre du docteur Dieuzaide permet de découvrir en détail la composition des différents matériaux utilisés pour soigner nos dents. Cependant, selon lui, les perturbateurs endocriniens sont loin d’être le seul danger quand on parle de soins dentaires…

Le cas du fluor… Le docteur Dieuzaide rappelle que le fluor à dose modérée peut effectivement améliorer l’état dentaire des populations mais qu’il a surtout été classé en 2010 parmi les 10 produits chimiques qui posent un problème majeur de santé publique par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ce fluor, dont on nous a tant vanté les mérites durant de nombreuses années et que l’on a donné aux enfants en pensant les protéger, serait donc nocif ? Là encore l’auteur nous explique pourquoi les autorités sanitaires sont peu à peu revenues sur l’utilisation du fluor devant l’accumulation d’études qui faisaient état de sa toxicité et plus particulièrement de sa neuro-toxicité.

Le fluor n’est pas le seul élément toxique auquel notre bouche, et notre santé en général, s’est trouvé exposée et dont on sait désormais qu’il est en réalité dangereux. C’est également le cas du mercure, trop largement utilisé durant de nombreuses années dans les amalgames dentaires. Il n’est en outre pas le seul des métaux lourds utilisés en soins dentaires malheureusement. Ainsi le chrome-nickel est encore utilisé dans la réalisation de certaines couronnes dentaires alors que le CIRC (Centre International de recherche sur le Cancer) considère que l’implantation de nickel est probablement cancérogène pour les humains. De la même façon, le béryllium qui a longtemps été utilisé pour les couronnes et les bridges est un cancérogène connu. Si son utilisation a été règlementée en 2002 en limitant sa présence dans les alliages, de nombreuses personnes portent encore d’anciennes prothèses surdosées. L’auteur parle aussi de l’alliage chrome-cobalt ou du titane, et au-delà de la toxicité de ces métaux, il pointe surtout le fait que tous participent à créer des courants galvaniques, comme un effet « pile » où la salive joue le rôle d’électrolyte, et également à créer un effet « antenne », particulièrement exacerbé depuis quelques années par un environnement électromagnétique qui ne cesse de croitre.

Bien entendu, l’auteur précise bien que nous ne sommes pas égaux en termes de sensibilité à tel ou tel produit chimique, élément métallique ou aux ondes électromagnétiques mais chez certains malades, selon lui, l’exposition à ces divers perturbateurs pourrait tout à fait expliquer des douleurs articulaires, musculaires, des maux de tête, des troubles du sommeil, de la fatigue chronique ou des problèmes de fibromyalgie. Chaque personne réagit différemment aux expositions diverses de son environnement, un peu comme c’est le cas pour les allergies, et c’est d’ailleurs la raison pour laquelle, le docteur Dieuzaide encourage les chirurgiens-dentistes à « tester » les divers matériaux qu’ils vont utiliser sur leurs patients par le biais notamment de la kinésiologie ou des tests d’amplitude des mouvements articulaires et d’envisager, le cas échéant, de retirer les matériaux qui s’avèrent délétères.

Le docteur Dieuzaide utilise également ces tests pour vérifier qu’il n’y a pas de problèmes d’occlusion dentaire, c’est-à-dire un manque d’ajustement lorsque l’on serre les dents et qu’elles entrent en contact, ce qui arrive très souvent au cours d’une journée puisque nous déglutissons 2500 fois par jour environ. Là encore, ce type de problème peut entraîner douleurs, fatigue, insomnie, acouphènes, migraines, vertiges, états dépressifs…

Interview du Docteur Gérard DIEUZAIDE, Chirurgien-dentiste et posturologue, auteur du livre Et si ça venait des dents ?

66 Millions d’IMpatients : Vous recommandez aux personnes souffrant de douleurs, de fatigue chronique, de migraines, etc. inexpliquées de se faire retirer les amalgames au mercure qu’elles pourraient avoir en bouche ?

Docteur Dieuzaide : Oui, selon moi, c’est la première chose à faire. Il y a deux raisons qui motivent mon point de vue : la première est l’effet électromagnétique généré par le métal contenu dans l’amalgame et la seconde est que le mercure est un métal lourd et toxique.

Pour ne pas faire de confusion, je précise qu’un amalgame est noir. Si on a rebouché une carie avec un matériau blanc, c’est un composite qui ne contient pas de mercure. En ville, on pose moins d’amalgame ces dernières années, mais dans les campagnes cela se fait encore beaucoup parce que c’est plus simple. Cela dit, depuis le 1^er juillet 2018, la pose d’amalgame au mercure est interdite en France chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 ans.

Est-ce que tous les praticiens prennent les précautions nécessaires pour le retrait des amalgames au mercure si l’on décide de se les faire retirer ?

Malheureusement non. Je dirais que seuls les 4/5 des chirurgiens-dentistes prennent les précautions nécessaires au moment du retrait d’anciens amalgames. Pourtant, si l’on continue d’enseigner que le mercure n’est pas dangereux dans les amalgames dentaires, la faculté reconnaît quand même que lors du retrait d’anciens amalgames, il peut se dégager des vapeurs de mercure qui peuvent alors être effectivement toxiques. C’est pour cette raison que la faculté recommande de ne pas enlever les amalgames. Selon moi, c’est une erreur car avec des précautions simples, comme faire porter au patient un masque à charbon, isoler la dent avec une petite diguette reliée à l’aspirateur et utiliser beaucoup d’eau lors du soin notamment, on limite énormément les risques d’inhaler des vapeurs de mercure.

Bien évidemment, c’est difficile de vérifier si son dentiste est sensibilisé à cette question et prend bien les précautions nécessaires mais on peut poser la question au moment de prendre rendez-vous et peut-être que, petit à petit à force de voir les patients poser systématiquement cette question, les dentistes viendront tous à appliquer le protocole adapté au retrait des amalgames.

Dans votre livre, vous parlez également des composites et des prothèses qui peuvent contenir des perturbateurs endocriniens (PE) ?

Effectivement, et il faut savoir qu’il y a des fabricants qui désormais proposent des composites sans bisphénol par exemple. Je crois qu’il est important que les patients demandent à leur dentiste des composites sans bisphénol. Si le patient obtient le nom du composite que le dentiste compte poser, il peut lui-même aller vérifier ensuite sur internet s’il s’agit d’un composite sans bisphénol. C’est vraiment très important chez les enfants qui sont particulièrement sensibles aux PE.

Cela me semble vraiment incroyable, alors que l’on parle désormais beaucoup des PE, qu’on les mentionne si peu concernant les soins dentaires alors que les personnes qui ont en bouche des composites qui en contiennent les sucent tout au long de leur vie.

Vous-mêmes, en tant que praticien, pourquoi pratiquez-vous des tests de kinésiologie et d’amplitude des mouvements articulaires pour vérifier que vos patients n’ont pas une intolérance à des matériaux posés en bouche ?

D’abord je tiens à préciser que si l’on n’a aucun problème de santé particulier, pas de douleur ou de fatigue chronique notamment, il n’est pas utile de s’inquiéter par rapport aux composites ou aux prothèses que l’on porte. Mais lorsque l’on a des problèmes articulaires, que l’on dort mal, que l’on souffre de tendinites, de problèmes cervicaux, etc., je pense que tester les produits que l’on a dans la bouche, grâce à la kinésiologie et aux tests d’amplitudes des mouvements articulaires, est une piste à exploiter. Certains dentistes holistiques sont sensibles à cette démarche, mais c’est vrai qu’ils sont peu nombreux.

Ces tests peuvent aussi être pratiqués pour révéler un éventuel problème d’occlusion dentaire ?

Exactement. Le problème occlusal dentaire est quand même plus connu chez les dentistes que l’électro-sensibilité ou la chimio-sensibilité dont je parle dans le livre. Les médecins en revanche ont peu entendu parler de l’occlusion dentaire et des troubles que cela peut engendrer. Ils demandent rarement à un patient qui a des douleurs, des maux de tête ou des troubles du sommeil si leur apparition a correspondu à une période où il a eu des soins dentaires. Les patients eux-mêmes pensent d’autant moins à ce rapport possible de cause à effet.

On peut donc pratiquer seul un test très simple et plutôt spectaculaire quand il y a un problème. Il suffit de se mettre contre un mur, de rester bouche fermée et dents desserrées et de lever la jambe gauche devant soi, le plus haut possible. Puis on refait l’exercice en serrant les dents. Si on sent alors une faiblesse en levant toujours la jambe gauche, alors il est fort probable que l’on souffre d’un problème d’ajustement des contacts entre les dents.

Mercure dentaire : dangereux ou inoffensif ?

Dans son livre, le docteur Dieuzaide remet beaucoup en cause les amalgames dentaires qui contiennent du mercure. Il est vrai que cette question du mercure dentaire divise beaucoup. Le fait est quand même que tout le monde s’accorde à dire que l’échauffement provoqué lors du retrait d’un amalgame expose le patient et le dentiste à des vapeurs de mercure toxiques, que pour cette raison, un protocole précis doit être appliqué en cabinet pour retirer des amalgames et que les pouvoirs publics recommandent d’ailleurs plutôt d’éviter d’y toucher…

On ne sait plus trop à quel saint se vouer ! D’une part, on peut lire, dans un rapport de 2015 de l’Agence nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), que « les arguments épidémiologiques existants dans la littérature concernant la possibilité́ de risque pour la santé associée au port d’amalgames dentaires apparaissent faibles. Le SCENIHR conclut notamment que les amalgames sont des matériaux sûrs, à ce jour associés à un faible taux d’effets indésirables locaux et à aucune maladie systémique. ». Mais d’autre part, on trouve aussi des analyses, dans les textes des Nations Unis datant de 2017 relatifs à la Convention Minamata sur le mercure, indiquant qu’il faut « promouvoir l’utilisation de matériaux de restauration dentaire économiques et cliniquement efficaces qui ne contiennent pas de mercure » et « encourager les organisations professionnelles représentatives et les écoles de médecine dentaire à éduquer et former les professionnels du secteur dentaire et les étudiants à l’utilisation de matériaux de restauration dentaire sans mercure et à la promotion des meilleures pratiques de gestion ».

Toujours est-il que depuis le 1^er juillet 2018, le parlement européen a interdit la pose d’amalgame au mercure chez les enfants de moins de 15 ans et chez les femmes enceintes ou allaitantes. Alors toxique ou inoffensif le mercure dentaire ?

L’AVIS DE L’ORDRE NATIONAL DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Interview de Dominique CHAVE, Secrétaire générale et Présidente de la Commission de vigilance et des thérapeutiques de l’Ordre

66 Millions d’IMpatients : Quelle est la position de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes au sujet du mercure dentaire en France ?

Dominique Chave : La récente décision du parlement européen d’interdire l’amalgame chez les enfants de moins de 15 ans et les femmes enceintes et allaitantes est une bonne décision et en France cela fait longtemps que l’on avait pris de l’avance sur le sujet en suivant le principe de précaution. On utilise de moins en moins l’amalgame en France et ce n’est pratiquement plus enseigné aux étudiants chirurgiens-dentistes aujourd’hui dans notre pays. Il arrive que dans certains cas, les amalgames soient plus recommandés que les composites, notamment pour les situations de poly-caries car il peut y avoir des infiltrations avec les composites. En outre la durée de vie d’un composite est moins longue que celle d’un amalgame.

J’en profite pour rappeler que c’est le même prix de se faire poser un composite ou un amalgame lorsque l’on soigne une carie, même si le protocole pour la pose d’un composite nécessite plus de précautions et donc de temps pour le praticien et que les matériaux pour le composite sont un peu plus chers.

Le vrai problème du mercure pour notre santé n’est pas tant celui causé par un amalgame en bouche que le mercure de manière générale dans notre environnement. En France, depuis longtemps, les cabinets dentaires sont tous équipés d’une aspiration spécifique qui permet de récupérer les amalgames afin de ne pas les laisser disparaître dans les canalisations puis dans la nature. De la même façon, on n’y pense pas, mais lorsque l’on inhume ou que l’on incinère une personne décédée qui a des amalgames en bouche sans les retirer avant, le mercure là aussi se retrouvera dans la nature. C’est la raison principale pour laquelle aujourd’hui certains pays remettent en cause l’utilisation du mercure dentaire, plus que son incidence directe en bouche dans un amalgame. En effet, l’alliage utilisé par les chirurgiens-dentistes contient notamment de l’argent qui neutralise le mercure. L’évaporation de mercure peut cependant avoir lieu quand on le « fraise », par exemple au moment où l’on veut retirer un amalgame. Le reste du temps, il y a très très peu d’évaporation de mercure. Il n’y a pas d’étude suffisamment précise qui indique que les amalgames en bouche entrainent des ingestions nocives de mercure. Il pourrait y avoir des évaporations de mercure par exemple si l’on boit des boissons très très chaudes mais nous n’en sommes même pas certains.

On pointe du doigt les amalgames au mercure dans le développement potentiel de maladies neurodégénératives, mais chez les chirurgiens-dentistes qui l’utilisent depuis plus de 150 ans et sont donc particulièrement exposés, il n’y a pas particulièrement plus de malades de Parkinson ou d’Alzheimer que dans le reste de la population.

Les composites sont-ils plus sûrs que les amalgames ?

C’est une question qui reste à trancher car certains composites contiennent des perturbateurs endocriniens et pourraient se révéler nocifs. Il faudrait faire pression pour que les fabricants de composites donnent la composition exacte de leur produit, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Le matériau le plus sûr, car il est apparemment inerte, est la céramique, ce que l’on appelle les inlays ou onlays. Malheureusement cela coûte plus cher et ce n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. L’or aussi est inerte, mais c’est cher également et esthétiquement ce n’est pas particulièrement ce que les gens préfèrent.

Faut-il s’inquiéter au moment du retrait d’un ancien amalgame ?

C’est effectivement le moment où l’évaporation de mercure peut avoir lieu. Les praticiens travaillent désormais, pour la plupart, avec une digue pour isoler la dent à soigner et prennent toutes les précautions nécessaires, ne serait-ce que parce qu’ils sont eux-mêmes éventuellement exposés.

J’ajouterais, et c’est même un message essentiel, que le meilleur moyen de se prémunir contre les éventuels effets délétères des amalgames au mercure ou de composites contenant des perturbateurs endocriniens est de ne pas avoir de caries et d’être vraiment attentif à son hygiène dentaire. Malheureusement en France, la prévention a du mal à être prise au sérieux. La brosse à dent et le fil dentaire ne sont pas toujours suffisamment utilisés.

L’AVIS DES ASSOCIATIONS DES PATIENTS

Jocelyne Lecable modératrice du forum, hôtesse téléphonique et animatrice des réunions sur Albi et Toulouse pour l’association FibromyalgieSOS

Il faut savoir que l’on a beaucoup de mal à diagnostiquer la fibromyalgie car beaucoup de médecins ignorent voire nient son existence. C’est vrai qu’il n’y a pas de marqueurs biologiques spécifiques qui permettent d’établir un diagnostic précis. Il existe simplement des questionnaires qui permettent d’orienter le diagnostic et malheureusement il y a tellement de symptômes que c’est parfois difficile à évaluer. Quant à l’origine de la maladie, il semble qu’il y ait plusieurs sources incriminées : le stress, une prédisposition, les vaccins, etc.… Et pour en venir aux dents spécifiquement, on a également identifié comme sources possibles les problèmes d’occlusion dentaire et l’intoxication aux métaux lourds dont le mercure dentaire. Nous avons assez fréquemment des témoignages de patients de l’association qui, suite à des soins importants au niveau des dents, ont vu leur état de santé général basculer vers les symptômes de fibromyalgie. Je parle en connaissance de cause car j’assure la permanence téléphonique de l’association depuis 6 ans et je reçois donc beaucoup de témoignages*. En ce qui me concerne, je me suis rendue compte qu’à chaque fois que je fais un soin dentaire, car il faut bien en faire quand c’est nécessaire, dans les 15 jours qui suivent, j’ai une crise de fibromyalgie qui se manifeste. Certains patients de l’association ont fait changer les matériaux qu’ils avaient en bouche et leur état de santé s’est amélioré mais il ne faut pas faire n’importe quoi, n’importe comment et avec n’importe qui. Il n’est d’ailleurs pas certain qu’il faille toucher d’anciens amalgames au mercure s’ils ne sont pas abîmés car c’est au moment du retrait que le risque d’évaporation est le plus important et que l’on risque de faire une crise. En outre, c’est également dangereux pour le dentiste qui respire ces vapeurs. C’est malheureusement difficile de trouver des chirurgiens-dentistes sensibles à ces questions et avec qui il sera facile d’en parler. À l’association nous en connaissons très peu. C’est un réel problème et en même temps on ne peut pas éviter de se faire soigner les dents quand c’est nécessaire. L’idéal est évidemment de ne pas avoir de caries…

(*) La permanence téléphonique est ouverte à tous, que l’on soit membre de l’association ou pas, au 0820 220 200.
C’est un numéro surtaxé mais les hôtesses de l’association rappellent immédiatement les appelants qui laissent leurs coordonnées, qu’ils appellent d’un fixe ou d’un portable.
De 10h à 12h et 14h à 19h du lundi au vendredi et de 10h à 12h le samedi.
Horaires de la permanence réduits durant l’été. Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site de FibromyalgieSOS.

Carole Robert, Présidente de Fibromyalgie France

Depuis 20 ans que l’association existe, nous nous sommes attachés dès le début à rechercher les validations scientifiques sur les questions de toxicité, et je parle de toutes les sources de toxicité, que cela soit les pesticides, les métaux lourds, les vaccins, etc… Nous avons été reçus deux fois par le directeur de l’Institut de Veille Sanitaire (INVS) dès 2003 et également par le directeur de la Direction Générale de la Santé (DGS). Nous avons ensemble beaucoup parlé de la piste toxique de façon générale, nous avons fait un courrier officiel sur le sujet. En outre, dans son rapport sur la fibromyalgie en 2007, l’Académie Nationale de Médecine avait demandé à ce que la piste environnementale soit évaluée. Cela n’a pas été fait immédiatement et c’est la raison pour laquelle, nous avons réclamé pendant 10 ans un rapport collectif de l’INSERM qui est enfin en cours. La piste environnementale fait partie du cahier des charges de ce rapport. Les chercheurs scientifiques de l’INSERM vont ainsi travailler sur la base de 2500 publications, toutes problématiques confondues, pour rendre un rapport en 2019. D’ici là, la position de l’association est que nous restons sur la réserve sur ces différentes questions de rapport de cause à effet entre les diverses sources de toxicité et la fibromyalgie. En ce qui concerne les métaux lourds et le mercure dentaire en particulier, pour l’instant nous n’avons pas de preuve établie qu’ils puissent être à l’origine de la fibromyalgie et nous ne savons pas ce que le rapport dira sur la question des amalgames spécifiquement. En attendant des preuves scientifiques validées, nous restons prudents sur les conseils à apporter aux malades, notamment concernant le retrait des amalgames, puisqu’il semble que cela soit au moment du retrait que l’on risque d’être particulièrement exposé à une intoxication au mercure. Nous avons la même position sur les autres pistes exploitées quant aux origines possibles de la fibromyalgie, que nous connaissons évidemment bien, comme l’électro-sensibilité, dont nous attendons également l’établissement de preuves scientifiques avant de nous prononcer officiellement.

Robert Schenk, Président de l’Association Française du Syndrome de Fatigue Chronique

Beaucoup de nos adhérents pensent que les métaux lourds, entre autres produits, sont nocifs pour l’organisme. Le fait est qu’il n’y a pas de publication qui mette en cause un lien de cause à effet entre les métaux lourds et le Syndrome de fatigue chronique (SFC). En revanche, tout ce qui concerne la sphère dentaire est pour nous excessivement importante dans la mesure où le SFC, bien que classé comme une maladie neurologique, semble plutôt relever de l’immunologie selon les recherches menées actuellement. De fait, il est nécessaire pour le SFC de ne pas trop solliciter son système immunitaire quand c’est possible et d’être donc attentif à toutes les sources d’infections possibles or le domaine dentaire en est une. Les infections vont rajouter de la fatigue aux personnes souffrant de SFC. Nous conseillons donc à nos adhérents de prendre grand soin de leurs dents (tartre, caries, etc.).

Sur la question des métaux lourds, en réalité nous sommes aussi dans une réponse immunitaire de l’organisme qui réagit « contre » un élément qui lui est extérieur, et ce faisant, aggrave les symptômes du SFC.

Quant à savoir si les métaux que nous avons en bouche provoquent un effet d’antenne et entraînent des problèmes d’électro-sensibilité, je suis personnellement un peu réservé car la taille d’un amalgame me semble trop petite. Peut-être lorsqu’il s’agit d’appareils dentaires avec des fils de 7 ou 8 cm peut-on se poser la question ? Cela dit, même si les chapitres sur l’électro-sensibilité et le chimio-sensibilité traités dans le livre du docteur Dieuzaide m’ont semblé un peu surprenants, ils m’ont également paru crédibles. D’ailleurs, au sein de l’association certains malades pensent que l’électro-sensibilité contribue à leur mauvais état de santé mais aucune publication ne permet à ce jour de l’affirmer.

L’orthodontie compte parmi les soins qui laissent à la charge des patients les sommes les plus importantes. Une étude publiée cet été dans les Comptes de la Sécurité sociale pour l’année 2017 s’est intéressée sur la période 2008-2015 au parcours de 1 499 patients afin d’évaluer à la fois le temps de traitement et son coût.

Les traitements d’orthodontie sont facturés au semestre. On distingue les semestres de « traitement actif » (pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 193,50 €) et les semestres de « contention » que l’Assurance maladie rembourse 161,25 € le premier et 107,50 € à partir du second. Attention la prise en charge n’est possible que si le traitement démarre avant le 16^ème anniversaire du patient.

Des soins qui génèrent plusieurs milliers d’euros de restes-à-charge

Comme pour plusieurs autres postes de soins, le tarif de l’orthodontie est laissé à la libre appréciation des praticiens. D’où des prix en réalité très éloignés de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. En 2015, les honoraires totaux issus des soins d’orthodontie se sont élevés à 1,36 milliard d’euros, pour un remboursement par l’Assurance maladie de 410 millions d’euros et un reste à charge de 950 millions d’euros (hors remboursement complémentaire).

Les résultats de l’étude de la Sécurité sociale indiquent qu’en moyenne, un traitement comprend 4,1 semestres et représente un coût de 2 843 € dont 934 € sont remboursés par l’Assurance maladie. Plus de 20% des personnes de cet échantillon ont suivi un traitement pendant 5 semestres ou plus. Le coût total atteint alors plus de 4 000 € pour un reste à charge d’environ 2 700 €.

Le tarif moyen d’un semestre de traitement actif s’élève à 611€, contre 355€ pour une année de contention. Dans la vraie vie, le tarif effectivement pratiqué par le praticien peut s’éloigner assez substantiellement de ces moyennes.

La facture varie considérablement d’un département à l’autre

En France métropolitaine, le prix d’un semestre de traitement oscille de 408 € dans le Cantal, le département le moins cher de l’Hexagone, à 984 € dans les cabinets des spécialistes parisiens. Retrouvez dans le tableau ci-dessous, les 10 départements où les tarifs sont les plus élevés (situés pour la plupart en région parisienne) et les 10 qui affichent les prix les plus bas.

Montant du semestre d’orthodontie dans les 10 départements les plus et les moins chers :

Source : données Sniiram, Direction de la Sécurité sociale, 2015

Les montants facturés au-delà de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale peuvent être pris en charge par la complémentaire santé selon les termes du contrat souscrit. Une étude publiée l’année dernière par la Direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sur les complémentaires santé, montre que pour un semestre d’orthodontie facturé 800 euros, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtiennent un remboursement inférieur à 300 euros.

« Les prises en charge des contrats collectifs sont deux fois supérieures à celles des contrats individuels », indique la Drees. C’est ainsi que la moitié des personnes couvertes par un contrat souscrit via l’employeur obtiennent un remboursement supérieur à 480 euros contre 4 % seulement des personnes couvertes par un contrat souscrit à titre individuel. En moyenne, le remboursement s’élève à 220 € en individuel et à 430 € en collectif.

N’hésitez pas à faire jouer la concurrence entre praticiens

Les solutions existent qui permettent d’envisager de substantielles diminutions de reste-à-charge. Première piste : faire jouer la concurrence. Les redresseurs de dents, tout comme leurs confrères dentistes, sont tenus de fournir au patient un devis détaillé qui liste les différentes étapes du traitement ainsi que leur coût. Le devis est remis à l’issue d’une consultation facturée 23 €, remboursée à 70% par l’Assurance maladie.

Ce document en main, il est vivement conseillé de solliciter plusieurs autres professionnels de santé, afin d’obtenir différentes propositions puis de comparer les plans de soins proposés ainsi que les prix pratiqués. A noter que les tarifs des spécialistes de l’orthopédie dento-faciale sont affichés sur le site de l’Assurance maladie (www.ameli.fr, rubrique « Annuaire santé »). Les parents des candidats au sourire parfait auraient tort de se priver de cet outil.

De fait, dans une même ville, les montants facturés sont susceptibles de présenter des variations importantes pour des plans de soins équivalents. Privilégier le professionnel dont les pratiques tarifaires sont les plus vertueuses peut se traduire à la fin du traitement, a fortiori si celui-ci s’étale sur une longue période, par des centaines d’euros d’économies.

Des tarifs moins élevés dans les établissements mutualistes

Autre option possible, privilégier les centres de soins dentaires gérés par les mutuelles. Dans ces établissements de santé, les dentistes sont salariés et non indépendants. Sollicitée par 66 Millions d’IMpatients, la Mutualité française précise que le prix moyen des actes d’orthodontie (tous types d’actes confondus) réalisés dans ces centres est de 330 €, contre 384 € pour les orthodontistes libéraux, soit 14% de moins.

« Les tarifs sont également inférieurs pour les actes les plus fréquents : prix inférieur de 15% pour le semestre de contention multi-bagues qui compte pour 50% des actes d’orthodontie, 31% pour les actes de séances de surveillance, ou encore de 36% pour les examens avec prise d’empreinte ».

Le taux de dépassement, c’est-à-dire le pourcentage des montants facturés en sus de la base de remboursement de la Sécurité sociale par rapport à cette même base, est de 166 %, tous types d’actes confondus, soit 56 points de moins que les libéraux (222%). Il est notamment inférieur de 52 points pour le semestre de contention multi-bagues par rapport aux tarifs pratiques dans les cabinets de ville.

Quid des centres de soins dentaires des facultés affiliées aux CHU ?

Restent enfin les centres de soins dentaires affiliés à la trentaine de services d’odontologie (facultés dentaires) des centres hospitaliers universitaires (CHU) répartis sur le territoire. Paris, Lyon, Marseille, Toulouse… Les prix pratiqués dans le public sont sujets à variation d’un centre hospitalier à l’autre – voir le tableau ci-après. Ils demeurent très souvent largement en dessous de ceux ayant cours dans les cabinets libéraux qui se trouvent dans la même zone de chalandise. Au pire, ils se situeront dans la moyenne de ce qui se pratique en ville.

Depuis l’adoption le 1^er janvier dernier de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les établissements de santé, les centres de soins dentaires compris, sont tenus d’afficher « sur les sites internet de communication au public les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins ».

En France métropolitaine, une poignée de CHU seulement respecte cette obligation. Pis, certains refusent tout net de livrer l’information. C’est le cas par exemple de l’AP-HP (Assistance publique – Hôpitaux de Paris) qui en dépit de nos nombreuses relances n’a jamais donné suite. Plus transparentes, les directions des centres de soins dentaires de Montpellier, Nice ou encore Reims ont accepté de nous fournir les données mais ont opposé une fin de non-recevoir à nos demandes d’interview. Curieuse omerta…

Les pistes pour limiter les dépenses ne demandent qu’à être explorées

Au CHU de Rennes, un des rares à publier ses tarifs en ligne, le prix facturé au semestre est calqué sur le plafond CMU et n’excède donc pas 464 € (voir notre tableau). Alors que dans la capitale bretonne, les praticiens exerçant en libéral affichent des prix qui oscillent en moyenne de 600 € à 710 €. A l’autre bout de la France, à Nice, dans une ville réputée pour le coût élevé des soins qui y sont prodigués, le semestre d’orthodontie est facturé au CHU bien plus cher (653,5 €). Il reste néanmoins inférieur à la moyenne départementale (723 €).

Que peut-on attendre de la qualité des soins réalisés à l’hôpital ? La réglementation impose que les praticiens intervenant en bouche soient titulaires d’un diplôme de chirurgien-dentiste. L’orthopédie dento-faciale demande deux années supplémentaires de spécialisation. Les jeunes gens qui suivent un traitement dans une centre de soins dentaires sont donc assurés d’avoir affaire à un praticien disposant déjà d’une solide formation. L’exercice des spécialistes en herbe est en outre strictement encadré par un senior.

Pour obtenir un devis auprès d’un de ces centres de soins dentaires, il suffit de prendre rendez vous pour une première consultation. Leurs coordonnées peuvent facilement se trouver sur le site web du CHU dans les pages dédiées au service d’odontologie.

Consulter les tarifs sur le net, faire jouer la concurrence, privilégier les centres mutualistes ou l’hôpital public… Plusieurs solutions alternatives aux cabinets libéraux existent pour tenter de faire un peu (parfois beaucoup) baisser les tarifs qui peuvent être exorbitants. Si les soins d’orthodontie pèsent lourdement sur le porte-monnaie des familles contraintes d’y avoir recours, c’est peut-être aussi que les patients n’explorent pas suffisamment ces offres de soins alternatives.

ORTHODONTIE : UNE SPÉCIALISATION TRÈS RÉMUNÉRATRICE
Vous pensiez que les dentistes comptaient parmi les professionnels de santé les mieux payés ? Les spécialistes de l’orthopédie dento-faciale sont encore mieux lotis. Leurs honoraires annuels s’élèvent à 514 000 € contre 230 000 € pour les chirurgiens-dentistes omnipraticiens. Même si l’activité génère des charges élevées (comptez environ 70 %), elle laisse cependant de beaux restes aux professionnels. « Alors que les honoraires des dentistes omnipraticiens n’ont que légèrement progressé de 2010 à 2015, ceux des spécialistes de l’orthodontie ont été très dynamiques (+4,3% par an en moyenne entre 2010 et 2014) », relève l’Assurance maladie, précisant qu’ils semblent toutefois se stabiliser ces deux dernières années.

Mais est-ce toujours efficace et à quel prix ?

Il existe plusieurs façons d’avoir recours aux gels éclaircissants :

• certains sont en vente libre, à appliquer seul chez soi,
• d’autres sont disponibles dans les « bars à sourire » et appliqués sur place,
• et enfin le traitement peut également être envisagé sous le contrôle d’un chirurgien-dentiste en cabinet dentaire. Contrairement à la vente libre et aux « bars à sourire » qui sont limités à des produits ne dépassant pas 0,1% de peroxyde d’hydrogène, les chirurgiens-dentistes disposent de gels concentrés à 6%. Une différence qui explique que seuls les traitements effectués en cabinets dentaires ont une réelle efficacité sur la durée.

Notons enfin qu’avec internet, on peut trouver en vente libre des produits venus notamment des Etats-Unis avec de fortes concentrations en peroxyde d’hydrogène. Utiliser ces gels, seul chez soi, sans aucun contrôle préalable chez un dentiste, risque de déclencher de fortes hypersensibilités dues au produit et donc des douleurs. En outre, les résultats peuvent être décevants car le blanchiment dentaire ne convient pas à tout le monde !

INTERVIEW D’ANNE LE GOFF, DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE A RENNES

Une réglementation limite le pourcentage de peroxyde d’hydrogène pour les gels éclaircissants ?

Oui, en 2012, la réglementation européenne a changé et a imposé de ne travailler en cabinet dentaire, qu’avec des produits contenant au maximum 6% de peroxyde d’hydrogène.

Cette décision a été prise car il a été considéré que le produit n’était pas à visée médicale mais esthétique. En conséquence, il se devait d’être sans danger et cette limite de 6% garantissait cette absolue sécurité.

Ce type de produits d’éclaircissement a, en réalité, été classé en 2 groupes :

• L’un est désigné désormais comme produit cosmétique et est réservé aux éclaircissements externes sur dent vitale. C’est le traitement qui est effectué avec des gouttières et limité à 6%.
• L’autre, considéré comme un dispositif médical, permet d’utiliser des pourcentages supérieurs à 6%, dans le cas des dents dévitalisées. Le traitement est alors très différent. On se sert de la cavité préparée pour faire la dévitalisation et on y dépose du gel également à base de peroxyde d’hydrogène mais à des concentrations pouvant aller jusqu’à 35 voire 40%.

Cette limite de concentration ne s’applique pas partout. Aux Etats-Unis notamment, ils continuent à utiliser des produits avec des concentrations plus élevées.

Enfin, pour ce qui est des « bars à sourire » et de la vente libre, en France la limite en peroxyde d’hydrogène est de 0,1%.

Cette limite des concentrations en peroxyde d’hydrogène a t-il une incidence sur l’efficacité des traitements ?

Pour les traitements réalisés par un chirurgien-dentiste, par rapport à ce que l’on pratiquait avant 2012, les résultats sont aussi probants, mais désormais la durée des traitements est plus longue.

Avant 2012, lorsque l’on utilisait des produits beaucoup plus concentrés pour les éclaircissements sur dents vitales, on pratiquait plus souvent les soins au fauteuil. Le patient repartait quand même chez lui avec les gouttières thermoformées fabriquées sur mesure, pour continuer le traitement à la maison, mais c’était plus rapide. Désormais, les séances au fauteuil ont moins d’intérêt. Le traitement se fait quasiment uniquement en ambulatoire, chez soi, avec les gouttières.

De fait, on utilise également moins en cabinet les lampes à ultra-violets ou les lasers qui renforçaient l’action des gels via une action photochimique.

Aujourd’hui, comment se passe un traitement classique de blanchiment des dents ?

Le chirurgien-dentiste prépare ou fait préparer par un prothésiste une gouttière thermoformée sur la base d’une empreinte prise sur le patient. Elle est donc fabriquée sur mesure. La plupart du temps, il faut environ une semaine pour la fabriquer. Puis le traitement se passe à la maison. En général, on pose les gouttières avec le gel éclaircissant toute la nuit durant 2 semaines.

Y a-t-il des effets secondaires problématiques pour le blanchiment dentaire ?

Le principal problème est l’hypersensibilité, c’est pourquoi il est important que le chirurgien-dentiste procède à un contrôle. Il doit s’assurer que le patient ne présente pas de restaurations dentaires qui ne soient pas étanches et qu’il n’ait pas de caries évolutives. Le produit ne doit pas pénétrer facilement dans la pulpe, ce qui pourrait provoquer une pulpite et serait très douloureux. Heureusement d’ailleurs que c’est douloureux, ainsi les patients stoppent le traitement avant que les dommages sur la pulpe de la dent ne soient irréversibles.

Il faut aussi vérifier que le patient n’a pas de maladies parodontales, c’est-à-dire au niveau des gencives (lire notre article sur le sujet des maladies parodontales). Il y aurait à nouveau un risque important d’hypersensibilité pulpaire au produit. Là encore, il faudrait suspendre le traitement. Les gouttières thermoformées sur mesure délivrées par le chirurgien-dentiste permettront en outre d’éviter le débordement du gel sur les gencives, ce qui peut être très douloureux, un peu comme une brûlure.

Si on est sujet à des hypersensibilités durant le traitement, il faut le stopper ?

Il faut prévenir son chirurgien-dentiste. Le traitement ne sera pas forcément arrêté définitivement et le praticien peut proposer de l’adapter. La plupart du temps, on porte la gouttière avec le gel durant la nuit pendant en général 2 semaines. S’il y a une hypersensibilité lors du traitement, on peut préconiser une alternance, ou de diminuer un peu la durée journalière du port de la gouttière. Il arrive cependant que cela soit trop douloureux pour le patient et qu’il faille arrêter le traitement. Il n’y a en revanche aucun risque de toxicité.

Il y a également des contre-indications car pour certains patients, le blanchiment serait un traitement décevant d’un point de vue esthétique ?

Tout à fait ! Le chirurgien-dentiste peut éviter de faire faire à son patient des dépenses inutiles, car il y a des cas où le résultat sera décevant.

Par exemple, les couronnes en céramique n’éclairciront pas. Si le patient présente donc des couronnes visibles quand il sourit, il y aura une différence de coloration et ce ne sera pas très beau.

Il y a également le cas des différences de coloration au niveau des collets (partie de la dent située à la limite de la gencive) pour lesquelles les résultats sont décevants. S’il s’agit de lésions d’usure par exemple, on proposera plutôt un comblement des lésions, souvent avec un composite de la couleur des dents, qui peuvent alors être éclaircies lors d’un traitement postérieur à ce comblement.

Il faut dire aussi que cela ne marche pas à tous les coups. Cela va dépendre aussi de l’origine de la dyschromie. On aura les meilleurs résultats sur des dents qui tendent vers le jaune plutôt que sur le marron ou le violet, comme on a pu le voir à l’époque où l’on prescrivait des médicaments à base de tétracycline qui coloraient beaucoup les dents et sur lesquelles les traitements d’éclaircissement sont malheureusement peu efficaces.

Y a-t-il un danger à aller dans un bar à sourire ou à faire un traitement chez soi ?

Si l’on utilise les produits autorisés en France, limités à 0,1%, il n’y a pas de danger. Il y a même peu de risques d’hypersensibilité lorsqu’on utilise des concentrations si faibles. Mais il faut savoir, qu’à ces concentrations le résultat n’est pas durable. L’effet durera quelques heures, car en réalité, le blanchiment vient du fait que la dent est asséchée. Pourquoi pas, si l’on veut un sourire plus éclatant le temps d’une soirée…

Le problème est que l’on trouve en vente libre sur internet, des produits fortement concentrés, venus de l’étranger où la réglementation ne s’applique pas. Dans ce cas, les patients échappent au contrôle du chirurgien-dentiste et peuvent développer d’importantes hypersensibilités au niveau de la pulpe de la dent, ou être très déçus par un résultat totalement inadapté. En outre, pour les produits vendus en ligne, les gouttières ne sont pas faites sur mesure et le produit pourra déborder sur la gencive et provoquer des douleurs.

Les traitements d’éclaircissement dentaire promettent une blancheur éternelle ?

La dent se re-pigmente, tout comme elle aurait continué à se pigmenter au fil du temps, mais on ne perd pas le bénéfice d’un blanchiment. Certains patients ne reviennent pas nous voir avant 5 ou 10 ans.

Il faut savoir cependant qu’en vieillissant nos dents sont de moins en moins blanches car l’épaisseur de l’émail diminue. Or c’est l’épaisseur de l’émail qui détermine la blancheur des dents. En effet, la coloration de la dent dépend de la dentine, c’est elle qui est colorée. L’émail qui recouvre la dentine est translucide, mais plus elle est épaisse, et plus elle masque cette dentine.

Y a-t-il un âge limite pour faire un blanchiment dentaire ?

On peut faire des traitements blanchissants jusque très tard dans sa vie et obtenir de très bons résultats. C’est même une des situations les plus faciles à corriger. Il n’y a pas de limite d’âge chez une personne âgée ; en revanche, il faut être majeur pour pouvoir bénéficier de ce traitement.

En effet, chez les plus jeunes, la pulpe est très volumineuse. Elle diminue tout au long de la vie au profit de la dentine, en même temps que l’émail s’amincie. Le fait que la pulpe soit particulièrement volumineuse chez les jeunes peut provoquer des hypersensibilités majeures et le traitement sera tellement douloureux qu’il faudra l’interrompre.

Les dentifrices blanchissants sont-ils efficaces ?

Malheureusement pas. Ils sont même parfois abrasifs et abîment l’émail… C’est donc tout à fait contre-productif !

Tout comme l’est le fait de brosser ses dents trop fort car les poils de la brosse à dents se concentrent alors le long du feston gingival et après plusieurs années, cela provoque ces fameuses lésions au niveau du collet dont je parlais plus haut.

Enfin, ce qui est très contre-productif, c’est d’utiliser du citron pour blanchir ses dents. Le citron provoque des lésions non plus abrasives mais érosives et diminue l’épaisseur de l’émail de la dent.

Un traitement blanchissant est-il efficace sur des tâches dues au café, au thé, au vin ou au tabac ?

Ce type de tâches n’est pas forcément incorporé, c’est-à-dire qu’il s’agit parfois juste d’un dépôt qui peut être traité avec un détartrage et un polissage des dents. Là encore, si le patient fait un traitement seul à la maison, il va dépenser de l’argent pour retirer des tâches qui pourraient être éliminées avec un simple détartrage.

Il y a cependant parfois des pigments qui « s’incorporent » à la composition chimique des dents, et dans ce cas, on peut avoir de bons résultats grâce au peroxyde d’hydrogène.

Que faire pour les tâches blanches sur les dents ?

On voit ces tâches blanches ponctuelles souvent sur les dents des jeunes adultes d’aujourd’hui qui sont une génération ayant été exposée à une surcharge en fluor.

L’éclaircissement peut apporter une réponse esthétique pour rattraper la différence de coloration, et on peut également envisager un traitement assez récent, qui consiste en une infiltration de résine dans ces tâches pour les masquer.

Combien coûte un blanchiment effectué en cabinet dentaire ?

Les prix varient de 500€ à 1800€, avec selon moi des abus dans certaines grandes villes… Disons que 800€ est une moyenne et un prix raisonnable en cabinet privé.

Il n’y a aucune prise en charge possible par l’Assurance maladie mais quelques mutuelles proposent un remboursement.

Pour ceux que cela n’impressionne pas, au CHU de Rennes où je pratique, un blanchiment coûte 320 €, mais le praticien vous soignera en présence de ses étudiants !

Malheureusement ces soins plus sophistiqués sont également plus chers. On a l’habitude de s’attendre à des tarifs élevés quand on nous annonce la nécessité de poser une prothèse ou un implant dentaire, mais désormais même les tarifs de certains soins « conservateurs » (détartrage, traitement de caries, dévitalisation…) peuvent s’envoler lorsqu’ils font appel à une technologie particulière. Si, dans certains cas, les dentistes  ont le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs conventionnels de la Sécurité sociale, en tant que patient, il est très compliqué de comprendre comment l’on passe d’un tarif conventionnel de 28,92€ pour un détartrage à une facturation de 120€.

120€, c’est pourtant bien le prix que Céline a réglé la dernière fois qu’elle a pris rendez-vous pour un détartrage, et ni au moment de la prise de rendez-vous, ni avant de commencer le soin, on ne lui a annoncé de devis. Certes, ce détartrage pratiqué par un chirurgien-dentiste était complet, mais Céline doit-elle s’inquiéter d’être moins bien soignée si elle décide la prochaine fois de pratiquer un détartrage chez un dentiste classique au tarif conventionnel de 28,92€ ?

Cette question est d’autant plus pertinente dans un contexte où les Français sont près de 40% à renoncer aux soins dentaires la plupart du temps à cause d’importants restes à charges et de lourdes avances de frais, comme le rappelle Santéclair, à travers son enquête effectuée en 2015 auprès de 500 patients.

INTERVIEW du Docteur Riester

Le docteur Riester, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, nous explique pourquoi de plus en plus de chirurgiens-dentistes décident de s’ultra-spécialiser et reconnaît que cela risque de creuser des inégalités dans la prise ne charge et le remboursement des soins dentaires.

Pourquoi les chirurgiens-dentistes ont de plus en plus tendance à se spécialiser sur une pratique particulière du métier ?

Notre métier évolue beaucoup et très vite et nous entrons en outre dans une ère numérique au niveau des soins dentaires. Pour être au top des techniques dans chaque domaine des soins des dents et de la bouche (endodontie, parodontie, implantologie, etc…), il faut se former en permanence, investir dans divers matériels très chers. C’est la raison pour laquelle certains d’entre nous font le choix de se perfectionner dans un domaine particulier et de travailler avec des confrères correspondants, chacun spécialiste dans d’autres domaines des soins dentaires, afin de proposer un panel de soins très qualitatifs.

Ainsi, vous qui êtes spécialiste en implantologie, que continuez-vous à faire pour vos patients, et quand les confiez-vous à vos autres confrères ultra-spécialistes ?

Bien évidemment, en plus de mon travail sur les implants, je continue à soigner des caries chaque jour. Mais, par exemple, je confie les soins de parodontie, comme les détartrages ainsi que les soins d’endodontie à des confrères qui ne font que ça.

La raison pour laquelle j’ai décidé de m’organiser ainsi est simple. Plus je pratique l’implantologie et meilleur je suis, donc j’apporte désormais une réponse très qualitative à mes patients dans ma spécialité. En outre, ils bénéficient également de détartrages et d’un suivi de parodontie d’une qualité bien supérieure à ce que je pouvais leur proposer.

Pouvez-vous nous donner des exemples précis d’actes qui valent la peine d’être confiés à des ultra-spécialistes ?

L’endodontie est un bon exemple. C’est la spécialité qui consiste à traiter les racines de la dent, quand on doit par exemple dévitaliser une dent. Je l’ai longtemps pratiquée, c’est d’ailleurs un geste de base que l’on apprend à l’école. La plupart des chirurgiens-dentistes savent traiter une racine mais il y a en réalité un delta important entre dévitaliser une dent de façon classique et le faire faire par un spécialiste qui ne fait que ça. Je me rendais compte que j’y passais beaucoup de temps, que je me donnais beaucoup de mal, pour un résultat que je ne trouvais pas toujours optimal.  Il aurait fallu que je me forme, que j’achète du matériel spécifique, au détriment du temps que je voulais passer à améliorer ma technique d’implantologie. En effet, un spécialiste de l’endodontie va se servir d’un microscope par exemple ; or il faut plusieurs années pour bien maîtriser la technique.

Côté patient, les bénéfices sont très nets. Il faut savoir qu’une racine nettoyée dans les règles de l’art par un spécialiste présente quand même 20% de risques de complications dans les 10 années qui suivent le traitement (souvent des infections). Ce pourcentage de complications augmente considérablement lorsqu’un chirurgien-dentiste traite une racine dans des conditions classiques, car il n’est pas rare que sans microscope un canal ne soit pas parfaitement nettoyé ou qu’une fêlure ne soit pas détectée à l’œil  nu. Désormais, quand je pose une prothèse, qui est un matériel coûteux, je sais que le traitement de la racine ne me pose plus que 20% de complications potentielles alors que lorsque je le faisais moi-même, je pouvais m’attendre à un pourcentage de complications un peu plus élevé.

Vous confiez également les extractions de certaines dents de sagesse difficiles à un autre spécialiste ?

C’est vrai. L’un de mes confrères retire 4 dents incluses en 20 minutes. C’est à peine le temps qu’il me fallait pour une seule dent incluse. On s’imagine que l’extraction est le soin de base que tous les dentistes apprennent à l’école, et c’est en partie vrai, mais c’est un acte qui peut présenter de nombreuses complications selon les dents à extraire. Il y a des dents retenues dans la mâchoire avec de l’os autour. On est souvent proche d’un nerf ou d’une artère, ainsi peut-il y avoir risque d’effraction vasculaire avec une artère qui peut poser des soucis, risque de lésion nerveuse sur la mâchoire inférieure. Il peut également y avoir risque de fracture de la partie postérieure de la mâchoire ou des complications comme de fracturer un morceau de la dent et de le laisser dans la mâchoire. En outre un spécialiste qui contrôle parfaitement cet acte va savoir réduire les douleurs post-opératoires… Enfin, un spécialiste va non seulement maîtriser le geste avec une précision et une rapidité exemplaires mais il va aussi savoir préserver l’alvéole dentaire, c’est-à-dire la partie de la mâchoire qui maintient la dent. Bref, l’extraction nécessite un coup de main finalement très précis qui s’acquiert avec des années de pratique.

Ce type de soins pratiqués par des ultra-spécialistes coûtent donc beaucoup plus chers et obligent les patients à y consacrer davantage de temps ?

C’est vrai. Tous ces spécialistes passent du temps à se former et achètent des équipements spécifiques très onéreux. Par exemple, en endodontie, un spécialiste va travailler sous microscope, avec des systèmes ultra-sonores, des systèmes de rotation continue, d’imagerie 3D. On sort alors malheureusement du tarif de la sécurité sociale.

L’autre inconvénient est effectivement que cela oblige le patient à multiplier des rendez-vous pour se soigner… Effectivement, tout cela mit bout à bout coûte cher.

Le mieux pour éviter de telles dépenses est de faire passer des messages de prévention, à savoir qu’une bonne hygiène dentaire, ainsi qu’un contrôle et un ou deux détartrages par an restent la meilleure façon de préserver ses dents et d’avoir des dépenses dentaires contrôlées tout au long de sa vie.

Cas concret d’une note d’honoraires et du remboursement par l’Assurance maladie et par une complémentaire santé pour un détartrage pratiqué par un parodontiste.
Dans le cas exposé, il s’agit d’une femme de 40 ans qui cotise à une complémentaire santé privée qui coûte 60€/mois.
Le détartrage en question a duré 45 minutes.

Comment expliquez-vous le dépassement d’honoraires dans le cas du détartrage détaillé ci-dessus ?

Le tarif conventionnel remboursé à 70% par l’Assurance maladie pour un détartrage est de 28,92€. Beaucoup de chirurgiens-dentistes pratiquent ce tarif pour un détartrage qui dure en moyenne 20 minutes. Il n’y a pas de raisons de s’inquiéter d’un manque de qualité des soins lorsque l’on paye ce tarif pour un détartrage bien entendu. En outre, si l’on fait bien les deux détartrages annuels, préconisés et remboursés par l’Assurance maladie, c’est la meilleure façon d’éviter de lourdes complications, comme les déchaussements des dents, qui nécessiteront ensuite la pose de prothèses ou d’implants souvent chers et mal remboursés. Cependant certains chirurgiens-dentistes, particulièrement ceux spécialisés en parodontie, font le choix de faire des détartrages plus « poussés » et plus longs. Dans de tels cas, les séances durent en moyenne 45 minutes et les praticiens appliquent alors souvent des dépassements d’honoraires (NDRL : le mieux est de demander le tarif du détartrage au moment de prendre rendez-vous pour ne pas avoir de mauvaise surprise…).

APPEL À TÉMOINS 66 MILLIONS D’IMPATIENTS
Comme on le voit sur la note d’honoraires ci-dessus, le « dépassement d’honoraires » est justifié par l’ajout d’un acte de « maintenance parodontale et prophylaxie » qui est à peine remboursé par l’Assurance Maladie (1,5€) mais heureusement entièrement pris en charge par la complémentaire santé de l’exemple.
Si vous avez vous-aussi effectué un détartrage à un tarif plus élevé que le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale, n’hésitez pas à nous indiquer dans les commentaires en bas de cet article, comment cela vous a été facturé, et comment cela a été remboursé par votre régime obligatoire et le cas échéant par votre complémentaire santé.

L’hyper-spécialisation du métier de chirurgien-dentiste ne crée-t-il pas une médecine à 2 vitesses ?

Bien sûr, c’est évident. Un détartrage à 80€ n’est pas à la portée de tous, tout comme le fait de pouvoir s’offrir une complémentaire santé, qui peut éventuellement couvrir les dépassements d’honoraires, comme on le voit dans l’exemple ci-dessus.

Y a-t-il un moyen de réduire les coûts des soins lorsque l’on va voir un chirurgien-dentiste ultra-spécialisé ?

Pour l’instant ces hyper-spécialistes sont souvent isolés dans leur cabinet. Ils ont alors un plateau technique complet à financer et prennent du coup des honoraires très élevés et mal remboursés. Mais de plus en plus de ces spécialistes regroupent leurs différentes compétences au sein d’un seul et même cabinet afin de partager les coûts de ces plateaux techniques. Dans ce type de cabinet, les tarifs pratiqués restent plus chers que les tarifs conventionnels de l’Assurance maladie mais ils peuvent être 2 à 3 fois moins chers que ceux des spécialistes isolés.

Dans tous les cas, un chirurgien-dentiste devra vous fournir un devis avant de commencer les soins.

Il faut également savoir qu’il n’est pas rare que les chirurgiens-dentistes garantissent leurs soins, notamment lorsqu’il s’agit d’implantologie, entre 5 et 10 ans selon le type de prothèses et d’implants (NDRL : on parle d’implant lorsqu’il s’agit de remplacer la racine et de prothèse lorsqu’il s’agit de remplacer la partie visible d’une dent).

Dans ce que l’on appelle les « déserts médicaux », ces chirurgiens-dentistes ultra-spécialisés sont rarement implantés. Est-on alors moins bien soigné ?

Il y a d’excellents chirurgiens-dentistes « généralistes », il n’y a pas de raisons d’en douter. Evidemment, les ultra-spécialistes sont plus souvent dans les grandes villes.

Je dirais que ce qui différencie un bon d’un moins bon chirurgien-dentiste, qu’il soit généraliste ou spécialiste, c’est le taux de complications qu’ils génèrent et la façon dont ils vont savoir y faire face.

Pour le reste, il faut bien sûr vivre avec son temps… Un simple contrôle des caries à l’œil nu aujourd’hui n’est plus acceptable, car une carie placée entre deux dents, par exemple, ne peut pas être repérée par un simple contrôle visuel. Une radio est indispensable, d’autant qu’elle est remboursée par l’Assurance maladie.

L’avis du Docteur Ghyselen, chirurgien-dentiste « généraliste » dans les Yvelines

Il y a des avantages et des inconvénients à l’ultra-spécialisation des soins dentaires. Le bénéfice principal est que les patients sont alors soignés suivant les dernières données acquises de la science, ce que chaque chirurgien-dentiste devrait pouvoir prodiguer mais qui est tout simplement impossible à mettre en pratique car cela serait trop lourd en temps pour se former et trop cher en termes d’investissement dans le matériel précis, pour s’adapter à chaque spécialité des soins dentaires.

Le revers de la médaille est que les soins s’étalent sur une plus longue durée. En effet, ces spécialistes sont souvent très sollicités et obtenir un rendez-vous peut prendre plusieurs semaines. Ce que l’on pouvait faire dans un cabinet généraliste en 1 mois, se fait plutôt en 6 mois via un circuit de chirurgiens-dentistes spécialisés. Il y a bien sûr un autre inconvénient de taille, c’est le prix car il y a forcément des dépassements d’honoraires chez les spécialistes.

Il faut savoir que le coût horaire d’un cabinet dentaire se situe entre 180 et 200€ de l’heure. Vous comprenez donc qu’un détartrage qui dure plus de 20 minutes au tarif conventionnel de 28,92€ ou même une dévitalisation de molaire d’une heure au tarif conventionnel de 81,94€ représente un travail à perte que les chirurgiens-dentistes compensent généralement par la pose des prothèses. C’est triste mais c’est la situation actuelle en France.

Bien sûr, en se spécialisant, les chirurgiens-dentistes sélectionnent en quelque sorte leurs patients. Un spécialiste en implantologie fera moins de détartrages et de soins de caries et a plus de chance de mieux gagner sa vie qu’un chirurgien-dentiste généraliste.

Moi-même, lorsque je vois chez un patient qu’il a besoin d’un traitement de racine ou de gencive complexe et long à pratiquer, je préfère le recommander à un confrère spécialisé. Après tout, lorsque j’ai mal au ventre, je vais chez le gastroentérologue, lorsque j’ai des problèmes au cœur, je vais chez le cardiologue, cela me semble logique également d’appliquer la spécialisation des soins au secteur dentaire. Mais il y a évidemment des patients qui ne peuvent financièrement pas se permettre d’aller voir ces spécialistes. Dans ce cas, on s’adapte, on fait de notre mieux, bien sûr, pour qu’ils puissent conserver des gencives et des dents les plus saines et le plus longtemps possible.

Cette ultra-spécialisation est probablement l’avenir des chirurgiens-dentistes dans les grandes métropoles. Nous avons un jeune praticien de 29 ans qui vient de s’installer au cabinet. Pour l’instant il prend tous les cas car il doit se construire sa patientèle mais son intention à terme est de ne faire que de l’implantologie et de la parodontologie. Certains jeunes praticiens demandent même à leur assistant(e) de ne pas prendre d’enfants et de les rediriger directement vers les pédodontistes (chirurgiens-dentistes spécialistes des enfants).

J’arrive en fin de carrière, et moi-même j’avoue que je prends moins d’enfants car je n’ai plus le temps, d’autant que rien que dans ma ville, 4 chirurgiens-dentistes viennent de prendre leur retraite et n’ont pas réussi à céder leur cabinet. Ils ont mis la clé sous la porte. Nous récupérons bien sûr ces patients, qui représentent une surcharge de travail très importante. C’est la raison pour laquelle, moi-même, face à des cas complexes et qui vont me prendre beaucoup de temps, je préfère diriger mes patients vers les spécialistes.

Certains de ces décès sont directement imputables aux cancers de la bouche. Mais d’autres maladies bucco-dentaires sont particulièrement affectées par la consommation de cigarettes. Les chirurgiens-dentistes sont donc en première ligne sur le sujet de la prévention anti-tabac, comme le rappelle le Docteur Paul Samakh, Vice-Président du Conseil national de l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes.

Partenaire en novembre dernier de la campagne « Moi(s) sans tabac », l’Ordre national des Chirurgiens-Dentistes s’est également engagé dans l’Appel des 100 000, une pétition qui souhaite rassembler 100 000 signatures pour alerter les politiques et les élus sur les enjeux de santé publique que représentent les méfaits du tabac.

Paul Samakh rappelle le rôle des chirurgiens-dentistes dans la lutte anti-tabac, qui peuvent orienter leurs patients vers des médecins ou des centres anti-tabac spécialisés et peuvent également prescrire les substituts nicotiniques (patchs, gommes, pastilles, inhaleurs, …), qui sont désormais remboursés à hauteur de 150€/an par l’Assurance Maladie sur prescription.

Troubles et pathologies de la bouche engendrés ou aggravés par le tabac…

Le docteur Samakh nous rappelle les méfaits causés par le tabac au niveau des dents et gencives des fumeurs :

• La mauvaise haleine est fréquente.
• Le goût et l’odorat sont altérés.
• Le flux salivaire diminue, entraînant une sécheresse buccale.
• Les risques de caries sont accrus car la composition de la salive protège contre les caries et qu’en outre la salive opère un « nettoyage » naturel des dents qui va s’atténuer.
• Les colorations dentaires apparaissent.
• Des lésions blanches (leucoplasies ou leucokératoses) peuvent apparaître sur les muqueuses de la cavité buccale. Elles ne présentent pas forcément un caractère dangereux mais peuvent évoluer en lésions cancéreuses, donc elles sont à surveiller.
• Les maladies parodontales évoluent plus vite et les risques de déchaussement des dents sont plus importants car les composants du tabac perturbent la flore bactérienne au point que les bactéries pathogènes se manifestent en plus grand nombre entraînant des modifications cellulaires de la gencive.
• Associée à une mauvaise hygiène dentaire, la maladie parodontale peut évoluer en une gingivite plus sérieuse que l’on appelle gingivite ulcéro-nécrotique.
• La langue peut être touchée et prendre un aspect brun/noir avec l’impression qu’il y a comme des petits poils dessus… On appelle ce phénomène « la langue chevelue », heureusement sans gravité.
• Des retards de cicatrisation sont fréquents et freinent les traitements d’ordre chirurgicaux et la pose d’implants.
• Enfin, les cas les plus graves peuvent évoluer en divers cancers… Cancer des lèvres, du plancher de la bouche, de la langue, du pilier de l’amygdale, etc… Les risques de cancer augmentent lorsque le tabagisme est associé à l’alcoolisme. On estime qu’il y a 6 fois plus de risques de souffrir d’un cancer de la bouche lorsqu’on est fumeur.

Heureusement, certains de ces troubles sont réversibles si on arrête la cigarette !

• Après 48h d’arrêt du tabac : le goût, l’odorat, l’haleine s’améliorent.
• Après 3 à 6 mois : l’état de la muqueuse buccale s’améliore et revient à la normale au bout d’une année environ.
• Après une dizaine d’années : le risque de cancer buccal est analogue à celui d’un non-fumeur.

Focus sur les maladies parodontales (qui entraînent déchaussement voire perte des dents), l’implantologie et le traitement des colorations des dents chez les fumeurs avec le Dr Jacques Penaud*

Le tabagisme est, parmi d’autres causes, un facteur de risque et d’évolution des maladies parodontales, d’autant plus que le tabac compromet grandement le succès de leur traitement (voir notre courte vidéo pour comprendre ce qu’est la maladie parodontale et comment elle entraîne un éventuel déchaussement, voire une perte des dents).

Pourquoi le tabac a-t-il un effet particulier sur les maladies parodontales ?

La fumée du tabac est riche en monoxyde de carbone qui appauvrit en oxygène le sang circulant dans les capillaires gingivaux. Il va donc y avoir une asphyxie des tissus parodontaux. En outre, la nicotine entraîne une vasoconstriction des vaisseaux (c’est-à-dire une diminution du calibre des vaisseaux sanguins) au niveau de la bouche et notamment au niveau de la gencive. On le voit car les tissus au lieu d’être d’un joli rose sont violacés chez un fumeur. Cela a pour effet de réduire les apports nutritionnels dans les tissus. Tous ces changements métaboliques induisent une moins bonne réponse des tissus parodontaux aux agressions bactériennes chez le fumeur.

Le tabac a également une action sur les cellules immunitaires dont les principales sont appelées les polynucléaires neutrophiles. Ce sont elles qui nous défendent contre les agressions. Or on a observé que chez les fumeurs ces polynucléaires sont moins nombreux à agir. Les bactéries de la plaque dentaire sont donc favorisées par rapport à un non-fumeur.

Tout ceci explique que l’évolution des maladies parodontales est beaucoup plus rapide chez le fumeur.

Problème de diagnostic accentué chez les fumeurs

Par ailleurs, le diagnostic de la maladie parodontale chez un fumeur va être perturbé par le phénomène de vasoconstriction. En effet, la vasoconstriction a pour effet de diminuer les saignements ; or ils sont l’un des signes révélateurs de la maladie parodontale. Cela n’empêche pas les bactéries de s’infiltrer bel et bien entre la gencive et l’os, lequel est attaqué. Il faut savoir d’ailleurs que si un patient arrête de fumer, les saignements vont apparaître en cas de maladie parodontale… C’est en fait le signe d’un retour à la normale du flux sanguin dans les capillaires sanguins, dont le délai va dépendre de l’ancienneté du tabagisme.

Des traitements parodontiques malheureusement inefficaces chez les fumeurs

Les traitements posent un gros souci, car toutes les études ainsi que l’expérience clinique montrent que la réponse aux traitements parodontaux est très mauvaise chez le fumeur. Le meilleur traitement à prodiguer à un fumeur reste de lui apprendre les bonnes techniques de brossage car tous les traitements disponibles pour soigner les maladies parodontales seront de toute façon inefficaces, voire contre-indiqués chez un fumeur. Il sera ainsi confronté au risque de voir son état s’aggraver jusqu’à la perte éventuelle de ses dents.

En effet, si la plaque bactérienne n’a pas été bien éliminée sous l’effet d’un bon brossage, elle se calcifie pour former du tartre qui peut s’accumuler jusqu’à s’infiltrer sous la gencive. On peut alors, sous anesthésie locale, détartrer les dents jusque sous la gencive puis « nettoyer » le cément (la pellicule qui entoure la dent au niveau de la racine) afin que la gencive adhère à nouveau autour de la dent. Ce dernier traitement est appelé un surfaçage. Il y a cependant parfois des lésions osseuses très sérieuses qui nécessitent d’inciser la gencive, de la décoller afin d’avoir un accès direct sur les lésions osseuses pour les assainir. Si le détartrage est indispensable tous les 6 mois chez un patient fumeur pour éviter que le tartre ne s’infiltre sous la gencive, le surfaçage en revanche est très peu efficient si l’on n’arrête pas de fumer. Quant au traitement chirurgical, dans le cas où il faille inciser la gencive, il est tout simplement contre-indiqué chez un patient qui fume plus de 10 cigarettes par jour depuis plusieurs années, du fait de la vasoconstriction des capillaires sanguins qui induit que la plaie ne saignera pas assez, donc ne cicatrisera pas et sera exposée aux infections. Les risques de complications post-opératoires sont réellement très importants.

Contre-indication de l’implantologie chez les fumeurs

Chez un patient fumeur, les actes de chirurgie dentaire ne sont pas les seuls à être contre-indiqués. Il en va de même pour les actes d’implantologie dentaire. En effet, en dehors des éventuels problèmes de surinfections, il y a de fortes probabilités de rejet de l’implant. Chez un non-fumeur, il y a 97 à 98% de succès en implantologie alors que chez un fumeur on tombe à 50%. Au prix des implants, c’est une probabilité qui peut coûter très cher…

Pour envisager une chirurgie dentaire ou la pose d’implants, un fumeur qui fume plus de 10 cigarettes par jour depuis plusieurs années doit cesser de fumer 3 à 6 mois avant l’intervention pour normaliser la vascularisation des capillaires sanguins. Il devra bien entendu poursuivre aussi son sevrage après l’intervention.

Bien sûr, tous les soins ne sont pas à proscrire chez un fumeur ! On soigne les caries, on peut dévitaliser une dent, pratiquer des détartrages, etc., mais dès que la maladie parodontale s’installe, il y a toutes les chances qu’elle s’aggrave sans qu’aucun traitement, aussi coûteux soit-il, ne puisse être efficace. La seule réponse valable pour envisager un traitement de maladie parodontale est le sevrage ou du moins la diminution de la consommation de tabac réduite à une dizaine de cigarettes quotidiennes.

Traitement de la coloration des dents du fumeur

Le tabac entraîne souvent une coloration noire des dents et a tendance à laisser un dépôt rugueux sur les dents sur lequel la plaque dentaire a des facilités à s’accrocher. Il faut donc être particulièrement méticuleux sur l’hygiène dentaire lorsqu’on est fumeur pour ne pas laisser ces dépôts s’installer.

En cabinet, le chirurgien-dentiste peut pratiquer un détartrage par ultrasons qui va ôter les colorations. Si celles-ci sont tenaces, le chirurgien-dentiste peut pratiquer un aéropolissage qui consiste à projeter sur les dents un mélange d’eau ou d’air et de bicarbonate de soude sous pression. Cela permet, non pas de blanchir les dents, mais de retrouver leur couleur naturelle. Le praticien peut ensuite appliquer sur les dents une pâte à polir pour rendre la surface de la dent bien lisse, limitant l’accroche de la plaque bactérienne. L’idéal est de pratiquer ces traitements tous les 6 mois pour retirer les colorations éventuelles (cela fonctionne aussi avec les tâches dues à la consommation de café, de thé ou de vin).

A la maison, on utilise sa brosse à dent à sec, on ne la passe pas sous l’eau avant utilisation, sous peine de ramollir les brins de la brosse. Les plus scrupuleux achèteront leurs brosses à dent en pharmacie ou parapharmacie et choisiront des brosses aux brins 25/100^ème de diamètre (20/100^ème pour les gencives plus fines). En supermarché, les indications de souplesse ou dureté des brosses sont peu fiables en réalité. Une brosse à dent se change toutes les 3 semaines. Les brosses à dent électriques sont particulièrement efficaces et recommandables.

Côté dentifrice, le plus intéressant lorsque l’on a des colorations sur les dents est de prendre ceux contenant du bicarbonate de soude. A noter qu’il y a eu une mode qui a consisté à conseiller aux patients de se brosser les dents avec un mélange de bicarbonate de soude et d’eau oxygénée… Cependant cette technique fait débat car l’eau oxygénée semble cancérigène pour la cavité buccale.

* Le Dr Penaud est maître de conférences dans le département de parodontologie et d’implantologie à la faculté d’odontologie de Nancy, Fellow ITI (International Team of Implantology), Fellow de l’Académie Pierre Fauchard, lauréat de l’Académie nationale de Chirurgie dentaire.

Faisons le point sur la question avec le Professeur Sixou, de l’unité de formation et de recherche de l’Université de Rennes 1 et spécialisé en odontologie pédiatrique.

A partir de quel âge doit-on emmener son enfant chez le dentiste ?

Il n’est pas inutile de consulter dès l’apparition des premières dents, d’autant que l’on assiste depuis les années 90 à une recrudescence des caries voire des caries multiples chez les tout-petits. L’idéal serait que des messages de prévention nous aident à rendre évidente une première visite chez le dentiste à l’âge de 1 an. On souhaite faire passer ce message auprès des parents et également auprès des pédiatres, des généralistes et des médecins de PMI pour qu’ils le relaient à leur tour.

A quoi est due cette recrudescence des caries chez les petits enfants ?

L’une des principales causes est ce que l’on appelle le « syndrome du biberon ». Rappelons que les caries sont la conjugaison d’un problème d’hygiène alimentaire et d’hygiène bucco-dentaire. Or il y a des enfants qui la nuit, pour rester calmes, reçoivent un biberon contenant des boissons sucrées comme de l’eau additionnée de sucre ou de sirop, du jus de fruits, voire du lait. Le lait non sucré est moins agressif que les autres boissons sucrées, mais le lait contient du lactose qui se trouve être un glucide. Dès lors, ces liquides sucrés stagnent dans la bouche et attaquent les dents, parfois de façon terrible.

Quelles sont les conséquences de ces biberons nocturnes sucrés ?

On voit malheureusement trop de cas d’enfants qui arrivent à l’âge de 2 ans et demi, avec pratiquement toutes les dents cariées, parfois même détruites. On est alors obligé de faire des anesthésies générales pour extraire les dents de lait. Il m’est arrivé de soigner en catastrophe ou d’extraire 14 ou 15 dents chez des tout-petits. Pour vous donner une idée de l’ampleur du problème, à Rennes, nous pouvons prendre en charge 3 enfants par semaine en anesthésie générale et nous avons 10 mois d’attente. Nous sommes débordés par ce problème.

Une maman en observant la bouche de son enfant peut-elle voir s’il a des caries ?

Pas toujours, surtout dans le cas des caries dues au syndrome du biberon, car on est en présence d’un liquide qui colle aux dents et provoque ce que l’on appelle des caries « rampantes ». Les dents sont attaquées par la base et les caries peuvent passer inaperçues, échapper au simple contrôle visuel des mamans.

Un biberon nocturne sucré donné de façon exceptionnelle, est-ce grave ?

Quand c’est exceptionnel, ce n’est pas grave, mais si c’est régulier, il n’ y a plus de pause (de repos) pour la la bouche. Il faut savoir que les bactéries de la bouche et en particulier celles de la plaque dentaire transforment les sucres en acide. Or l’acide fait fondre la dent et c’est ainsi qu’apparaît une carie. Heureusement, nous avons un élément protecteur qui est notre salive. Elle permet de faire baisser les pics d’acidité très vite et de reminéraliser, sinon on aurait des caries sans arrêt. Malheureusement, quand les attaques sont trop régulières, la salive ne parvient plus à protéger les dents. Il y a alors davantage de déminéralisation que de re-minéralisation. C’est pourquoi l’un des problèmes principaux dans la lutte contre les caries, c’est le grignotage, sous toutes ses formes (boissons sucrées incluses), le pire étant le grignotage de nuit car quand on dort il n’y a pas de production de salive. Les biberons nocturnes sont donc la pire forme de grignotage.

Dans ces conditions, pourquoi le programme de prévention public pour les enfants « M’T dents » ne commence-t-il qu’à partir de 6 ans ?

« M’T dents » est un excellent programme. Il permet des visites gratuites chez le dentiste pour les enfants à des âges clé (6, 9, 12, 15, 18 ans). En outre, si des soins sont nécessaires, ils sont également pris en charge à 100%. Cependant il est dommage que ce programme ne commence pas au minimum dès l’âge de 3 ans, quand toutes les dents de lait sont en place, voire plus tôt, dès 1 an du fait de ce risque du syndrome du biberon. En effet, les parents ont tendance à penser qu’avant 6 ans, les soins dentaires ne sont pas une priorité. De la même façon, même si le programme « M’T dents » n’assure la prise en charge à 100% qu’à 6, 9, 12, 15 et 18 ans, la recommandation de base est d’emmener ses enfants chez le dentiste chaque année.

En outre, on constate malheureusement que ce problème des caries précoces dues au syndrome du biberon apparait plus fréquemment dans les familles socialement et financièrement moins favorisées.

Les bilans bucco-dentaires prévus dans le cadre de « M’T dents » sont donc gratuits chez tous les dentistes ?

Oui, chaque dentiste doit accepter de recevoir gratuitement les enfants qui se présentent avec leur bon de prise en charge*. Il y a malheureusement une exception, ce sont les centres hospitaliers, qui sont exclus de ce programme. C’est une anomalie totale puisque nous recevons justement les enfants issus des familles les plus en difficulté ; or s’ils se présentent pour un bilan bucco-dentaire « M’T dents », la prise en charge n’est pas gratuite (sauf s’ils bénéficient de la CMU-C, auquel cas ils ne paieront rien).

Pour les tout-petits, faut-il voir un dentiste spécialisé dans la petite enfance ?

Pour un enfant qui pose peu de problèmes, tous les dentistes sont formés pour prendre en charge les enfants comme les adultes. Il y a cependant des dentistes spécialisés dans la prise en charge des enfants. Cela s’appelle l’odontologie pédiatrique. Ce n’est pas une spécialité officiellement reconnue mais ces praticiens reçoivent des formations supplémentaires pour prendre en charge les soins dentaires plus difficiles sur des enfants, que cela soit techniquement ou psychologiquement. Il est évident que l’on n’aborde pas les soins de la même façon chez un enfant de 1 an et chez un adulte.

Est-ce que les anesthésies posent plus de problème chez les enfants que chez les adultes ?

Il y a évidemment l’appréhension de l’injection et aussi le fait que les enfants sont perturbés d’avoir parfois la joue et/ou la lèvre anesthésiées et peuvent se mordre. En dehors de cela, ce n’est pas spécifiquement un problème. On a d’ailleurs désormais des techniques qui permettent de ne pas engourdir la joue ou la lèvre et cela se révèle même plus facile chez les enfants car les tissus sont moins « durs ». Les difficultés sont surtout de l’ordre du psychologique et certains enfants sont plus angoissés que d’autres. Le mélange gazeux oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) peut également être très utile pour aider à faire passer l’angoisse de l’enfant.

Enfin, lorsqu’il y a vraiment beaucoup de caries, l’anesthésie générale reste la plus adaptée pour éviter de multiplier les rendez-vous. Cependant l’anesthésie générale n’est pas un acte anodin : le risque zéro n’existe pas.

Pourquoi soigner des dents de lait puisqu’elles vont tomber ?

D’une part, parce que cela peut être douloureux pour l’enfant. Je pense qu’aucun parent n’a envie de laisser son enfant souffrir. D’autre part, cela peut s’infecter, donc faire encore plus mal, et surtout abîmer la dent définitive qui est en-dessous. Cela peut également être un réservoir de bactéries qui peut avoir des conséquences infectieuses générales. On ne laisse pas trainer une carie chez un enfant, même s’il s’agit de dents de lait.

Pouvez-vous rappeler les recommandations d’hygiène bucco-dentaires chez les enfants ?

Il faut que les parents brossent les dents de leur(s) enfant(s), avec une brosse à dent manuelle, dès leur apparition. Il est nécessaire d’utiliser un dentifrice adapté à l’âge de l’enfant, qui contienne du fluor. Chez les plus jeunes, une petite dose sur la brosse à dents suffit : l’équivalent d’un petit pois. Le plus tôt possible, le rythme de brossage est de deux fois par jour pendant 2 minutes, toujours avec un dentifrice au fluor. Le brossage du soir est réellement le plus important et, à part de l’eau, l’enfant ne doit plus rien avaler après, même pas un médicament car certains médicaments contiennent du sucre. Plus tard, si elles sont correctement utilisées, les brosses à dents électriques pour les enfants sont tout à fait efficaces et d’ailleurs certains enfants vont trouver cela plus facile d’utilisation qu’une brosse à dent manuelle.

(*) Le bon de prise en charge est envoyé par courrier dans le mois qui précède le 6^ème, 9^ème, 12^ème, 15^ème et 18^ème anniversaire de l’enfant. Le choix du dentiste vous appartient. Il faut simplement lui fournir votre carte Vitale et le bon de prise en charge pour bénéficier d’une prise en charge à 100% de la consultation et des soins si c’est nécessaire.

D’ailleurs, comme le rappelle le Professeur Sylvie Jeanne, qui nous a accordé une interview sur le sujet, la maladie parodontale est la 6ème complication du diabète.

Interview du Professeur Sylvie JEANNE, responsable de la sous-section de Parodontologie de la faculté d’Otonlogie de l’Université de Rennes 1

66 Millions d’Impatients : Les diabétiques ont-ils une salive plus sucrée qui fragilise leur santé bucco-dentaire ?

Oui. La salive des personnes diabétiques présente des spécificités : d’une part, elle est effectivement plus sucrée, d’autre part plus « visqueuse » et plus rare, ce qui va favoriser le dépôt de plaque dentaire et la colonisation par des bactéries délétères pour la gencive et l’os.

Cependant la salive n’est pas le seul élément qui participe au fait que les diabétiques présentent davantage de problèmes dentaires. En effet, au niveau de la formule sanguine, il peut y avoir une altération de la formule des cellules de défense qui va fragiliser l’immunité anti-infectieuse des personnes diabétiques. Ces dernières sont donc plus sujettes à de multiples complications au niveau buccal telles que la xérostomie (sécheresse excessive de la bouche), les lésions de la muqueuse buccale avec infections fongiques et lichen plan, les polycaries, les érosions dentaires, etc… et surtout les maladies parodontales (voir notre vidéo sur la parodontite) qui est la 6ème complication du diabète. On parle souvent des rétinopathies, des pathologies vasculaires des extrémités mais la parodontite est une pathologie très fréquente chez les diabétiques. Ceci explique pourquoi les diabétiques doivent être vigilants concernant leur santé bucco-dentaire.

La personne diabétique doit-elle prendre des précautions particulières avant d’aller chez le dentiste ?

Quand le diabète n’est pas bien équilibré, oui.

Il faut déjà savoir que l’on ne fait pas de distinction entre le diabète de type 1 et de type 2. Le critère déterminant est celui du bon équilibre de la glycémie de la personne diabétique, à qui le dentiste demandera les résultats de sa dernière hémoglobine glyquée (un examen qui consiste en une prise de sang et qui indique l’équilibre glycémique des 2 à 3 derniers mois) :

• Si le diabète est équilibré avec une hémoglobine glyquée inférieure à 7 ou 7,5 avec traitement, il n’y a pas de précaution particulière à prendre.
• A l’inverse, si le diabète n’est pas équilibré, on va faire une antibioprophylaxie, c’est-à-dire un flash antibiotique, pour les actes peu invasifs (carries, détartrage, etc…).
  Si on doit pratiquer des actes très invasifs (implants, extraction multiple, etc…), on va attendre qu’il y ait un rééquilibrage du diabète.

Pourquoi faire ce flash antibiotique ?

Le diabète a une incidence sur le saignement, la qualité de l’hémostase, en fait sur la cicatrisation, car il va perturber tout ce qui est micro-capillaires au niveau gingival et dentaire. Le diabète va également augmenter le risque infectieux car le système de défense est altéré, d’où justement la nécessité d’une antibioprophylaxie, pour éviter la bactériémie, c’est-à-dire lorsque trop de bactéries passent dans la circulation sanguine.

Le diabète est-il un problème si on doit faire une anesthésie ?

Non. Pour les anesthésies, les précautions à prendre existent surtout pour les patients présentant des problèmes cardiaques.

Pour un patient diabétique, les problèmes dentaires sont-ils une fatalité ?

Heureusement pas. Une personne diabétique qui a une bonne qualité de brossage et se surveille en allant consulter très régulièrement (2 fois par an minimum) peut ne jamais développer de maladies parodontales. Cependant nous avons encore beaucoup de route à parcourir pour sensibiliser les patients diabétiques et les endocrinologues sur la prévention particulière par rapport à la santé bucco-dentaire en cas de diabète.

Nous travaillons à l’heure actuelle à une enquête en partenariat avec le docteur Poirier, chef de service d’endocrinologie du CHU de Rennes. Nous faisons un état des lieux sur le seuil de connaissance du patient diabétique quant au risque bucco-dentaire. Nous avons mis en place un questionnaire destiné aux patients diabétiques qui consultent dans le service d’endocrinologie et malheureusement pour l’instant les résultats sont préoccupants.

Comment se fait-il que les risques bucco-dentaires chez les diabétiques ne soient pas plus connus ?

Il y a encore 15 ans, donc ce n’est pas si loin, les dents n’étaient encore qu’un élément isolé du corps sur le plan médical, qui ne servaient qu’à mâcher les aliments. Maintenant on fait vraiment le lien entre toutes les pathologies de la cavité buccale et l’état de santé générale des patients, dans un sens, comme dans l’autre, parce que des pathologies générales peuvent avoir des répercussions sur la santé bucco-dentaire et inversement. On a désormais bien identifié ces pathologies générales, dont le diabète.

Nous travaillons donc beaucoup en ce moment sur la prévention des risques de maladies parodontales dans le cadre de ces malades spécifiquement fragilisés. La prévention est essentielle, nonseulement parce qu’on y gagnera en termes d’économie de soins, mais aussi en termes de qualité de vie pour ces patients. Il faut savoir que si le problème parodontal est dépisté tôt, il se traite facilement et sans séquelles, à moindre coût.

L’idéal est vraiment pour les personnes diabétiques de consulter au moins deux fois par an pour favoriser le dépistage précoce.

Maintenant que l’on a identifié ce risque particulier pour les diabétiques, la prise en charge de ces patients a-t-elle évolué ?

Les choses bougent mais il y a encore du travail.

On a davantage avancé sur ce point en ce qui concerne les femmes enceintes. En effet, la grossesse est une période où l’on est également plus exposé aux maladies parodontales. Or il y a désormais une consultation de prévention bucco-dentaire entièrement remboursée pour les femmes enceintes. J’ose espérer que l’on aura bientôt ces mêmes protocoles de prise en charge spécifiques pour les patients diabétiques.

Personnellement, au centre de soins dentaires où je travaille, lorsque je soigne des parodontites sur des personnes diabétiques, je précise au patient que sa pathologie est en lien avec son ALD (Affection Longue Durée) puisque le lien de cause à effet entre parodontite et diabète est avéré, c’est scientifiquement prouvé. Une prise en charge complémentaire est d’autant plus légitime que ces soins sont très mal remboursés. Au moins cela permettrait une prise en charge à 100% pour des soins normalement remboursés à 70% par l’Assurance maladie. C’est peu, mais c’est intéressant malgré tout pour les gens qui n’ont pas de mutuelle.

On vous conseille de lire également :

Complications des dents et des gencives – site de la Fédération française des Diabétiques

En outre, bien souvent, les deux problèmes se cumulent puisque les personnes en situation de handicap et également les personnes âgées en perte d’autonomie sont celles qui ont les revenus les plus faibles.

Comment aider au mieux ces publics spécifiques particulièrement fragiles et parfois exclus de l’accès aux soins bucco-dentaires? L’Ordre national des Chirurgiens-dentistes (ONCD) se penche en particulier sur cette question et a mis en place depuis 2011 un réseau de référents handicap départementaux pour aider les patients à trouver le chirurgien-dentiste qui leur convient.

Pour le Docteur Dominique Chave, Présidente de la Commission de la Vigilance et des Thérapeutiques à l’ONCD, la communication autour de l’accès aux soins dentaires doit absolument parler de prévention. Elle rappelle que les soins les plus onéreux sont les prothèses mais que les soins de base (c’est-à-dire les soins conservateurs comme le détartrage, le traitement d’une carie ou une dévitalisation) restent abordables et peuvent être remboursés à 100%, notamment lorsque l’on bénéficie de la CMU complémentaire (voir notre article sur le coût et les remboursements des soins dentaires). Elle précise surtout que lorsque l’on rend visite à son dentiste au moins 1 fois par an, on évite justement bien souvent d’en arriver à avoir besoin de ces fameuses prothèses. « Je ne dis pas cela pour prêcher pour ma paroisse, mais puisque l’assurance maladie rembourse jusqu’à deux détartrages par an, autant y avoir recours. Cela évite de graves problèmes de gencives en vieillissant qui provoquent des déchaussements. Faire ces visites de contrôle annuellement permet des garder une bouche et des dents saines et de s’épargner au maximum des soins vraiment coûteux ».

Interview du Dr Pasdzierny, référent handicap de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes en Meurthe-et-Moselle

66 Millions d’IMpatients : En quoi consiste votre travail ?

Dr Pasdzierny : Le travail du référent handicap est, dans un premier temps, de savoir quel professionnel de santé est accessible à quel type de handicap. Il connaît l’accessibilité des cabinets libéraux (je parle d’accessibilité sur le plan physique mais aussi en termes de formation des praticiens), il sait quels sont les réseaux de soins, les structures mobiles de soins qui ont été mis en place dans son département et s’il existe également une faculté de chirurgie dentaire.

Depuis quand le référent handicap a-t-il été mis en place et qui peut faire appel à vous?

Tout s’est mis en place officiellement en 2011. En 2013, nous avons commencé à former les confrères. Aujourd’hui notre travail est donc de répondre aux demandes des patients d’une part et également des structures qui sont confrontées aux handicaps comme un EHPAD, par exemple.

Dans la pratique, les chirurgiens-dentistes référents vont faire un bilan de l’existant. En Meurthe-et-Moselle, on a choisi d’envoyer un questionnaire aux praticiens pour connaître leur niveau d’accessibilité aux soins. Dans mon département d’ailleurs, c’est un peu particulier car nous avons un annuaire d’accessibilité depuis 2004 déjà et donc une liste de praticiens qui répondent aux besoins du patient.

Ainsi lorsqu’un patient appelle l’Ordre pour obtenir de l’aide ou des informations, l’Ordre va le rediriger vers le référent handicap de son département. Nous allons d’abord déterminer si le patient peut être pris en charge dans le monde libéral, puis lui proposer d’autres offres de soins, à travers les réseaux, les associations…

Vous avez un exemple précis des demandes côté patients ?

Je pense par exemple à la petite-fille d’une dame âgée qui avait un problème de prothèse dentaire mais qui était depuis peu en fauteuil roulant, et son dentiste habituel qui était au centre-ville de Nancy ne pouvait plus l’accueillir car son cabinet n’était pas adapté aux fauteuils roulants. Je l’ai donc aidé à trouver un cabinet libéral en rez-de-chaussée, à proximité de son lieu d’habitation.

Il y a également des situations plus complexes, notamment lorsqu’il s’agit d’enfants avec des syndromes particuliers ou poly-handicapés. Certains confrères ont les compétences pour les soigner (même s’il n’existe pas de spécialité handicap comme il en existe pour l’orthodontie par exemple) et nous orientons évidemment les parents qui ont besoin d’être accompagnés spécifiquement vers ces praticiens.

Je précise qu’en tant que référent handicap ordinal, nous nous devons toujours d’indiquer le nom de plusieurs praticiens pour ne pas en favoriser certains plus que d’autres.

Y a-t-il assez de praticiens mobilisés sur les questions de l’accessibilité ?

Il s’agit de volontariat, et pour vous parler de la Lorraine, nous avons recensé plus de 1800 praticiens, toutes spécialités confondues (pas seulement les chirurgiens-dentistes). Ce nombre est largement suffisant sur ma région et en Meurthe-et-Moselle en tout cas, je n’ai pour l’instant jamais vu un patient à qui l’on n’aurait pas trouvé de solutions de prise en charge pour ses soins bucco-dentaires.

De mon point de vue, les déficiences motrices sont bien entendu un problème et les immeubles dans les centres historiques de certaines villes comme Nancy ont des difficultés d’adaptation évidentes, mais ce qui me semble le plus compliqué, c’est l’accueil des personnes avec des déficiences mentales, car nous n’avons aucune formation à la faculté pour leur prise en charge. Le Rapport Jacob en parle bien, à savoir qu’en réalité les praticiens craignent de ne pas savoir gérer cette prise en charge particulière par manque de formation adaptée. Sur ce sujet, il y a une phrase du Rapport Jacob que j’aime citer : “Ta peur me fait peur”.

J’ai vu également le cas de praticiens qui avaient fait tous les travaux nécessaires pour rendre leur cabinet accessible aux personnes handicapées, et qui se sont demandé s’ils n’allaient pas du coup être « étiquetés » et ne plus recevoir que des personnes handicapées, en sachant que ces patients nécessitent une prise en charge plus longue et donc potentiellement une baisse du nombre de patients reçus. La réalité sur le terrain a montré que ces praticiens ont vu leur chiffre d’affaires croître car les patients en situation de handicap ont recommandé leur dentiste à tous leurs proches auprès de qui ils bénéficient d’une très bonne réputation. Je dis souvent que les patients se soucient de nous dès lors que l’on se soucie d’eux, et lorsqu’un patient voit qu’un praticien a fait des efforts sur l’accessibilité, ils se sentent en confiance.

Et comment cela se passe pour la prise en charge des personnes à domicile qui ne peuvent pas se déplacer ?

Le référent a un rôle d’orientation mais également de coordination et dans de tels cas, nous pouvons coordonner des soins à domicile. En effet, dans chaque conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, il y a à disposition une mallette de soins pour les prises en charge à domicile que n’importe quel chirurgien-dentiste peut venir emprunter gratuitement. La plupart du temps, c’est le dentiste habituel d’un patient qui fait cette démarche d’aller le soigner à domicile car son patient ne peut plus se déplacer. Si le patient n’a pas de praticien traitant, nous passons par une association de praticiens qui s’appelle DépenDent. Mais ce sont des prises en charge rares et qui ne peuvent concerner que des soins d’urgence car cette mallette ne permet pas de faire de soins de qualité comme ils peuvent être faits en cabinet avec le fauteuil de dentiste, les appareils de radiologie, etc

Selon vous, le grand public est-il assez informé sur toutes ces offres de soins dentaires disponibles pour les personnes en situation de handicap ?

La communication envers le grand public sur le sujet est l’affaire des départements et nous ne pouvons pas vraiment intervenir mais notre travail est de sensibiliser les EHPAD, les réseaux de soins, les Agences régionales de Santé (ARS). Encore une fois en Lorraine, nous avons la chance d’avoir pris un peu d’avance avec notre plateforme handiacces.org, qui pourrait préfigurer d’un modèle à développer sur tous les territoires en France.

Vous parlez d’une avance sur la Meurthe-et-Moselle sur le travail du référent handicap, qu’en est-il des autres départements ?

C’est encore très inégal. Pour l’instant nous avons formé environ 60 confrères chirurgiens-dentistes au travail de référent handicap, sur 99 départements c’est déjà pas mal et d’autres formations sont en cours, bien entendu. Certains en sont encore à envoyer les fameux questionnaires pour recenser les praticiens qui sont en situation d’accessibilité, d’autres l’ont fait depuis longtemps, nous en sommes à la phase d’harmonisation justement. C’est une question de temps mais le processus est en marche.

Quel message voudriez-vous faire passer auprès des personnes qui travaillent sur les questions de handicap et de dépendances ?

J’aimerais faire comprendre que le chirurgien-dentiste est un acteur comme les autres dans la prise en charge globale de la santé des personnes handicapées. Quand j’assiste à des réunions pluridisciplinaires sur la prise en charge des personnes handicapées ou bien également des personnes âgées, on a l’impression que la bouche est désolidarisée du reste de l’organisme. Les soins bucco-dentaires sont rarement une priorité dans les EHPAD, les centres de réadaptation, etc. Lorsque les EHPAD mettent en place des équipes de soins pluridisciplinaires, ils oublient quasiment toujours le chirurgien-dentiste !

Mieux vaut prévenir que guérir… En matière de soins dentaires, l’insouciant qui ne suivrait pas ce conseil risque fort de le payer cash. 66 Millions d’IMpatients adresse à ses lecteurs une piqûre de rappel, alors que se tient aujourd’hui la Journée mondiale de la santé bucco-dentaire.

Le remboursement des prestations du dentiste par la Sécurité sociale est ainsi structuré : les soins dits « conservateurs » (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation, etc.) sont pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 70 %, les organismes complémentaires remboursant dans la quasi totalité des cas les 30% restants.

Les prothèses dentaires ou soins prothétiques peu ou pas remboursés

En revanche, sur les soins plus lourds, si par exemple la pose d’une prothèse ou d’un implant dentaire s’imposent ou encore pour les traitements de parodontie ou d’orthodontie, les sommes à débourser par le patient peuvent atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’euros.

Les résultats de l’Observatoire citoyen sur les restes à charge en santé en matière de soins dentaires que nous avons publiés en novembre 2013 avec la revue 60 millions de consommateurs et la société Santéclair en attestent. En 2012, les soins prothétiques ont représenté plus de 5 milliards d’euros de dépense. Sur cette somme, à peine 1 milliard a été remboursé par la Sécurité sociale aux assurés.

« Cela représente, écrivions nous alors, un reste à charge moyen pour l’usager, après remboursement par la Sécu, de plus de 290 euros par acte de prothèse. Les variations en fonction des départements font passer l’addition du simple au double en ne descendant quasiment jamais en dessous de 200 euros en moyenne par acte de prothèse, et en grimpant jusqu’à plus de 400 euros en moyenne par acte à Paris ».

Une bonne hygiène des dents et gencives pour éviter de gros restes à charge

Selon une étude publiée récemment par le ministère de la Santé (Les contrats les plus souscrits auprès des organismes complémentaires santé en 2010), le remboursement complémentaire moyen d’une prothèse dentaire qui serait facturée 750 € varie selon la famille de l’organisme (mutuelle, assureur privé, institution de prévoyance) et le type de contrat (individuel ou obligatoire) de 129 € à 430 € (hors remboursement de la Sécurité sociale d’un montant de 75,25 €).

Pour la pose d’un implant complet facturée 2000 €, la prise en charge moyenne par les contrats d’assurance santé les plus fréquemment souscrits est au maximum de 635 € (hors remboursement (45,15 €) de la Sécurité sociale), peut-on lire dans cette même étude.

Mieux vaut prévenir que guérir, donc, en adoptant ou en maintenant une bonne hygiène dentaire. Comptez au moins deux brossages par jour, un le matin après le petit-déjeuner et un le soir avant le couchage, voire un troisième, si possible, le midi après déjeuner. 
On conseille de privilégier les brosses à poils souples. Les poils plus rigides qui s’insinuent moins bien entre les dents ne permettent en effet pas un brossage efficace et risquent par ailleurs d’abimer la gencive.

Les gestes à adopter en vidéos sur notre site

Dans une série de capsules vidéos publiées en juin dernier sur notre site, Lamiae Felhine, chirurgien-dentiste explique, démonstration à l’appui, les bons gestes à adopter pour un nettoyage optimal des dents.

• Comment utiliser du fil dentaire ou une brossette pour nettoyer les faces cachées des dents ?
• La brosse électrique est-elle plus efficace que la brosse mécanique ?
• Toutes les marques de dentifrice se valent-elles ?
• Quand effectuer un bain de bouche et comment choisir le meilleur produit ?
• Quelle fréquence de visites chez le dentiste convient-il de respecter ?

Autant de questions auxquelles la chirurgien-dentiste répond par ailleurs en images… et avec le sourire ! Des vidéos à consommer sans modération.