A l’exception de l’acupuncture et des traitements homéopathiques, l’Assurance maladie ne prévoit aucun remboursement pour les actes de médecines douces. La consultation  médicale en homéopathie, tout comme les actes d’ostéopathie ou les traitements de mésothérapie, quand bien même ces pratiques sont reconnues par l’Ordre des médecins, ne peuvent en revanche donner lieu à prise en charge. Combien ces « médecins à exercice particulier » facturent-ils leurs prestations ? Qui peut couvrir ces dépenses ? De quelle manière ? On fait le point.

Ces chères médecines complémentaires et alternatives

La base de remboursement de l’acte d’acupuncture est fixée à 18 €. Ce montant est pris en charge à 70% par l’Assurance maladie. Le remboursement est réservé aux 4 indications suivantes : nausées et vomissements, traitement antidouleur, syndrome anxio-dépressif et aide au sevrage alcoolique et tabagique. A noter que les séances d’acupuncture réalisées par les sages-femmes sont prises en charge par l’Assurance maladie dans les mêmes conditions.

Le tarif effectivement facturé est presque toujours bien plus élevé que cette base de remboursement. Comptez à Paris de 60 à 150 € pour une séance, et de 40 à 70 € en province. Le tarif des sages-femmes est moindre et oscille entre 30 et 40 €. Les praticiens installés en secteur 2 sont autorisés à fixer librement leurs honoraires et ajustent donc leur prix selon la nature de la consultation en facturant des dépassements (non remboursés par l’Assurance maladie).

Les acupuncteurs de secteur 1, même s’ils sont en principe tenus de respecter les tarifs fixés par la Sécurité sociale, peuvent facturer un complément (non remboursable par l’Assurance maladie) en établissant une note d’honoraires que les patients peuvent utiliser pour se faire rembourser par leur complémentaire santé. Ils ne s’en privent évidemment pas. Les sages-femmes procèdent de la même manière. Les praticiens justifient ce complément par la durée de la séance (30 à 45 minutes), plus longue en général qu’une simple consultation qui correspond à l’acte rémunéré prévu dans la convention.

Petits arrangements tarifaires

En dehors des indications déclenchant le remboursement par l’Assurance maladie, les acupuncteurs tout comme les autres médecins à exercice particulier, les sages-femmes ou encore les kinés ostéopathes sont invités à établir une note d’honoraires sans possibilité de prise en charge par l’Assurance maladie. Le recours à un médecin exerçant l’homéopathie ou l’ostéopathie est facturé en moyenne 40 à 50 € en province et de 70 à 90 € à Paris. Comptez de 25 à 30 € pour une séance de mésothérapie (à ajouter éventuellement au tarif d’une consultation).

Des échanges que nous avons eus avec les syndicats de professionnels, on retient que les praticiens ont coutume de facturer une consultation en plus de l’acte non remboursé. Pour le syndicat national des médecins homéopathes, la convention médicale (signée entre plusieurs syndicats de médecins libéraux et l’Assurance maladie le 25 août 2016) « autorise sans aucune ambiguïté tout médecin à cumuler une consultation au tarif opposable et un acte non remboursable par l’Assurance maladie. Il est primordial pour les médecins de secteur 1 de s’approprier cette codification qui leur donne une véritable bouffée d’oxygène tarifaire ».

Encore faut-il que la facturation d’une consultation soit justifiée (lire à ce propos notre enquête sur les dérives de facturation des praticiens à exercice particulier). Dans le cas où une consultation est facturée, l’Assurance maladie la prend en charge à hauteur de 70% d’un montant qui varie de 23 à 25 € en fonction du statut du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’installation (1 ou 2).

Les complémentaires en première ligne

Quelles que soient les modalités de facturation, le tarif des actes de médecines complémentaires n’est soumis à aucun encadrement. Ces pratiques n’étant pas remboursées par l’Assurance maladie, celle-ci n’a aucune visibilité sur les tarifs et n’est pas en mesure de réguler les éventuels abus. N’hésitez pas, donc, à vous renseigner sur les prix pratiqués avant d’engager les soins et éventuellement de comparer les tarifs entre praticiens.

Les organismes complémentaires restent les principaux financeurs des médecines alternatives, en dehors des patients eux-mêmes. Ces organismes sont susceptibles de proposer une couverture pour les 4 pratiques reconnues par l’Ordre des médecins mais également pour de nombreuses autres thérapies alternatives (étiopathie, naturopathie, Shiatsu, sophrologie, etc.).

Les garanties des organismes complémentaires se présentent souvent sous la forme d’un forfait annuel ou d’un remboursement par séance dont le nombre varie en fonction de la gamme du contrat. Comptez en moyenne de 40 à 120 € de remboursement par an, ou un remboursement de 20 à 30 € par consultation à raison en général de 2 à 4 prises en charge par an. Certains contrats vont plus loin avec des remboursements qui peuvent grimper jusqu’à plusieurs centaines d’euros par an et par bénéficiaire.

La qualité des soins en question

Attention, la prise en charge peut être soumise à conditions de formation. Les assureurs santé semblent en effet soucieux, pour certains d’entre eux en tout cas, de garantir que les soins financés sont prodigués par des professionnels compétents. De fait, parmi les praticiens exerçant une thérapie complémentaire, tous n’ont pas forcément le même niveau de formation. A l’exception des disciplines dont la formation est encadrée (acupuncture, mésothérapie et ostéopathie) ou qui sont réservées aux médecins, le pire peut en effet côtoyer le meilleur.

Rappelons à cet égard que plus de 40 % des saisines de la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (Miviludes) concernent le domaine de la santé et notamment les pratiques liées aux médecines complémentaires et alternatives, selon le rapport 2016 de l’organisme publié récemment (lire à ce propos l’enquête que nous versons à ce dossier).

« Aujourd’hui, n’importe qui peut se revendiquer sophrologue, même après une formation de quelques jours », explique ainsi Catherine Aliotta, présidente de la Chambre syndicale de la sophrologie. Sur les 6 000 professionnels en activité, elle estime qu’un tiers seulement est inscrit au répertoire national des certifications professionnelles et bénéficie à ce titre d’une formation digne de ce nom.

Faire le ménage dans la profession ?

Ce critère, les complémentaires sont susceptibles de s’en servir pour sélectionner les praticiens qu’elles acceptent de prendre en charge, sachant qu’une cinquantaine d’entre elles (sur plus de 500 assureurs santé) proposerait un remboursement des soins de sophrologie, selon Catherine Aliotta.

Autre exemple, celui de l’Organisation de la médecine naturelle et de l’éducation sanitaire (Omnes) qui représente les naturopathes en activité déclarée. Pour être membre de cet organisme, les professionnels doivent justifier d’une formation initiale de 1 200 heures minimum d’enseignement théorique (hors enseignement par correspondance) ou de 1000 à 1200 heures de pratique pendant 5 années consécutives.

A ce jour, l’association compte près de 1 000 adhérents alors que le nombre de professionnels en France est évalué à plus de 2 500. « Notre association mène un travail auprès des complémentaires santé afin qu’elles prennent en charge les consultations de naturopathie de nos membres », indique Anne Portier, la présidente de l’Omnes.

Focus sur les réseaux d’ostéopathes

Certains assureurs santé n’ont pas attendu que les professionnels s’organisent et ont elles-mêmes procédé à une sélection des praticiens selon des critères de qualité qui leur sont propres, en général en lien avec leurs activités de réseaux de soins. C’est ainsi que Santéclair, filiale de plusieurs organismes complémentaires (Allianz, MAAF-MMA…), Carte Blanche Partenaires (Swiss life, GMC…) ou encore Ligne Claire (La Mutuelle Générale, MNT…) ont mis sur pied des réseaux de professionnels partenaires en ostéopathie.

Pour adhérer à l’un de ces réseaux, les praticiens (non médecins) doivent justifier de leur niveau de formation ou de leur expérience professionnelle. L’adhésion suppose par ailleurs que les tarifs sont encadrés de façon plus ou moins stricte. Les ostéopathes partenaires de Santéclair (environ 300), par exemple, sont tenus de proposer des tarifs de 15 à 20% inférieurs à ce qu’ils sont dans leur département.

Ceux qui ont fait le choix de rejoindre le réseau Carte Blanche (environ 1 500 professionnels de santé) ne peuvent facturer la séance plus de 70 €. A noter que l’existence d’un tel dispositif n’interdit pas à l’assuré de privilégier un ostéopathe qui n’a pas adhéré au réseau proposé par son organisme complémentaire.

Renseignez-vous avant de souscrire

On l’a dit, les conditions de prise en charge des médecines complémentaires et alternatives peuvent substantiellement différer d’un contrat à l’autre. Vous êtes intéressé à ce que vos dépenses liées à ce type de pratiques soient couvertes ? Evaluez avec précision vos besoins ou ceux de vos proches et renseignez-vous bien auprès de votre complémentaire santé afin de vous assurer que vous bénéficiez bien de toutes les prises en charge que votre contrat peut comporter… et si vous avez un contrat de complémentaire santé individuel, comparez les offres de différentes complémentaires en la matière.

Et pensez bien à faire jouer les inconnues de votre équation idéale en ajustant le niveau de garantie proposé avec ce qu’il vous en coûtera chaque mois. Avant de souscrire, renseignez-vous également sur les disciplines couvertes, la qualité des professionnels auxquels le remboursement est éventuellement réservé et l’existence d’un réseau de partenaires.

Notre dossier sur les médecines alternatives et complémentaire (MAC) :

• Introduction dossier :
  Médecines alternatives et complémentaires : les patients montent au créneau
• Les pratiques :
  De quoi les médecines complémentaires et alternatives sont-elles le nom ?
  Les médecines complémentaires à l’hôpital
  La méditation pleine conscience appliquée au champ médical
• Coût et prise en charge financière :
  Comment sont prises en charge les médecines complémentaires ou alternatives ?
  Médecines alternatives et complémentaires : quand la facture dérape
• Les risques de dérives :
  Encore trop de dérives sectaires en santé

Les modifications du cahier des charges de contrats responsables ont eu un impact direct sur le montant des cotisations du fait des ajustements coûteux qu’elles ont imposés aux organismes complémentaires. Pas sûr, qu’au final, les Français en soient sortis gagnants. Explications en détail…

La logique qui prévaut est la suivante : toute mesure de nature à améliorer le remboursement de l’assuré (panier de soins minimum en dentaire par exemple dans le cadre des contrats obligatoires à l’intention des salariés ou encore remboursement sans limite de temps du forfait journalier hospitalier dans le cadre des nouveaux contrats responsables) risque par définition d’avoir un effet inflationniste sur ses cotisations.

A l’inverse, toute mesure qui limite la portée d’une garantie (plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ou du remboursement des lunettes, remboursement par ailleurs limité à un équipement tous les deux ans) doit en principe peser à la baisse sur le montant des cotisations.

Dépassements d’honoraires : l’impact limité du plafonnement

Reste à voir le poids relatif que chaque poste de soins représente dans les dépenses totales des organismes complémentaires. On pourrait par exemple s’offusquer de voir leurs cotisations continuer d’augmenter alors qu’ils ne prennent plus en charge les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 qu’à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Jusqu’à récemment, il n’était en effet pas rare de voir des contrats proposer un remboursement pouvant aller jusqu’à 500 % dudit tarif.

« Sauf que le poids que représentent les dépassements par rapport à d’autres postes reste minime. Il représentait moins de 3% de nos dépenses en 2016 », fait valoir Laurent Borella, directeur santé chez Malakoff Médéric, qui rapporte une diminution de la prise en charge des dépassements suite au plafonnement de l’ordre de 15 %.

Du côté de chez Covéa, on confirme : « le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires participe effectivement à diminuer le coût technique des contrats. Mais de façon très marginale car le coût de cette prise en charge ne constitue en moyenne qu’une part assez faible de la totalité des remboursements ».

Economies par-ci, explosion des tarifs par-là !

Pour Laurent Borella, « Il n’est même pas certain que l’adhésion en masse des médecins de secteur 1 au contrat d’accès au soins (CAS) n’ait pas compensé ce plafonnement ». Référence à la possibilité donnée aux médecins de secteur 2 et à certains de secteur 1 d’adhérer à ces contrats mis en place par l’Assurance maladie et qui les autorisent à pratiquer des dépassements modérés.

« En deux ans, écrivions-nous dans une étude publiée en 2015 avec 60 millions de consommateurs et la société Santéclair, pas moins de 3 344 spécialistes (anciennement en secteur 1) supplémentaires ont été autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires ».  Les radiologues, notamment, ont largement bénéficié de ce dispositif. Plus de 1 000 d’entre eux exerçant en secteur 1 ont adhéré au CAS, soit environ le quart des effectifs de la spécialité. Résultat : entre 2012 et 2014, les dépassements d’honoraires facturés par les radiologues ont doublé, passant de 16 à 30 millions d’euros.

Pour ce qui est des restes-à-charges liés aux honoraires des médecins (en ville ou en établissement de santé), la Mutualité française observe une faible augmentation entre le 1er semestre 2015 et le 1er semestre 2016. Selon ses experts, elle serait plus probablement liée à l’accroissement tendanciel du montant des dépassements qu’à la réforme des contrats responsables elle-même. Cette dernière n’aurait, selon la Mutualité, pas eu d’effet sur les niveaux de dépassements des praticiens. Les données plus récentes dont nous disposons semblent toutefois contredire cette analyse (lire encadré ci-dessous).

En optique, les complémentaires s’adaptent…

En optique, l’étude de la Mutualité montre une diminution de la part des ventes des équipements dont le tarif se situe au-dessus des plafonds. Autrement dit, l’instauration de ces limitations de remboursement aurait participé à diminuer les tarifs. Tant mieux pour les usagers. A contrario, « la baisse de la part des équipements dont le tarif est inférieur aux planchers peut s’expliquer par le fait que les pratiques tarifaires s’alignent sur ces planchers et est donc défavorable aux ménages ».

La modification des règles encadrant le remboursement des lunettes, toujours selon la Mutualité, a plus souvent conduit les mutuelles à augmenter le niveau de leurs garanties en individuel afin de respecter les planchers de prise en charge « tandis qu’en collectif, elle les a plus souvent amenées à les baisser pour respecter les plafonds ».

Avant ces changements, près d’un tiers des contrats collectifs proposaient des garanties supérieures aux nouveaux plafonds sur les verres et un quart sur les montures (plafond de remboursement fixé à 150 €), selon l’Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale, une structure réunissant l’ensemble des acteurs de la filière sous la houlette du ministère de la Santé,

… pour un jeu au final à somme nulle

En 2015, la Mutualité estimait dans une étude visant à évaluer les conséquences des réformes de la prise en charge complémentaire que les nouvelles règles en optique entraîneraient une augmentation du coût des mutuelles de 0,4% en individuel et une diminution de 0,6% en collectif. Là encore on voit que l’impact sur le montant des cotisations des adhérents est, sinon nul, du moins limité.

A noter, écrivions-nous dans nos colonnes en mars dernier, que si le tarif moyen des montures est proche du plafond de prise en charge (142 € en moyenne selon l’Assurance maladie), ce qui laisse augurer d’une augmentation substantielle du reste-à-charge pour les patients suite à l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables, ces derniers n’ont probablement eu qu’un impact minime sur les finances des porteurs pour ce qui est des verres. Leurs tarifs moyens sont en effet nettement en deçà des limites de remboursements imposées aux complémentaires.

Le vieillissement de la population, principal facteur

Les acteurs que nous avons pu interroger s’entendent sur le fait qu’au-delà des modifications de garanties, c’est bien la mise en conformité des contrats au nouveau cahier des charges qui a provoqué une inflation de leurs dépenses. C’est ainsi que Covéa a estimé le surcoût informatique lié à la réforme des contrats responsables (reparamétrage par exemple des garanties) à environ 150 millions d’euros pour l’ensemble de la profession. « Et encore, ce surcoût ne comprend pas les frais liés à l’information des assurés quant aux changements des grilles de garanties ».

Confirmation de Laurent Borella : « Chez Malakoff-Médéric, on comptabilise 50 à 100 millions d’euros d’investissements informatiques par an. Les modifications réglementaires ont une incidence directe sur ces dépenses ». Et le directeur santé de poursuivre : « 20 à 30 millions par an sont engloutis par les nouvelles réglementations impactant nos frais de gestion. Non seulement des mesures sont prises qui ont pour conséquence d’augmenter nos frais de gestion, mais en plus, on ne cesse d’être attaqués sur ces mêmes frais ».

Pour lui, « le principal élément affectant l’augmentation des cotisations de Malakoff Médéric demeure l’augmentation de la sinistralité qui est d’environ 2% par an ». Là encore, on est raccord du côté de Covéa : « Quand un portefeuille d’assurés vieillit d’un an, le coût technique du contrat augmente mécaniquement de 1,5 à 2,5% ». D’abord parce que la consommation de soins est plus élevée mais aussi parce que les soins en question sont de plus en plus chers.

Selon la Drees, les dépenses de santé s’élevaient à près de 165 milliards d’euros en 2008. L’année dernière, ce montant a avoisiné 200 milliards d’euros. En 2008, les organismes complémentaires ont financé 13 % des dépenses de santé (21,4 milliards d’euros), contre 13,3 % en 2016 (26,4 milliards d’euros). Une augmentation proche de 25 %. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que le montant des cotisations augmente. Et pas besoin d’une boule de cristal pour affirmer qu’avec le vieillissement de la population, la tendance a peu de chance de s’inverser.

DÉJÀ UN LÉGER DÉCLIN DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES ?
Le plafonnement du remboursement des dépassements imposé aux complémentaires santé constitue un levier de modération tarifaire. En tout cas, c’est la théorie. Si cette mesure a engendré depuis son instauration une augmentation substantielle du reste-à-charge pour certains patients, les pouvoirs publics espèrent qu’à terme, les praticiens les plus gourmands revoient leurs prix à la baisse. Pour la Mutualité française, « la mise en œuvre du CAS (devenu l’Optam, ndlr) a commencé à produire ses premiers effets sur les taux de dépassements des médecins ». L’étude de la Mutualité montre que parmi les spécialistes ayant adhéré à ce dispositif, le taux de dépassement a diminué de 55,3 à 54,6% (pourcentage à comprendre par rapport au tarif de la Sécurité sociale).
Autre donnée montrant que la tendance est plutôt à la modération tarifaire : depuis 2011, le dépassement moyen par intervention chirurgicale en clinique (calculé en rapportant le montant total des dépassements au nombre d’actes) n’a jamais été aussi bas. Il s’est élevé l’année dernière à 207 €, selon l’Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH) contre 214 € l’année précédente. En 2016, les praticiens exerçant dans les cliniques privées françaises ont réalisé 15 millions d’interventions. Sur ce nombre, 4,3 millions ont donné lieu à un dépassement d’honoraire pour un montant total de 883 millions d’euros. Alors qu’entre 2011 et 2015 le taux annuel de croissance des dépassements en clinique a oscillé de 4 à près de 8 %, il a été inférieur à 2 % en 2016. Difficile toutefois de dire qui de la réforme des contrats responsables ou de la mise en place d’un secteur de modération tarifaire (CAS et Optam) a entraîné cette évolution.

ARTICLES DE CE DOSSIER :

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• Focus sur les récentes réformes de l’assurance santé
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A partir du 1^er janvier 2017, les complémentaires santé ne seront plus autorisées à prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins au-delà d’un montant fixé par les pouvoirs publics à 100% du tarif de la Sécurité sociale. Objectif affiché : mettre un terme à une prise en charge sans limite de ces dépassements qui, selon le ministère de la Santé, « participe à l’inflation des prix et pose in fine des difficultés d’accès aux soins ».

Ce « tarif Sécu », qu’on appelle aussi tarif de convention, correspond au montant établi par l’Assurance maladie pour chaque intervention qui lui sert de base pour calculer son remboursement. Il est par exemple de 23 € pour une consultation ou de 271,7 € pour une chirurgie de la cataracte, l’un des actes les plus réalisés en France. On appelle dépassement, les montants que certains médecins, les spécialistes exerçant dans les cliniques privées notamment, sont susceptibles de facturer au-delà de ce tarif.

Les dépassements en clinique augmentent

En partenariat avec la revue 60 Millions de consommateurs, 66 Millions d’IMpatients s’est penché sur les données que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) met à disposition sur les dépassements facturés en clinique afin notamment d’évaluer dans quelle mesure le plafonnement de leur remboursement est de nature à affecter le reste à charge des patients.

Ces données, que l’ATIH publie en ligne depuis 2012, renseignent sur le montant et la fréquence des dépassements pour chaque intervention pratiquée en clinique.

Elles sont disponibles à l’échelle nationale, de la région ou du département. Ce dernier niveau de précision permet à l’utilisateur de se faire une idée des montants qu’il sera éventuellement amené à débourser dans les cliniques à proximité de son domicile.

Cette étude comporte trois volets. Le premier s’intéresse à l’évolution des dépassements en clinique depuis 2011 (voir le tableau ci-dessus). Cette année-là, sur les 12,8 millions d’actes pratiqués, le quart a donné lieu à une facturation au-delà du tarif de la Sécurité sociale pour un montant total de plus de 675 millions d’euros. En 2015, ce chiffre avait augmenté de près de 30%.

Les patients priés de passer à la caisse

Cette augmentation traduit une explosion du nombre d’actes réalisés en clinique et notamment de ceux facturés avec dépassements. La légère augmentation du montant moyen (210 € contre 214 €) et de la fréquence des dépassements (25% contre 28%) ne participequ’à la marge à leur accroissement entre 2011 et 2015.

Autre enseignement des données issues des bases de l’ATIH : le taux moyen de dépassement (calculé – on s’accroche – en rapportant le montant total des dépassements au volume financier que constitue la somme des tarifs de la sécurité sociale des actes en dépassement), stable depuis 2011 (entre 109 et 112%, 110% en 2015), se situe juste au dessus du plafond de remboursement fixé aux complémentaires santé par les pouvoirs publics.

C’est donc bien à un véritable coup de rabot auquel les pouvoirs publics ont procédé en décidant de cette nouvelle mesure. Son entrée en vigueur laisse entrevoir des restes à charge conséquents pour nombre de patients. C’est d’ailleurs déjà le cas. En avril dernier, nous évoquions dans nos colonnes l’exemple de cette patiente résidant à Lyon qui du jour au lendemain s’est trouvée confrontée à d’importantes difficultés pour financer une intervention de reconstruction mammaire après un cancer du sein.

Des dépassements jusqu’à 4 fois le tarif Sécu

En attendant que la mesure porte ses fruits et participe à diminuer le montant des dépassements, si jamais c’est effectivement ce qui se produit, nombre d’interventions risquent de poser des problèmes de financement aux patients. C’est ce que montrent les résultats du deuxième volet de notre étude pour lequel nous avons sélectionné 10 actes parmi les plus fréquemment réalisés en clinique afin de rendre compte des pratiques tarifaires dont ils sont l’objet au niveau national (voir tableau ci-dessous).

Premier constat : 7 d’entre eux affichent un taux de dépassement moyen supérieur à 100%. Sur les 10 actes sélectionnés le taux maximum de dépassement varie quant à lui de 182% (ablation des polypes du colon) à 383% (accouchement par les voies naturelles).

Dans ce dernier cas, auquel les patientes se trouvent toutefois rarement confrontées, le montant qui reste à leur charge sans possibilité de remboursement par la complémentaire atteint près de 600 €. Une somme conséquente à laquelle il convient d’ajouter, comme pour les autres actes, le montant des éventuels dépassements liés à l’acte d’anesthésie ou encore aux prestations de confort proposées par l’établissement (chambre particulière, télévision, etc.).

Des dépassements variables d’une région à l’autre

Les patients sont exposés aux dépassements d’honoraires de façon très inégale selon l’endroit où ils se trouvent. Les données départementales mises à disposition par l’ATIH montrent ainsi que le taux de dépassement par rapport au tarif de la Sécurité sociale, pour 7 des 10 actes que nous avons sélectionnés dans cette étude, est susceptible de varier de 34% à Limoges (soit un tiers de la base de remboursement) à près du double de ce même tarif (187%) à Paris.

Le risque de se voir facturer un dépassement, toujours sur cette même sélection d’actes, oscille quant à lui de 20% à Metz (un acte sur 5 seulement en dépassement) à plus de 80% à Strasbourg ou Lyon. Dans certains endroits, indique la revue 60 millions de consommateurs, « les dépassements sont si élevés et si fréquents que se faire opérer en clinique sans en être de sa poche relève presque de la mission impossible ». C’est le cas à Paris, Lyon et Strasbourg, donc, mais aussi à Nice, Grenoble, en Seine-Saint-Denis ou encore dans les Hauts-de-Seine.

Pour le mensuel – 66 Millions d’IMpatients abonde d’ailleurs en son sens –, mieux vaut donc, quand c’est possible, opter pour les praticiens en clinique dont les tarifs sont modérés afin de limiter le risque de reste à charge. En pratique, privilégiez les chirurgiens installés en secteur 1, qui sont tenus de travailler aux tarifs de la Sécu ou à défaut les praticiens de secteur 2 ayant adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS). Ces médecins se sont engagés à pratiquer des dépassements modérés en échange d’une prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.

Quelles solutions pour limiter le reste à charge ?

Le secteur d’installation des médecins (1 ou 2, avec ou sans contrat d’accès aux soins) peut être consulté sur le site de l’Assurance maladie Ameli.fr. On trouve également sur cette plateforme d’information les tarifs moyens (ou bien des fourchettes de tarifs) des actes qu’ils réalisent le plus fréquemment ainsi que le montant des bases de remboursement pour chacun d’entre eux.

Sachez enfin que les dépassements d’honoraires à l’hôpital public, s’ils existent, ne sont facturés qu’assez rarement. Cette pratique n’est généralement le fait que des chefs de service. Si vous souhaitez éviter tout dépassement, n’hésitez pas à vous adresser au centre hospitalier situé à proximité de chez vous, en prenant soin de vérifier que l’intervention sera bien facturée au tarif de la Sécurité sociale.

Dans un billet publié sur son blog ‘La Gniaque’, Isabelle, une patiente atteinte depuis 10 ans d’un cancer du sein, témoigne des difficultés qu’elle a récemment rencontrées afin de financer l’intervention chirurgicale visant à terminer la reconstruction d’un de ses seins (ablation en juin 2015).

« Je devais me faire opérer mercredi 30 mars 2016, pour poursuivre la reconstruction de mon sein mais à cause du CAS (se prononce « casse »), j’ai tout annulé ».

Le CAS, pour « contrat d’accès aux soins », est un dispositif mis sur pied par les pouvoirs publics en 2013 visant à limiter l’inflation des dépassements d’honoraires. Ce contrat signé par environ 11 000 médecins à ce jour prévoit que ces derniers limitent leurs tarifs en échange de la prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.

Le remboursement des dépassements d'honoraires désormais encadré

Les médecins ayant adhéré à ce dispositif affichent donc des tarifs en moyenne moins élevés que ceux de secteur 2 dont les pratiques tarifaires ne sont encadrées que par la trop vague notion de « tact et de mesure ». Voilà pour le principe. Quel rapport avec la situation que rencontre cette patiente mécontente ?

Les nouvelles règles encadrant les contrats responsables des complémentaires santé (plus de 90% des contrats existant) leur imposent la limitation de la prise en charge des dépassements d’honoraire à 125% du tarif fixé par la Sécurité sociale (Ex. d’une consultation de spécialiste : 31 € de dépassements maximum pour une consultation de spécialiste dont le tarif sécu est de 25 €, soit un remboursement maximum de la consultation dépassement compris autour de 56 €.). Mais cette limitation de la prise en charge des dépassements ne s’applique qu’aux médecins exerçant en secteur 2, pas à ceux ayant adhéré au CAS (leur tarifs étant normalement limités par le CAS lui-même, voir notre fiche sur les tarifs des médecins libéraux et leur niveau de prise en charge).

Ce qui n’est pas le cas du chirurgien avec lequel l’intervention d’Isabelle était prévue. Tarif demandé par le praticien : 2050 € pour un tarif Sécurité sociale de 338 €, rapporte-t-elle sur son blog. Appliqué à ce tarif, le plafond de prise en charge complémentaire est tel que le remboursement cumulé de l’intervention ne peut excéder 760 € (tarif sécu de 338 € + dépassement maximum de 422 € – 125% de 338). Soit un reste à charge d’au moins 1300 € à prévoir.

Les "médecins CAS", trop rares dans certaines disciplines

Pourquoi ne pas avoir consulté un médecin ayant signé un Contrat d’accès aux soins (CAS) ? Isabelle y a bien songé mais elle n’est pas parvenue à trouver la perle rare près de chez elle. Pas étonnant puisque sur les quelques 1400 chirurgiens plastiques exerçant en France, seulement 15 ont opté pour la modération tarifaire en signant un CAS. C’est ballot…

Avant l’entrée en vigueur du plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires, Isabelle disposait d’une mutuelle qui lui remboursait, écrit-elle, 100% des frais réels. « Dédouanée de cet aspect financier, je pouvais choisir le chirurgien. Je pouvais même en consulter plusieurs et faire mon choix en toute liberté. Je me sentais encore maître de ma santé ».

Sauf que ce « dédouanement » n’est pas gratuit. Le fait de disposer d’une complémentaire santé qui prendrait à sa charge un dépassement de plus de 500 % du tarif Sécu (ce qui est le cas dans cet exemple) se paye évidemment très cher. Le montant des cotisations d’un tel contrat est en principe élevé. Dans le cas où l'assuré assume seul le paiement des cotisations (contrat individuel), le montant de ces dernières risque fort d'éxcéder les remboursements perçus.

Couverture complémentaire : une fausse illusion de gratuité

Dans un papier publié récemment dans nos colonnes rapportant les résultats d’une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) nous relevions qu’« en 2014, les complémentaires santé ont restitué à leurs assurés en moyenne 80 % des cotisations que ces derniers leur ont versées ». Les 20 % restant correspondent aux coûts de fonctionnement des organismes complémentaires.

Il est illusoire, donc, d’envisager réduire son reste à charge en souscrivant à une complémentaire santé. Quel que soit d’ailleurs son niveau de couverture : plus il est élevé, plus les cotisations le sont aussi. Pour le patient, la réduction du reste à charge n’est opérante qu’en cas de diminution tarifaire. C’est la dure loi des chiffres. Précisons à ce sujet que le tarif du chirurgien en question est particulièrement élevé. Le problème au départ ne serait-il pas plutôt là ?

Le succès qu’a rencontré le papier d’Isabelle sur les réseaux sociaux a déclenché une vague de solidarité. Elle s'est vu proposer une prise en charge de son intervention sans frais par une autre clinique. Tant mieux pour elle… Le problème des tarifs élevés de certains chirurgiens et les restes à charge qui en découlent reste néanmoins entier. C’est le cas notamment des chirurgies de reconstruction du sein.

La très coûteuse chirurgie plastique

Restons à Lyon, dans la ville où réside Isabelle. En 2014, selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, 69 « reconstructions du sein par pose d’implant prothétique » ont été réalisées dans 8 établissements privés lyonnais. Sur ce nombre, 66 ont donné lieu à un dépassement d’honoraires d’un montant de 1075 € en moyenne qui peut grimper jusqu’à près de 1900 €. Un montant plus de 8 fois supérieur au tarif de la Sécurité sociale.

Autre exemple, celui de la « reconstruction du sein par lambeau musculocutané pédiculé autre que du muscle droit de l'abdomen » : 131 interventions dans les cliniques lyonnaises en 2014 dont 130 avec dépassements d’honoraires. Montant du dépassement : plus de 2200 € (4 fois le tarif Sécu) en moyenne et jusqu’à près de 2800 €.

QUELLE ALTERNATIVE AU PRIVÉ ?
Les établissements publics assurent également l’accueil des femmes qui souhaitent gommer les stigmates d’une chirurgie liée au cancer, en particulier s’agissant de l’ablation d’un sein. Les Centres de lutte contre le cancer constituent la principale porte d’entrée. Les délais d’intervention peuvent être longs.
C’est la solution pour laquelle Isabelle avait finalement opté avant de connaître sa bonne fortune sur les réseaux sociaux. Environ 18 mois d’attente lui ont été annoncés.
Pour raccourcir ces délais, les établissements publics peuvent proposer l’accès plus rapide à un chirurgien de première catégorie, moyennant finances. A l’hôpital public, les dépassements d’honoraires sont rares mais ils peuvent exister chez les médecins autorisés à y proposer une activité privée (lire à ce sujet notre enquête sur les dépassements à l’hôpital public et en clinique privée publiée début 2015). Et quand des dépassements sont facturés à l’hôpital public, ils le sont souvent à des tarifs supérieurs à ceux des cliniques privées.

Les données au niveau national sont moins impressionnantes. On le sait, en matière de dépassements d’honoraires, Lyon, comme Paris, Nice, Marseille ou encore Strasbourg, se situe parmi les villes les plus chères en France. Les tarifs pratiqués sur ce type d’interventions restent en général très élevés dans de nombreuses cliniques en France.

« Les Français sont satisfaits du système de soins ». C’est l’une des principales conclusions du baromètre d’opinion de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé publié avant-hier.

Ce baromètre, précise la Drees, « suit chaque année depuis 2000 l’évolution de l’opinion des Français à propos de leur santé, de la protection sociale dans l’ensemble de ses dimensions (assurance maladie, retraite, famille, handicap, dépendance, solidarité, lutte contre la pauvreté et l’exclusion) ainsi que sur les inégalités et la cohésion sociale (depuis 2014) ».

Sa dernière livraison s’appuie sur un sondage mené fin 2015 par l’institut BVA auprès de 3 023 personnes de plus de 18 ans représentatif de la population française métropolitaine.

Les médecins généralistes, chouchous des Français

En matière de santé, le ressenti des Français quant à leur état reste stable depuis 2007.
Plus de 70 % d’entre eux s’estiment en bonne forme. Parmi les pimpants répondants, trois sur dix indiquent même qu’ils ont carrément la patate. Tant mieux…

La perception des Français en ce qui concerne la qualité des soins qui leur sont prodigués est variable. Une large majorité d’entre eux plébiscite la médecine de ville, le taux de satisfaction oscillant d’un peu plus de 80% pour les dentistes et les spécialistes à 85% pour les infirmières libérales et 88% pour les médecins généralistes.

Les personnes interrogées ont montré moins d’enthousiasme sur la qualité des soins délivrés, en particulier aux urgences (55 % de satisfaction), mais aussi en maternité (65%) ou en général dans les cliniques privées (70%) et à l’hôpital public (73%).

Les dépassements d’honoraires peu populaires

Si les Français se sentent choyés par l’accueil qui leur est réservé dans les cabinets des médecins libéraux, ils n’en demeurent pas moins critiques sur les tarifs qui sont parfois pratiqués. Pour 84% d’entre eux, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ne sont ainsi pas justifiés.

Rappelons qu’en 2014, ces dépassements, pratiqués en ville, en clinique et parfois à l’hôpital, ont coûté aux patients ou à leurs complémentaires santé 2,8 milliards d’euros – comme le rappelait Le Monde dans l’article du 21 janvier 2015 « Les dépassements d’honoraires continuent d’augmenter ».

Pour près de huit Français sur dix, notre système de santé fournit un niveau de protection suffisant. Son coût est toutefois jugé trop élevé par 65 % des personnes interrogées. Parmi elles, 53 % pensent qu’il faut maintenir le niveau actuel des prestations sociales et des remboursements d'assurance maladie, 47 % estimant qu’il est plus important de prendre des mesures pour réduire le déficit de la Sécurité Sociale.

Moins de prescriptions, plus d’économies

Pour ce faire, les Français suggèrent en première intention (à 82 %) de limiter le tarif des professionnels de santé. Un chiffre que Nicolas Revel, directeur de l’Assurance maladie, aura plaisir à opposer aux syndicats de médecins lors des négociations conventionnelles qui s’ouvrent prochainement et dont l’objet sera notamment de discuter rémunération… tous les représentants médicaux étant vent debout pour exiger l’augmentation de leurs tarifs.

Autre piste évoquée pour diminuer les dépenses : taxer davantage les fabricants de médicaments (voir l’encadré ci-dessous). Une large majorité des Français souhaitent également voir les médecins évoluer dans leurs pratiques afin de limiter le déficit de la Sécu. Près de 7 personnes sur 10 les verraient bien prescrire moins de médicaments et d’examens et 56 % des sondés ne seraient pas choqués que la prescription de médicaments génériques soit rendue obligatoire.

LES LABOS DANS LE COLLIMATEUR

Taxer les labos pour diminuer les dépenses d’Assurance maladie… L’Idée arrive en deuxième position des pistes évoquées par les Français afin de résorber le trou de la Sécurité sociale. Et si on commençait par obtenir des prix plus vertueux pour les médicaments que les labos nous vendent dans certains cas à prix d’or ?

Dans un communiqué publié récemment, le CISS (éditeur de 66 Millions d’Impatients) et plusieurs autres associations de patients s’insurgeaient en effet des « prix prohibitifs exigés par les laboratoires entravant l’accès [aux] traitements, qui alimentent d’intolérables discriminations, et pillent nos systèmes de santé solidaires ». 
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Dans la ligne de mire : le tarif du dernier traitement contre l’hépatite C du laboratoire Gilead qui coûte au bas mot 41 000 € par patient. De nombreux autres médicaments contre le cancer notamment affichent des tarifs tout aussi, sinon plus, exorbitants. « L’Etat pourrait décider de fixer unilatéralement les prix des médicaments », préconisent le CISS et les associations de patients qui signent ce communiqué. 

« Si la confiance dans les médecins est globalement forte, estime par ailleurs la Drees, plus de six Français sur dix souhaitent que les pharmaciens ou les infirmiers aient la possibilité de renouveler leurs ordonnances, un rôle actuellement dévolu aux seuls médecins ».

Les Français plus solidaires en 2015 ?

Notons également que 62 % des Français considèrent que les dépenses de soins restant à leur charge (après remboursement par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé) sont trop élevées. Les titulaires d’une prestation liée au handicap ou à la dépendance, ainsi que les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD) sont plus nombreux que la moyenne à émettre ce constat.

Un constat confirmé par les chiffres. Selon les comptes nationaux de la santé 2014, le reste à charge cumulé entre 2008 et 2013 des patients en ALD (non hospitalisés) est de 2607 € contre 1661 € pour les patients n’étant pas atteints par une de ces affections.

Fait inédit, enfin, pour la première fois depuis plusieurs années, le baromètre de la Drees affiche une diminution du nombre de répondants estimant que les prestations chômage (46%), vieillesse (40%), familiales (18%) et maladie (17%) devraient bénéficier uniquement aux cotisants. Cette observation « semble montrer la progression de l’opinion en faveur d’une plus grande universalité pour ces différents risques », selon la Drees.

Les dépassements d’honoraires en clinique sont passé de 754 millions à 805 millions d’euros (+ 7%) entre 2013 et 2014, selon les données que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a rendu publiques au cours de l’été.

Les cliniques concentrent environ le tiers des dépassements d’honoraires. Une très faible proportion de ces montants facturés au-delà du tarif de la Sécurité sociale (qui lui sert de base pour calculer son remboursement) l’est à l’hôpital (environ 70 millions d’euros par an), le reste est le fait des médecins libéraux installés dans les cabinets de ville.

Des données publiques riches en enseignements

Seuls les médecins de secteur 2 sont libres de fixer leurs tarifs et à ce titre de pratiquer des dépassements d’honoraires. Peu nombreux parmi les généralistes, les médecins de secteur 2 représentent près de la moitié de l’effectif des spécialistes (ophtalmologistes, neurologues, chirurgiens, etc.). Cette proportion est variable d’une spécialité à l’autre.

La base de données des dépassements d’honoraires des cliniques privées de l’ATIH, disponible sur son site web, contient les données de dépassements d’honoraires pour tous les actes réalisés (anesthésie, chirurgie, actes techniques) dans les cliniques privées en 2014. Ces données sont disponibles à l’échelle nationale, régionale ou départementale, ce qui permet d’intéressantes comparaisons entre les différentes zones géographiques.

Nous avons sélectionné 15 actes parmi les plus couramment pratiqués et identifié pour chacun d’entre eux (voir notre tableau ci-dessous) la fréquence de dépassement, à savoir le nombre d’actes donnant lieu à une facturation au-delà du tarif Sécu par rapport au nombre total d’actes, le dépassement moyen ainsi que le montant du dépassement le plus élevé. A eux seuls, ces 15 actes représentent le quart des dépassements facturés en clinique (plus de 200 millions d’euros) l’année dernière.

Les dépassements sont fréquents, parfois élevés

Parmi eux, 11 donnent lieu à un dépassement plus d’une fois sur deux. La palme revient à la chirurgie d’ablation de la prostate facturée au tarif Sécu dans seulement 23% des cas. Quand dépassement il y a, celui-ci est en moyenne de 664 € et peut atteindre dans certaines cliniques jusqu’à 2000 €. Les spécialistes de l’appareil digestif semblent tout aussi gourmands avec un dépassement moyen de 793 € dans 73% des chirurgies de l’obésité. Un montant qui peut lui aussi grimper jusqu’à 2000 €.

Les tarifs des médecins spécialistes de secteur 2 sont très variables d’une zone géographique à l’autre, adaptant leurs tarifs aux coûts de leur environnement. On ne s’étonnera donc pas que ce soit dans les grandes villes (Paris, Lyon, Nice, Strasbourg, notamment) qu’on trouve les tarifs les plus élevés.

Pour 3 actes parmi les 15 sélectionnés, nous avons isolé les pratiques tarifaires dans les cinq départements où les dépassements sont les plus élevés et dans les cinq où ils sont le moins importants :

 Dans ces trois exemples, l’Île-de-France ou encore les régions Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Cote d’Azur et Alsace affichent les tarifs les plus élevés. C’est ainsi qu’il coûte en moyenne 1200 € d’accoucher à Paris ou encore 500 € dans les Alpes-Maritimes, là où l’acte n’est l’objet d’aucuns dépassements dans les Pyrénées-Orientales, le Loir-et-Cher, la Franche-Comté et la côte nord du Finistère. Autre exemple avec la chirurgie de la cataracte qui est facturée à Lyon et à Strasbourg 10 fois plus cher que dans l’Orne.

Des tarifs qui varient du simple au… décuple !

Nous avons par ailleurs calculé pour l’ensemble des 15 actes de notre sélection, le dépassement moyen par région (une valeur qui en elle-même ne présente aucun intérêt si ce n’est celui de la comparaison) que nous avons rapporté sur une base 100 afin d’identifier dans quelle mesure les pratiques tarifaires sont susceptibles de varier d’un endroit à l’autre (voir la carte de France ci-dessous). La région où les dépassements sont les moins élevés : La Franche-Comté. La Basse-Normandie, le Limousin, la Corse, le Poitou-Charentes et la Bretagne se situent aussi dans cette fourchette basse.

Les 4 régions les plus chères (Île-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Cote d’Azur et Alsace, encore elles !) affichent des tarifs en moyenne 3 à 5 fois plus élevés. Attention, la possibilité pour les complémentaires santé de rembourser les dépassements d’honoraires a évolué depuis le 1er avril dernier. Dans le cadre des nouvelles règles sur les « contrats responsables », les pouvoirs publics ont en effet plafonné la prise en charge de ces dépenses à 125 % du tarif de la Sécurité sociale. Avant la mise en place de ce dispositif, il n’était pas rare de voir des contrats proposer jusqu’à 400% de prise en charge

Ce plafond sera abaissé à 100 % en 2017. Les dépassements d’honoraires facturés pour une prothèse de hanche, par exemple, ne pourront alors être remboursés au-delà de 460 €. Sauf qu’en 2014, le tarif moyen de l’intervention s’est élevé à 509 €. Il peut dans certaines cliniques être beaucoup plus important. Objectif de cette mesure : maîtriser l’inflation des dépassements en limitant la capacité de paiement de la complémentaire santé des patients. Les pros du bistouri se feront-ils pour autant moins gourmands ? L’histoire ne le dit pas.

Les pouvoirs publics sans pitié sur le reste à charge

On sait en revanche, à la lecture des données de l’ATIH, que de nombreux actes sont facturés au-delà du plafond de 100%. La différence restera à la charge du patient, à moins qu’il souscrive un contrat « non-responsable », dont les cotisations ne sont pas soumises à allègements fiscaux (lire à ce propos notre fiche « Choisir une complémentaire santé : à quel prix, quel contrat, quelles aides ? ») et donc beaucoup plus élevées. En Alsace, sur les 15 actes sélectionnés, 13 affichent un dépassement moyen supérieur à 100 % du tarif Sécu.

Exemple avec l’ablation de la prostate, que les urologues ont facturé en 2014 1340 € au-delà du tarif Sécu, soit 560 € de plus que la capacité de prise en charge des mutuelles. La situation est identique dans les régions affichant de forts dépassements (doit-on les répéter ?). Elle l’est aussi pour certains actes qui sont l’objet de dépassements importants quels que soient l’endroit où les soins sont prodigués. C’est le cas de la chirurgie de l’obésité qui affiche un taux de dépassement supérieur à 100 % dans la quasi-totalité des régions en 2014. Espérons que les patients concernés disposent d’un portefeuille bien garni…

Ce qu’il faut savoir avant de se faire opérer
Sur le site de l’ATIH, l’internaute peut se renseigner à propos des dépassements habituellement facturés à proximité de chez lui. Son devis en main, il est donc en mesure de savoir si le prix proposé par son chirurgien sort des clous ou non. Si tel est le cas, il pourra s’en ouvrir avec lui, voire décider de changer de crèmerie. L’outil de l’ATIH n’est pas le plus intuitif. Il vous faudra d’abord renseigner la famille d’actes (« actes diagnostiques sur le système nerveux », « actes thérapeutiques sur les os du membre supérieur », etc.) puis l’acte lui-même. Celui-ci se compose de 4 lettres et de 3 chiffres (FAFA015 pour l’ablation des amygdales, par exemple) qui apparaît en principe sur votre devis. Rappelons, par ailleurs, que sur le site de l’Assurance maladie, on trouve le tarif habituellement facturé des médecins spécialistes pour les actes qu’ils exercent le plus fréquemment.

En 2014, plus de 2,8 milliards d’euros ont été facturés aux patients au-delà des tarifs de l’Assurance maladie, en progression de 6,6% par rapport à 2012.
Avec 2,5 milliards d’euros (+7,7%), les médecins spécialistes demeurent les principaux bénéficiaires de ces dépassements, toujours plus loin devant les généralistes qui, eux voient, leurs dépassements diminuer de 1,5 % à 300 millions d’euros (-1,5%).

Contrat d’accès aux soins : de l’effet bénéfique à l’effet d’aubaine

La mise en place du Contrat d’accès aux soins, en 2013, était censée contenir l’évolution des dépassements d’honoraires. Elle a certes permis de limiter certains excès, mais n’a pas enrayé l’augmentation globale du montant des dépassements des spécialistes. Au contraire, elle a contribué à les généraliser, puisque tous les médecins signataires d’un Contrat d’accès aux soins sont autorisés à en pratiquer. Y compris ceux qui sont établis en secteur 1 (lorsqu’ils disposent de certains titres, notamment ceux d’ancien chef de clinique ou d’assistant des hôpitaux), et qui jusqu’à présent pratiquaient leur activité aux tarifs de l’Assurance maladie. De nombreux radiologues et anesthésistes ont ainsi pu augmenter leurs honoraires, déjà élevés, grâce au Contrat d’accès aux soins.

Plus généralement, le Contrat d’accès aux soins a provoqué un effet d’aubaine chez nombre de spécialistes, qui bénéficient à la fois d’une prise en charge d’une partie de leurs cotisations et de la possibilité de facturer – ou de continuer à facturer – des honoraires relativement élevés (jusqu’à 2 fois le tarif de l’Assurance maladie, en moyenne sur l’ensemble de leur activité).

Vers une généralisation problématique des dépassements d’honoraires chez les spécialistes

Pour l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, qui regroupe le Collectif interassociatif sur la santé, 60 Millions de consommateurs et Santéclair, ces évolutions sont des plus inquiétantes. Elles risquent :

• d’ouvrir la voie à une généralisation des dépassements d’honoraires des médecins spécialistes,
• et de rendre encore plus difficile l’accès aux soins de certains patients, pas ou peu couverts par leur assurance complémentaire. La fin du secteur 1 pour les spécialités médicales serait un changement structurel dans l’offre de soins.

Permettre l’accès aux données des signataires du contrat d’accès aux soins

L’Observatoire déplore enfin que la Caisse nationale d’Assurance maladie lui refuse l’accès aux données dont elle dispose sur le contrat d’accès aux soins pour permettre un suivi plus transparent de l’évolution de l’activité de ses signataires. Y aurait-il d’autres éléments dont elle ne souhaiterait pas la communication au public ?

Pour en savoir plus :

Dossier de presse sur ces résultats de l’Observatoire sur le site du CISS

Un an après l’entrée en vigueur du Contrat d’accès aux soins (CAS), un dispositif imaginé par la ministre de la Santé afin de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires, l’Assurance maladie chargée de sa mise en œuvre en a une lecture positive… et de notre point de vue optimiste.

Au 30 juin 2014, près de 11 000 médecins avaient adhéré à ce contrat indique la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam). Parmi eux, on compte 8 200 spécialistes, 1 800 généralistes et 900 médecins à exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs, etc.).

Pas plus de 50 € pour la consultation d’un spécialiste

En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé se sont engagés à ne pas augmenter la part de leur activité ayant fait l’objet d’un dépassement par rapport à ce qu’elle était au cours de l’année 2012. Le montant qu’ils peuvent facturer en dépassement est par ailleurs plafonné à 100 % du tarif fixé par la Sécurité sociale (ce plafond s’applique à l’ensemble de l’activité du médecin. Ses tarifs peuvent donc ponctuellement dépasser cette limite).

L’Assurance maladie n’apporte pas de précisions sur le nombre de médecins en secteur 1 ayant adhéré à ce dispositif qui sont désormais autorisés à pratiquer des dépassements limités alors qu’ils ne l’étaient pas auparavant. En 2013, le Collectif interassociatif sur la Santé (CISS), l’éditeur de 66 millions d’Impatients, estimait pourtant que 30 % des signataires se trouvait dans ce cas (voir l’actualité du CISS du 3 décembre 2013).

Sans donner leur nombre, l’Assurance maladie précise que le taux de dépassement de ces praticiens reste très faible à un peu plus de 4 % en moyenne au premier semestre 2014. Sur la même période, ce taux a été de 25 % pour les médecins exerçant en secteur 2 avant d’adhérer au CAS, contre 27,7 % l’année d’exercice précédente. On manque toutefois encore trop de recul pour mesurer avec précision l’impact de ce dispositif.

Opacité des pouvoirs publics sur le coût du dispositif

Son coût notamment demeure un mystère. En contrepartie de la modération tarifaire, les médecins adhérents au CAS bénéficient en effet d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie d’un montant moyen de 4 300 € par praticien. Les données fournies par la Cnam ne permettent pas de savoir si cet allègement de charges s’est répercuté ou non sur des baisses de tarifs des médecins concernés. L’information est d’intérêt pourtant…

Rappelons enfin que les patients qui privilégient un médecin ayant adhéré au CAS bénéficient d’une meilleure prise en charge des soins par la Sécurité sociale. Une consultation de spécialiste en secteur 2 est ainsi remboursée à 70 % de 28 € si celui-ci est adhérent contre 70 % de 23 € s’il ne l’est pas. 

Sur le site de l’Assurance maladie, Ameli-direct, vous pouvez retrouver les tarifs les plus fréquemment pratiqués par les médecins quel que soit leur secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2). Leur éventuelle adhésion au CAS y est aussi mentionnée.

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