C’est une donnée qui a de quoi défriser. En moyenne, pour 100 € de cotisations, l’assuré ne perçoit que 80 € de remboursements, peut-on lire dans un rapport sur la situation financière de ces organismes assurant une couverture santé et portant sur l’année 2015, publié par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) en mars dernier. En cause, les charges auxquelles les complémentaires, comme n’importe quel autre acteur économique, sont soumises.

Ces charges sont de différentes natures. On distingue les frais d’acquisition de contrats (publicité, réseau commercial, frais d’ouverture de dossiers), les frais de gestion des contrats (encaissement des primes, administration du portefeuille) et les frais de gestion des sinistres (traitement des feuilles de soins et des contentieux). Ce « retour sur cotisations », c’est ainsi qu’on appelle cet indicateur, est très variable selon le type de contrat souscrit. C’est ainsi que les institutions de prévoyance, qui commercialisent en grande majorité des contrats collectifs auprès des entreprises, affichent par exemple le taux de dépenses publicitaires le plus bas.

Un « retour sur cotisations » variable selon le contrat

« Les frais d’acquisition sont systématiquement moindres en collectif qu’en individuel, explique la Drees : faire de la publicité et vendre des contrats auprès des entreprises est moins coûteux qu’auprès du grand public (nombre d’interlocuteurs réduit) ». Autrement dit, il suffit de convaincre le DRH et les représentants du personnel et le tour est joué. Moins coûteux, on s’en doute, qu’une campagne national de pub à la télé ou à la radio. A contrario, les sociétés d’assurance privée, plus présentes sur le marché de l’individuel, sont obligées d’investir en publicité des efforts financiers afin de recruter des clients particuliers.

Les mutuelles, quant à elles, captent leurs adhérents sans trop forcer leur talent, sur des marchés souvent historiquement acquis. Exemple avec la MGEN chez les enseignants, la MNT chez les fonctionnaires des collectivités territoriales ou encore la MGC chez les cheminots. En 2015, le retour sur cotisations a été de 75 % pour les contrats commercialisés par les sociétés d’assurance privée, de 86 % pour ceux souscrits auprès des institutions de prévoyance et de 81 % lorsqu’il s’agit d’une garantie proposée par une mutuelle.

L’auto-assurance, une option à réfléchir ?

Pour les assurés qui bénéficient d’un contrat collectif, le choix d’y souscrire ne se pose pas : l’adhésion est presque toujours obligatoire. Pour les personnes assurées en individuel, ceux en particulier qui ne souhaitent pas participer au financement des campagnes de Chevallier et Laspalès ou autre Cerise, la question de l’auto-assurance prend en revanche tout son sens.

En pratique, il s’agit d’évaluer les dépenses courantes prévisibles en santé du foyer (sur les soins coûteux notamment : optique et dentaire) et de mettre de côté chaque mois les montants qui permettront de les couvrir. On s’affranchit de cette manière du paiement des charges auxquelles les organismes complémentaires sont soumis.

Attention toutefois de ne pas négliger l’imprévisibilité du risque d’hospitalisation qui peut, quand elle survient, laisser des sommes très élevées à la charge du patient s’il n’est pas couvert par un contrat de complémentaire. C’est pourquoi, il est plus prudent de coupler cette démarche d’auto-assurance avec l’adhésion à un contrat d’entrée de gamme (qui remboursera en plus le ticket modérateur sur la plupart des soins de ville) ou à une garantie spécifiquement dédiée à l’hospitalisation.

Un choix individuel dont la portée est aussi collective

Autre bémol, écrivions-nous dans ces colonnes en février 2016, en choisissant de s’auto-assurer, on s’extrait du mécanisme de mutualisation qui permet aux complémentaires de lisser les tarifs entre les personnes bien portantes qui ont peu recours aux soins et celles qui au contraire sont contraintes de consommer de façon importante leurs garanties.

Cette mutualisation permet par exemple de contenir les augmentations de cotisations qui seraient de nature à s’appliquer aux personnes les plus malades, notamment les plus âgés présentant souvent un risque accru de santé. Sachez également que les taxes qui s’appliquent aux complémentaires santé servent pour partie à financer le Fonds CMU qui finance l’accès aux soins des plus démunis. Aussi, pointions nous que « le choix de s’auto-assurer relève à la fois d’une réflexion économique individuelle mais comporte également une dimension sociale et collective ».

FAUT-IL SOUSCRIRE À UNE SURCOMPLÉMENTAIRE ?
« L’obligation de couverture collective en entreprise imposant une garantie socle et une contribution de l’employeur d’au moins 50 % de la cotisation, combinée au plafonnement de certains remboursements introduit par la réforme des contrats responsables laissait penser que l’offre de surcomplémentaire pourrait se développer », indique dans son étude la Mutualité française.
Une surcomplémentaire peut être souscrite en option au contrat collectif (lire notre enquête sur ce qu’ont modifié les récentes réformes) ou bien à titre individuel. « Elle peut répondre, explique la Mutualité, à des besoins de couverture allant plus loin que l’offre collective et peut aussi porter sur un champs spécifique ou couvrir au-delà des plafonds des contrats responsables ».

Une nouvelle offre qui fait pschiiit…

D’après l’enquête menée par la Mutualité auprès d’une trentaine de mutuelles, 65 % d’entre elles proposaient en 2016 un tel contrat et prévoyait de poursuivre le développement de ce type d’offre en 2017. Pour autant les salariés semblent pour le moment peu séduits. Et pour cause : ces contrats sont très souvent onéreux, a fortiori s’ils ne respectent pas les nouvelles règles encadrant les contrats responsables ou encore s’ils sont proposés à titre individuel.

Si le niveau de couverture proposé par l’employeur n’est pas suffisant, le salarié a tout intérêt à mettre chaque mois de l’argent de côté pour couvrir les dépenses qui pourraient survenir plutôt que de payer les yeux de la tête un contrat qu’il n’est même pas certain d’utiliser pleinement.

ARTICLES DE CE DOSSIER :

• Complémentaires santé : pourquoi sont-elles toujours plus chères ?
• Focus sur les récentes réformes de l’assurance santé
• La coûteuse réforme des contrats responsables

Le premier rapport de l’Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale publié la semaine dernière s’appuie principalement sur l’étude de l’Assurance maladie publiée en avril 2016.

Cette dernière s’intéresse aux tarifs des équipements délivrés en 2014 ainsi qu’à l’évolution des habitudes de consommation des porteurs de lunettes depuis le milieu des années 2000. L’Observatoire reprend également les résultats d’études de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sur les prises en charge de l’optique par les contrats les plus fréquemment souscrits.

Des tarifs moyens sujets à fortes variations

Où l’on apprend, donc, qu’en 2014 (nous en parlions déjà dans nos colonnes en mars dernier), le tarif moyen d’une paire de lunettes équipée de verres à simple foyer s’élevait à 316 € et celui d’un équipement progressif à 613 €. Ces moyennes masquent d’importantes variations, pointe l’Observatoire.

En unifocal, le prix pouvait ainsi aller de 180 € à 480 € quand celui des lunettes équipées de verres progressifs oscillait de 350 à 900 €. La prise en charge par les complémentaires était également très variable selon la gamme du contrat souscrit et sa nature (individuel ou collectif).

En collectif, les équipements unifocaux étaient remboursés à hauteur d’au moins 155 € et jusqu’à plus de 500 € pour les contrats les plus couvrants. La prise en charge des équipements progressifs, toujours en collectif, variait de 230 à 815 €. En moyenne, peut-on lire dans le rapport de l’Observatoire, le niveau de couverture des contrats d’entreprise était près de deux fois plus élevé que les garanties souscrites à titre individuel.

Bouleversement de la prise en charge en optique

Ces données publiées par l’Observatoire sont antérieures à la mise en place des nouvelles règles encadrant les contrats responsables qui ont considérablement rebattu les cartes de la prise en charge, en optique notamment et que l’on soit couvert par un contrat collectif ou par un contrat individuel.

C’est ainsi que depuis le 1^er avril 2015, les complémentaires santé sont soumises à différents plafonds de remboursements sur les montures et les verres et ne peuvent plus prendre en charge les équipements qu’une fois tous les deux ans, sauf si le défaut visuel du porteur a évolué (750 € pour un équipement progressif par exemple ou 470 € pour une paire de verres unifocaux, montures comprises dans les deux cas)

Avant ces changements, selon l’Observatoire, près d’un tiers des contrats collectifs proposaient des garanties supérieures aux nouveaux plafonds sur les verres et un quart pour les montures (plafond de remboursement fixé à 150 €).

A noter quand même que si le tarif moyen des montures est proche de ce plafond (142 € en moyenne selon l’Assurance maladie), ce qui laisse augurer d’une augmentation substantielle du reste à charge pour les patients suite à l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables, ces derniers n’ont probablement eu qu’un impact limité sur les finances des porteurs pour ce qui est des verres. Leurs tarifs moyens sont en effet nettement en deçà des limites de remboursements imposées aux complémentaires.

Des changements qui restent difficiles à apprécier

Il reste toutefois délicat pour le moment de s’avancer sur les conséquences de ces modifications dans la prise en charge des équipements optiques et, in fine, de ce qu’il en coûte aux porteurs. L’Observatoire ne s’y est en tout cas pas essayé :

« De nombreuses mesures législatives et réglementaires ont en effet été prises depuis 2013 sur le champ de l’optique qui pourraient venir en modifier certaines caractéristiques. Leur entrée en vigueur demeure cependant trop récente pour que les données statistiques, pour la plupart disponibles sur les années 2013 et 2014, puissent en mesurer les effets dès cette première édition »

Sur les effets de la limitation du remboursement à un équipement tous les deux ans (sauf évolution du défaut visuel), l’Observatoire s’est quand même intéressé à ce qu’il en était avant la mise en place de cette mesure. En 2011, la moitié des porteurs ayant renouvelé leur équipement l’ont fait dans un délai inférieur à 2 ans.

Au premier semestre 2013, selon les données de l’Assurance maladie reprises par l’Observatoire, plus de 10 % des 6 410 658 équipements vendus ont été délivrés après renouvellement de l’ordonnance par l’opticien. Dans un quart de ces cas seulement, le professionnel a constaté une évolution du défaut visuel. Dans quelle mesure ces dernières données ont-elles évolué depuis l’entrée en vigueur des nouvelles règles encadrant les contrats responsables ?

Le prochain rapport attendu avec impatience

Du côté de certaines complémentaires, il commence déjà à se susurrer que le nombre de renouvellements d’équipements justifiés par une évolution du défaut visuel aurait rapidement explosé en 2015 annulant ainsi la portée de la contrainte imposée aux assureurs santé par les pouvoirs publics.

La prochaine mouture du rapport qui a vocation à être publiée dans les premiers mois de 2018 devrait répondre à cette question. De la même manière qu’on espère qu’elle s’attachera à une analyse plus en lien avec la réalité du secteur tel qu’il fonctionne effectivement au moment de la publication de son étude.

Quant à l’impact sur le marché de l’optique des réseaux d’opticiens partenaires, mis en place par les complémentaires santé afin de diminuer le reste à charge des patients, l’Observatoire laisse le soin à l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) de se prononcer avec la publication prévue dans les prochaines semaines d’un rapport sur le sujet.

Fin 2016, la Drees indiquait dans son rapport Les dépenses de santé en 2015 que ces réseaux pourraient avoir contribué à une diminution inédite des tarifs des équipements optiques en 2015 (-0,3% par rapport à 2014). Une donnée que l’Observatoire n’a pas jugé utile de préciser.

Interview sur le sujet du docteur Delfour-Malecaze, ophtalmologiste à Toulouse

66 Millions d’IMpatients : en quoi les lentilles de déguisement sont différentes des lentilles classiques que l’on porte pour corriger la vue ?

Les lentilles de contact, à partir du moment où elles sont correctrices sont un matériel médical de classe II A, vendues par le réseau des opticiens et prescrites par un ophtalmologiste. Ces lentilles sont fabriquées par des laboratoires que l’on connaît bien (ils sont souvent américains, mais peuvent être français, espagnols…). Ces sont des labos qui utilisent des matériaux sûrs et fiables. Ces fabricants proposent également leurs lentilles correctrices en version colorée. Elles sont alors tout aussi fiables. On peut tout à fait prescrire à un patient qui le désire des lentilles correctrices colorées. La qualité de ces lentilles colorées sera identique à la qualité des lentilles qu’il porte habituellement.

Totalement en marge de ces laboratoires reconnus, des fabricants proposent des lentilles dites « de déguisement ». Ce sont des lentilles fantaisie qui peuvent être simplement colorées ou font des yeux de chat, de sorcière, de vampire et divers autres personnages.

Elles sont en vente libre. On peut les trouver n’importe où, en grandes surfaces, dans des magasins de farces et attrapes et également très facilement sur internet. Ce n’est en aucun cas un matériel médical, et il n’y a aucune garantie sur la qualité des matériaux utilisés pour les fabriquer. En outre, elles peuvent être conditionnées dans des conditions douteuses, avec des produits de conservation non adaptés, malheureusement pas forcément stériles. C’est pourquoi ces lentilles sont dangereuses et peuvent entraîner des infections gravissimes.

Les personnes qui font l’acquisition de lentilles de déguisement, savent-elles au moins bien les utiliser ?

Outre la qualité douteuse des lentilles de déguisement, les mauvaises pratiques liées à leur utilisation augmentent en effet considérablement les risques d’infection. La vente de ces lentilles étant libre, les personnes qui les achètent (souvent des jeunes pour se déguiser à Halloween) n’ont pas accès aux conseils d’un ophtalmologiste ou d’un opticien, ni pour savoir si leurs yeux peuvent supporter le port de lentilles, ni pour apprendre les gestes d’hygiène incontournables lorsque l’on porte des lentilles de contact. C’est terrible car les jeunes vont jusqu’à s’échanger les lentilles sans aucune précaution, parfois au milieu de la cour de récréation.

Dans le cas des lentilles correctrices souples, il existe déjà un risque d’infection, qui est de 1 pour 10 000 et qui justifie de bien connaître les gestes d’hygiène liés au port de lentilles de contact.

Dans le cas des lentilles de déguisement, portées sans aucun contrôle ophtalmologique, ni aucun conseil d’entretien, le risque est considérablement multiplié ⁽¹⁾.

Quels sont les gestes d’hygiène incontournables lorsqu’on met des lentilles de contact (conseils valables autant pour les lentilles correctrices que pour les lentilles de déguisement si vous prenez le risque d’en acheter…) ?

• Se laver les mains avec du savon et bien se les sécher avant de les mettre et de les enlever.
• S’assurer que les lentilles ont été conditionnées dans une solution stérile.
• Le matin, lorsqu’on met ses lentilles, il faut vider l’étui de la solution dans laquelle les lentilles ont été conservées durant la nuit. Il faut ensuite le sécher avec un mouchoir en papier propre et le laisser vide, renversé sur un autre mouchoir en papier. Il ne faut jamais passer l’étui sous l’eau du robinet. Il faut savoir que la contamination des  lentilles se fait souvent par  les étuis donc c’est une étape importante car un étui mal nettoyé peut se révéler devenir un véritable bouillon de culture !
• Le soir, il faut se laver les mains avec du savon et se les sécher avant de remplir l’étui de produit neuf. Les produits pour conserver les lentilles doivent également être adaptés. Ces produits sont un matériel médical de classe II B, à acheter en pharmacie ou chez les opticiens. Seuls ces produits sont valables, MÊME POUR LES LENTILLES DE DÉGUISEMENT.
• Ensuite on retire les lentilles une par une, en les massant dans le creux de la main avec le produit d’entretien des lentilles qui va les désinfecter.
• Chaque mois, il faut jeter les lentilles et les étuis si ce sont des lentilles mensuelles. Evidemment si ce sont des lentilles de 15 jours, on les jette au bout de 15 jours, si ce sont des lentilles journalières, on les jette à la fin de la journée.
• Ne pas aller sous la douche ou à la piscine avec des lentilles, elles ne doivent pas être en contact avec l’eau car cela augmente le risque infectieux (des bactéries ou des champignons peuvent venir se loger entre la lentille et l’œil).
• Ne pas dormir avec ses lentilles de contact, car quand on ferme les yeux, l’œil est moins oxygéné.
• Ne jamais échanger ses lentilles avec d’autres personnes, même en respectant toutes les règles d‘hygiène.

Quel(s) conseil(s) donner aux personnes qui achètent malgré tout ces lentilles de déguisement ?

Les jeter après la première utilisation, à la fin de la journée ou de la soirée. Même si elles sont indiquées comme étant à renouvellement mensuel (souvent aucun renouvellement n’est indiqué d’ailleurs), cela ne vaut pas la peine de prendre davantage de risques. Les jeter après le premier usage permet au moins d’éviter les problèmes d’hygiène liés à l’étui et aux produits de conservation. D’autant que l’on trouve ces fameuses lentilles de déguisement à très bas coûts, moins de 10 € parfois… Du coup, on se doute bien que les jeunes qui les achètent ne vont pas dépenser de l’argent pour acheter les produits de conservation adaptés.

Quelles peuvent être les conséquences ?

J’ai eu justement un cas d’incident infectieux l’an dernier au moment d’Halloween, qui a pu heureusement être soigné à temps, mais à Strasbourg, par exemple, le Professeur Bourcier a rapporté le cas d’une jeune fille qui a malheureusement perdu la vue. Ce genre d’affection n’est pas anodine, cela peut aller de l’abcès à la cécité.

Comment se procurer des lentilles colorées non correctives fiables ?

Le mieux, si l’on veut acheter des lentilles colorées sans correction, est de se rendre chez son opticien. Ce dernier demandera un contrôle ophtalmologique préalable pour être sûr qu’il n’y a pas de contre-indication, que la personne n’a pas les yeux secs, que la courbure de l’œil est adaptée. C’est alors un acte médical et les lentilles proposées seront fabriquées par un laboratoire connu et fiable.

Quels sont les symptômes d’une infection ? Comment réagir (premiers gestes) ?

Les symptômes d’une infection sont : un œil rouge ou douloureux, une photophobie mais également, si le patient tarde à consulter, une baisse de la vue.

Ce qu’il faut faire :

• Enlever immédiatement les lentilles.
• Consulter en urgence un ophtalmologiste ou aller dans un service d’ophtalmologie hospitalier.

Seul un ophtalmologiste peut évaluer la gravité de l’infection ?

Le plus souvent, un traitement par collyres permettra la guérison.

Mais parfois si l’abcès est central et menace la vision, une hospitalisation en urgence dans un service hospitalier d’ophtalmologie s’impose.

Et en combien de temps cela peut-il dégénérer ?

Tout porteur de lentilles, s’il a un œil rouge ou douloureux, doit consulter en urgence dans les 48 heures.

Les accidents graves sont dûs à un retard de prise en charge. « La perte de temps est une perte de chance de guérison ».

Y voir plus clair sur les métiers de la vue

Pour cette raison, et aussi parce qu’il est important de sensibiliser les usagers sur l’intérêt d’un dépistage et d’une prise en charge précoces, le CISS, éditeur du site 66 Millions d’Impatients, est partenaire d’une initiative visant à mieux informer la population sur les métiers de la vue, en collaboration avec l’Académie Française d’Ophtalmologie, le Syndicat national des Ophtalmologistes de France (SNOF) et d’autres associations d’usagers comme les Associations Familiales Laïques, Familles Rurales et l’Union nationale des Associations familiales (UNAF).

Etre informé sur la santé visuelle, sur la prise en charge des soins oculaires

Un mini site a ainsi été créé pour mettre à disposition des internautes un bouquet d’informations sur la santé visuelle, les métiers de la vue, les éléments devant inciter à la consultation d’un spécialiste, la délégation de tâches et les précautions d’emploi des lentilles de contact notamment.

Les brochures informatives en ligne sur http://prendre-soin-yeux.fr sont également disponibles en version papier, notamment le dépliant du SNOF auquel le CISS a participé, « Prendre soin de vos yeux. 3 métiers pour votre santé oculaire ». N’hésitez à vous rapprocher du service « Documentation » du CISS (documentation@leciss.org) pour toute demande d’envoi.

316 euros… Tel est le coût moyen d’une paire de lunettes équipée de verres simples (unifocaux), selon une étude portant sur les dépenses d’optique en 2014 publiée récemment par l’Assurance maladie. Comptez 613 euros en moyenne pour une paire de progressifs.

Les tarifs moyens annoncés par l’Assurance maladie cachent de fortes disparités. Les prix des équipements unifocaux sont supérieurs à 370 € pour un quart des équipements et dépassent 650 € pour 2 % d’entre eux (soit 130 000 paires de lunettes vendues en 2014). Quant aux verres progressifs, il n’est pas rare qu’ils atteignent des prix supérieurs à 1 000 € (6 % des équipements multifocaux, soit 250 000 paires de lunettes).

Rappelons que la Sécurité sociale ne prend quasiment pas en charge ces dépenses. Quant aux complémentaires santé, dans une fiche pratique dédiée au reste à charge en optique publiée sur le site 66 Millions d’IMpatients, nous pointions récemment que leur remboursement des lunettes varie de 125 € à 195 € pour un équipement optique unifocal. Il est de 167 € à 408 € pour une paire de lunettes progressives.

Des tarifs qui font le grand écart selon le département

Les données de l’Assurance maladie révèlent de substantielles différences de prix d’un département à l’autre. C’est ainsi que les Côtes-d’Armor, les Landes, l’Aude ou encore les Ardennes affichent les tarifs les plus bas pour les lunettes équipées de verres simples (moins de 280 € en moyenne).

A l’autre extrémité, les mêmes équipements sont facturés en moyenne 320 € et plus dans les départements de la région parisienne, le Rhône, l’Isère, les Alpes-Maritimes, la Moselle, le Haut et le Bas-Rhin. Le tarif des équipements progressifs présente des variations similaires (voir le prix moyen des équipements complets d’optique achetés en 2014, par département).

« Les disparités entre départements sont légèrement plus marquées pour les équipements unifocaux, précise l’Assurance maladie, avec des prix moyens variant de 260 euros dans la Creuse à 390 euros à Paris. Pour les équipements multifocaux, les prix moyens varient de 540 euros dans l’Aude à 740 euros dans le département des Hauts-de-Seine ».

L’explosion de la densité d’opticiens à Paris

En 2014, 12 700 opticiens ont vendu 11,9 millions d’équipements complets. En moyenne, chaque opticien vend 3,7 paires de lunettes par jour. On compte en France 19,2 professionnels par tranche de 100 000 habitants. Ce ratio est lui aussi très variable d’un département à l’autre (voir la carte de France de la densité départementale des opticiens en 2014).

Si l’on ne tient pas compte de Paris, il varie de 6 à 24. Pourquoi exclure la capitale ? Parce que la densité y est particulièrement élevée à raison de 36 opticiens pour 100 000 Parisiens. Dans les zones de fortes dotations, le chiffre d’affaires est généralement plus faible. Dans les Hautes-Pyrénées où la densité est de 21 opticiens pour 100 000 habitants, le chiffre d’affaires annuel moyen de chaque professionnel est de 359 000 €. Il est de 230 000 € à Paris, le chiffre le plus faible en France.

Parmi les départements dont la densité est comprise entre 14 et 16 opticiens pour 100 000 habitants (au nombre de 10), la totalité affiche un chiffre d’affaires moyen par magasin de plus de 400 000 euros. En revanche, au-delà d’une densité de 20, ce seuil n’est quasi jamais dépassé (voir les chiffres d’affaires annuels moyens des opticiens selon leur densité par département, en 2014).

De 230 000 à 650 000 € par magasin en moyenne

La palme du plus haut chiffre d’affaires en métropole (650 000 euros en moyenne par boutique) revient à un département que l’Assurance maladie, sollicitée par 66 Millions d’IMpatients, a refusé d’identifier. Dans ce département, la densité d’opticiens est l’une des plus faible en France métropolitaine (moins de 16 pour 100 000 habitants).

Quel est l’impact sur les prix de la densité de professionnels au sein de chaque département ? L’observation des données de l’Assurance maladie (voir le prix moyens des équipements complets selon la densité départementale d’opticiens, en 2014) ne permet pas de tirer de véritables conclusions.

Dans les zones de forte densité, en Moselle par exemple, dans les Bouches-du-Rhône, à Paris, dans le Rhône ou encore dans les Alpes-Maritimes où l’on pourrait penser que la concurrence tire les prix vers le bas, il n’en est rien, ces départements affichant des tarifs plus importants que la moyenne nationale. A noter que Paris est l’endroit en France où les prix sont les plus élevés (500 € en moyenne tous équipements confondus).

Les effets de la concurrence délicats à interpréter

Les opticiens exerçant dans des zones de moindre densité sont tout aussi susceptibles d’afficher des tarifs supérieurs à la moyenne. C’est le cas notamment dans les départements entourant Paris. Pour l’Assurance maladie, « le prix des équipements par département ne serait pas lié au niveau de la concurrence sur le marché de l’optique ».

Et les auteurs de l’étude de conclure : « si l’intensité de la concurrence influe directement sur l’activité moyenne, elle ne semble pas être un facteur de détermination des prix. Dans les territoires à forte densité et donc à forte concurrence, les produits d’optique ne sont ni moins coûteux (pour gagner des parts de marché) ni plus coûteux (pour atteindre un revenu cible) ».

Quel coût pour les bénéficiaires de la CMU-C ?
En 2014, 5,2 millions de personnes bénéficiaient de la CMU-C. Sur ce nombre, 15% a eu recours à un opticien pour un changement de verres, l’achat d’une nouvelle monture, d’un équipement complet ou encore de lentilles. A noter que ce taux est de 21 % pour les non bénéficiaires. Rappelons que les personnes affiliées à la CMU-C bénéficient de tarifs opposables sur leurs équipements d’optique (23 € pour une monture et entre 16 et 86 € pour chaque verre selon le type de verre). Libre néanmoins à l’assuré d’opter pour un équipement plus sophistiqué et d’en assumer le surcoût. « Les prix des équipements achetés par les bénéficiaires de la CMU-C sont très concentrés autour des tarifs réglementaires », observe l’Assurance maladie.
Les résultats de l’analyse de ces données de remboursements indiquent que près des deux tiers des bénéficiaires payent moins de 60 € pour un équipement à verres simples et que près de 60 % payent moins de 110 € pour une paire de progressifs. Pour l’Assurance maladie, « cette très forte concentration indique un respect global des tarifs réglementaires imposés aux opticiens mais aussi une adaptation de l’offre aux besoins des bénéficiaires de la CMU-C, dans une fourchette de prix relativement basse ». Dans 15 % des cas toutefois pour les équipements unifocaux et 6 % pour les verres multifocaux, le montant facturé aux bénéficiaires est supérieur à 300 €.

Les verres de plus en plus chers
Le nombre d’équipements achetés entre 2006 et 2014 a augmenté de 44 % (voir l’évolution du nombre d’équipements complets achetés et des dépenses afférentes entre 2006 et 2014 (base 100 en 2006)).

Le montant des dépenses liées à ces achats s’est accru dans le même temps de près de 60%. Soit une augmentation annuelle des prix d’environ 1,5%.
L’Assurance maladie pointe une forte augmentation de la vente de verres progressifs vendus entre 2006 et 2014 (plus 61 %) accompagnée d’une relative modération des prix (plus 4 % en 7 ans). Sur cette même période, le marché des verres simples a connu une progression moindre (plus 36 %) mais a enregistré une inflation plus soutenue (12 % d’augmentation des prix).

Les laboratoires Roche et Novartis ont-ils intrigué pour imposer aux médecins l’utilisation du Lucentis dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) alors que l’Avastin, tout aussi efficace, coûte jusqu’à 50 fois moins cher ? L’Autorité de la concurrence se penche sur le sujet depuis plusieurs mois. Sollicitée par 66 Millions d’IMpatients, l’autorité n’a pas souhaité en dire plus sur l’avancée de son enquête.

L’Avastin et le Lucentis sont deux médicaments similaires indiqués pour le premier dans le traitement du cancer colorectal métastatique et pour le second dans celui de la DMLA, une affection oculaire qui touche près d’un million de personnes. Jusqu’en 2012, de nombreux ophtalmos hospitaliers privilégiaient l’injection d’Avastin afin de traiter cette maladie de la rétine – première cause de malvoyance chez les personnes âgées – en raison de son coût moins élevé (30 à 50 € la dose contre… 800 € pour le Lucentis). 

Près de 430 millions d’euros de dépenses en 2013

En juillet de cette même année, peu de temps après l’arrivée de Marisol Touraine au ministère de la Santé, la Direction générale éponyme annonçait dans une circulaire sa volonté d’interdire « la préparation de seringues par répartition aseptique d'une solution de bévacizumab (AVASTIN®), pour injection intravitréenne, compte tenu de l’existence d’une spécialité adaptée (LUCENTIS®, ranibizumab) possédant une AMM pour le traitement de la DMLA et spécifiquement formulée et présentée pour les injections intravitréennes ». 

Une véritable offrande pour le laboratoire Novartis, mais aussi pour Roche, qui touche directement des royalties sur le Lucentis via Genentech, la société ayant développé les deux médicaments que le géant suisse a racheté en 2009. Les deux laboratoires ont donc tout intérêt à ce que le Lucentis continue d’être utilisé en masse dans le traitement de la DMLA. Et tant pis pour le trou de la Sécu… Le Lucentis représente le premier poste de dépense de l’Assurance maladie avec 428 millions d’euros remboursés en 2013. Selon le quotidien Le Monde, Roche aurait réalisé en 2014 1,4 milliard d’euros de chiffre d’affaires grâce au Lucentis et Novartis, 2,2 milliards d’euros de ventes.

Après le tollé suscité par cette interdiction, pouvait-on lire alors dans les colonnes du Figaro, « la ministre de la Santé avait calmé immédiatement le jeu en déclarant le jour même qu'elle allait tout mettre en œuvre pour que l'Avastin puisse être à nouveau autorisé en injection intraoculaire. Mais, dès le lendemain, elle revenait sur cette décision en déclarant que c'est au laboratoire Roche de demander l'autorisation de mise sur le marché de l'Avastin pour traiter la DMLA ».

Des pouvoirs publics bien timorés face aux laboratoires

Cette démarche, le laboratoire ne l’a évidemment jamais entreprise. Las de faire les gros yeux sans résultats et pressés de toute part (rappelons, par exemple, cette lettre ouverte adressée par la syndicat de la Médecine générale au président de la République en juin 2013, les pouvoirs publics ont finalement instauré en 2014 le principe de la recommandation temporaire d’utilisation (RTU). 

Cette disposition prévoit de permettre, au cas par cas, l’utilisation d’un médicament hors de ses indications officielles. Depuis le 1er septembre dernier l’Avastin est dans ce cadre autorisé d’utilisation pour le traitement de la DMLA. Il était temps… Les économies qui auraient pu être engendrées si un tel dispositif avait été adopté dès 2012 se chiffrent en centaines de millions d’euros

Plutôt que de se faire discret, le laboratoire Roche a contesté auprès du Conseil d’Etat la légalité du dispositif de RTU appliqué à l’Avastin en lui demandant d’y mettre un terme immédiatement. Le Conseil d’Etat a rejeté cette demande, refusant de suspendre la décision de l’ANSM autorisant l’utilisation de l’Avastin pour le traitement de la DMLA, mais l’instruction de la plainte du laboratoire se poursuit sur le fond. 

Enquête sur les pratiques de deux géants suisses

Roche n’en démord pas : le Lucentis et l'Avastin « sont des médicaments totalement différents. (…) Le gouvernement  français veut mettre sur le marché, et pour des raisons économiques, un médicament pour une indication qu’il n’a pas alors même qu’il existe des alternatives. La  question que l’on pose est une question de responsabilité ». Interdit de rire !

Le Conseil d’Etat se prononcera dans les mois prochains sur le sujet. On attend dans le même temps les résultats de l’instruction de l’Autorité de la concurrence à propos des soupçons de distorsion de concurrence qui pèsent sur les deux labos suisses. Rappelons qu’en mars 2014, l'autorité de la concurrence italienne a infligé aux groupes pharmaceutiques suisses Novartis et Roche une amende de 182,5 millions d'euros « pour avoir tenté d'empêcher l'usage du traitement oncologique Avastin pour soigner une grave maladie oculaire », rapportait Reuters à l’époque dans l'article "Novartis et Roche mis à l'amende en Italie pour entente".  

C’est en substance ce qu’à annoncé le gouvernement le 20 mars dernier. Et de promettre le plafonnement du remboursement des lunettes à 350 euros pour des verres simples en 2015, à 300 euros en 2016, 250 euros en 2017 et 200 euros en 2018. Il est vrai que la flambée des prix dénoncée par les associations et la presse justifiait d’intervenir pour mettre fin à une exception française qui voit notre pays se singulariser par les prix d’optique les plus élevés en Europe.

Minute papillon : bloquer les remboursements ce n’est pas bloquer les prix !

Certes le contrôle des prix ce n’est plus très tendance depuis les années 80 et le mouvement de « dérèglementation » qui a installé la concurrence comme principal outil de baisse des prix. Soyons clair, ce n’est pas parce que le remboursement sera plafonné à 350 euros pour des verres simples en 2015 que le prix moyen de la paire de lunettes (autour de 600 euros) va baisser.

La solution, c’est plus de concurrence.

Comment faire ? Pas très difficile : certaines complémentaires offrent déjà à leurs adhérents des services de « lecture critique » de devis d’opticien. Ces derniers commencent à s’y faire. Et puis la loi Hamon qui vient d’être adoptée impose aux ophtalmologistes d’indiquer l’écart pupillaire sur les ordonnances, ce qui permettra à tout un chacun de s’adresser à des sites de vente sur internet où la concurrence fait rage : les premiers prix sont autour de 40 à 50 euros ! Gageons que les yeux des Français, qui ne sont pas différents de ceux des Hollandais, des Allemands ou des Américains, trouveront des solutions adaptées à leurs budgets. Aller plus loin ? C’est évidemment possible : plutôt que de réclamer le plafonnement du remboursement des lunettes, les complémentaires auraient mieux fait de tisser des alliances inventives avec les sociétés de vente sur internet !

Un mauvais coup pour les patients.

Car il faudra venir expliquer aux Français qui n’ont encore jamais vu le prix de leurs complémentaires baisser qu’au surplus les remboursements vont baisser ! Autant nous prendre pour des pigeons. Ensuite, si les complémentaires … ne complètent plus, on se demande à quoi elles servent et pourquoi elles sont si chères. Enfin, maintenant à qui le tour ? Après l’optique, le dentaire ? Après le dentaire, l’auditif ?

Une brèche dangereuse.

Car de ce pas, nous marchons vers les surcomplémentaires. Un nouveau marché s’ouvre. Celui de l’option « déplafonnement » : demain nous nous verrons proposer d’acheter, en plus de notre complémentaire, une surcomplémentaire pour ne pas se voir appliquer le remboursement plafonné ! Un juteux marché en perspective pour nos si chères complémentaires. Et les surcomplémentaires de demain seront encore moins solidaires que les complémentaires d’antan : seuls les Français les plus aisés pourront se les payer quand les moins fortunés « danseront devant le buffet vide », comme on disait au XVIIIème siècle, au moment où l’on crée les verres à double foyer… qui permettent de voir aussi les entourloupes !

Christian Saout

Christian Saout est notamment l’auteur d’un ouvrage publié en décembre 2013 : Santé, citoyens ! Il a un long parcours de militant dans la santé depuis 1993. De 1998 à 2007, il a présidé l’association Aides, première association française de lutte contre le sida. Puis, il a été élu à la présidence du CISS – le Collectif interassociatif sur la santé, qui regroupe toutes les grandes associations de patients et d’usagers de la santé – avant de présider la Conférence nationale de santé.

Plafonner le remboursement des lunettes afin d’endiguer l’augmentation des dépenses en optique… Prévue dans la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, cette mesure devrait être adoptée sous peu avec la publication par le ministère de la Santé d’un décret précisant ces plafonds, annonçait Le Monde (lien vers l’article du Monde) en fin de semaine dernière.

D’après les informations obtenues par le quotidien, la limitation de la prise en charge devrait entrer en vigueur dès 2015, avec un remboursement maximum fixé à 350 € pour les verres simples et à 600 € pour les verres progressifs.

Le projet de décret prévoit que ce plafond diminue jusqu’à 200 et 400 € respectivement à l’horizon 2018. Quant aux montures, les complémentaires santé seront tenues dès l’année prochaine de ne pas proposer un remboursement supérieur à 100 €.

L’ajustement des factures : un sport national

L’idée derrière cette décision : empêcher l’escalade des montants pris en charge par les complémentaires qu’on sait en partie responsables de l’explosion des dépenses en optique ces dernières années. Avec le concours des opticiens qui ne se privent pas d’ajuster leurs tarifs à la garantie dont dispose le client.

« Entre 2000 et 2011, on observe une augmentation de ces dépenses de 36 % [de 3,9 à 5,9 milliards d’euros] », indique Jean-Martin Cohen Solal, délégué général de la Mutualité française, s’appuyant sur un rapport récent de la Cour des comptes. « C’est considérable. »

Selon une étude réalisée par Alcimed pour le compte de la Sécurité sociale (voir pour plus d’informations à ce sujet notre fiche sur le coût de l’optique), le tarif moyen des montures en France s’élève à 134 €. Il est de 143 € pour une paire de verres unifocaux et de 433 € pour des progressifs.

Le ministère encore trop haut de plafond ?

Des tarifs pour certains supérieurs aux plafonds que proposent d’instaurer les pouvoirs publics. Est-ce à dire que le reste à charge des Français sur les soins d’optique est susceptible d’augmenter par rapport à ce qu’il est aujourd’hui ? Pour la majorité d’entre eux, la réponse est non. Pourquoi ? Parce que le remboursement des complémentaires santé est dans la majorité des cas inférieur à ces plafonds.

Selon une étude du ministère de la Santé publiée en avril 2013 sur les contrats de complémentaires les plus fréquemment souscrits (lien vers ladite étude), la prise en charge moyenne s’élevait en 2010 à 150 € pour un équipement unifocal et à 280 € pour des lunettes progressives. Assez loin, on le voit, des montants plafonds indiqués dans le projet de décret du ministère de la Santé, soit en 2018 300 € et 500 € respectivement, remboursement de la monture inclus.

Même les contrats les plus avantageux, ceux souscrits via l’employeur, proposent sur les équipements progressifs un remboursement moyen (366 €) nettement inférieur à la limite que souhaite fixer l’Etat.

En attendant une version définitive du décret

Toujours d’après cette étude, la prise en charge des complémentaires santé n’est susceptible d’atteindre les plafonds que dans un nombre limité de cas concernant quasi exclusivement les salariés bénéficiaires d’un contrat collectif haut de gamme. Autant dire que ces nouvelles dispositions, telles qu’elles sont envisagées en tout cas, ne devraient pas changer la face du marché de l’optique.

Sauf, peut-être, à imaginer qu’elles puissent concourir à ce que cesse l’escalade des tarifs. Jean-Martin Cohen Solal demeure convaincu que le plafonnement des remboursements constitue une des pistes à explorer pour limiter l’inflation des dépenses en optique. Une mesure complémentaire selon lui à la mise en place des réseaux de soins qui ont eux aussi prouvé leur efficacité dans la diminution des restes à charge.

« Ce plafonnement doit aussi permettre une diminution du coût des cotisations des complémentaires », conclue Jean-Martin Cohen Solal convenant toutefois que le texte en préparation au ministère reste à affiner. « Le décret n’en est pour le moment qu’à l’état de projet. Attendons de voir… ».

Pour les patients, l’enjeu est de taille puisqu’il s’agit in fine de parvenir à limiter leurs restes à charge sans pour autant que le montant des cotisations complémentaires s’envole.

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