« Les médecins n’ont pas tous pris la mesure du danger que représente la montée de l’antibiorésistance« , écrivait dans nos colonnes en 2014 Françoise Ballereau alors présidente du Medqual, un centre ressources en antibiologie créé en 2003 dans la foulée du Plan National pour préserver l’efficacité des antibiotiques.

La situation ne semble pas avoir beaucoup évolué. En novembre 2017, dans un rapport sur la consommation d’antibiotiques, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) indiquait, « au regard des chiffres de l’année 2016, que la tendance à la hausse de la consommation d’antibiotiques en ville, constatée depuis 2010, après une période de baisse (2000-2005), puis de relative stabilité (2005-2010), se poursuit ».

En ville, des consommations d’antibiotiques toujours en hausse

Entre 2011 et 2016, la consommation d’antibiotiques en ville (hors des établissements hospitaliers, autrement dit) a augmenté de 5,6 %. Selon l’ANSM, 2 prescriptions d’antibiotiques sur 3, toujours en ville, l’ont été pour des affections ORL et des affections des voies respiratoires basses.

Grippe, angine, bronchite… ces maladies courantes font trop souvent l’objet de consommation d’antibiotiques, alors qu’elles sont d’origine virale dans la majorité des cas. Rappelons en effet que ces médicaments ne sont d’aucune utilité contre les infections de ce type. Prenons l’angine par exemple, une affection provoquée par une inflammation d’origine infectieuse des amygdales qui se manifeste par de la fièvre et de vives douleurs au niveau de la gorge, plus intenses au moment de la déglutition.

Cette affection est d’origine bactérienne dans 25 à 40 % des cas chez l’enfant, et seulement, 10 à 25 % chez l’adulte. Elle ne l’est quasiment jamais chez les enfants de moins de trois ans. Pour autant, le diagnostic de cette affection conduit les médecins à prescrire des antibiotiques très fréquemment, beaucoup plus qu’ils ne le devraient.

Angine et antibiotiques : c’est trop souvent automatique

« En France, environ 9 millions d’angines sont diagnostiquées chaque année, écrivions nous dans ces colonnes en 2014, et 6 millions d’entre elles font l’objet d’une antibiothérapie. Un taux de prescription d’environ 70 %, là où sur le papier il devrait être au maximum de 30% ».

Sollicitée par 66 Millions d’IMpatients, l’Assurance maladie n’a pas souhaité commenter ce chiffre. Ses services confirment toutefois que « les antibiotiques ne peuvent rien contre les maladies d’origine virale telles que la rhinopharyngite, la grippe, la bronchite aiguë ou la plupart des angines ».

Depuis 2002, les médecins amenés à traiter ce type d’affection, principalement des généralistes mais aussi des pédiatres et des ORL, disposent d’un « test de détection rapide (TDR) » qui permet en quelques minutes d’identifier la nature de l’infection (bactérienne ou virale) et donc de déterminer le traitement adéquat (antibiothérapie ou non).

Des tests de détection rapide bien trop sous-utilisés

Ce test se présente sous la forme de bandelettes. Il est fourni gratuitement aux médecins sur simple demande de leur part. Très fiable, il demeure toutefois sous-utilisé déplorait déjà en 2010 la Caisse nationale d’Assurance maladie. Pourquoi ? Parce que les médecins préféraient, « dans le doute », prescrire des antibiotiques. En 2017, les médecins français ont commandé seulement 2,5 millions de TDR.

A noter quand même que le taux de recours à ce dispositif augmente quand même chaque année. En 2013, un peu plus d’1,5 million de TDR ont été commandés. Ce chiffre ne cesse de s’accroître depuis. Il reste loin, toutefois, des 9 millions de tests qui devraient en principe être utilisés.

En 2014, MG France, principal syndicat représentant les médecins généralistes, contacté par 66 millions d’impatients, appelait de ses vœux « la mise en place d’une nouvelle campagne de formation et d’information aux prescripteurs sous l’égide des pouvoirs publics ». Histoire de booster l’utilisation de ces TDR et par le fait même de diminuer le recours aux antibiotiques.

Il est urgent que les médecins s’y mettent

Pour ce dossier, nous avons à nouveau sollicité le syndicat qui nous a apporté sensiblement la même réponse (lire à ce propos notre enquête sur les moyens à mettre en œuvre pour endiguer le développement dangereux de la résistance des bactéries aux antibiotiques).

En attendant que les pouvoirs publics se décident éventuellement à communiquer sur ce dispositif, rien n’interdit au syndicat de rappeler à ses adhérents l’existence de ces tests et l’importance de les utiliser avant d’opter pour une antibiothérapie qui la plupart du temps ne sert à rien, sinon à accroître la pression de sélection sur les bactéries résistantes.

A l’occasion de la semaine mondiale du bon usage des antibiotiques, organisée à l’initiative de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) du 12 au 18 novembre, 66 Millions d’Impatients publie un dossier complet sur le sujet. Pour retrouver les différents éléments constituants ce dossier, c’est par ici : 

• Réduction de la consommation inutile d’antibiotiques : la France encore très loin du compte
• Elevage animal : les antibiotiques, c’est vraiment plus automatique
• Comment endiguer le développement dangereux de la résistance des bactéries aux antibiotiques ?

Catherine Vidal est neurobiologiste, directrice de recherche honoraire à l’Institut Pasteur et  membre  du comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale  (Inserm). Elle est  l’auteure d’un ouvrage (1) portant sur les inégalités liées au genre en  matière de santé. De quoi  est-il question ? Nous l’avons rencontrée.

 » Le poids des représentations sociales est un facteur majeur d’inégalités entre les sexes dans l’accès aux soins et la prise en charge médicale « .

66 Millions d’IMpatients – Comment qualifier l’état de santé des femmes aujourd’hui ?

Catherine Vidal – « La santé des femmes s’est largement améliorée. Aujourd’hui, leur espérance de vie dans les pays occidentaux est plus longue que celle des hommes. Les garçons nés en 2016 peuvent compter vivre 79 ans, les filles 85 ans. Cela dit, elles passent aussi plus d’années qu’eux en mauvaise santé et présentent des taux de morbidité bien différents de ceux des hommes, aux différents stades de la vie et pour nombre de pathologies. C’est un constat largement documenté. Elles décèdent moins que jadis des suites de grossesse mais davantage de pathologies autrefois considérées comme masculines. Elles meurent plus tard mais elles soufrent plus, notamment de maladies chroniques qui se manifestent par des symptômes affectant considérablement leur qualité de vie. En matière de santé, femmes et hommes ne sont pas logés à la même enseigne, non seulement pour des raisons biologiques mais aussi pour des raisons sociales, culturelles et économiques. N’oublions pas que les femmes sont les premières victimes de précarité économique ce qui les pousse à renoncer aux soins.

66M – Vous décrivez une inégalité des genres en matière de santé. De quelle manière se manifeste-t-elle ?

CV – Les différences de prévalence des maladies entre les sexes se retrouve dans quasiment tous les champs de la médecine, au-delà du domaine de la reproduction : asthme, cancer, maladies des systèmes cardio-vasculaires et immunitaires, diabète, obésité, arthrose… Mais les différences en question ne sont pas forcément d’origine biologique. Les codes sociaux de féminité (fragilité, sensibilité, expression verbale) et de masculinité (virilité, résistance au mal, prise de risque) influencent l’expression des symptômes, le rapport au corps, le recours aux soins de la part des personnes malades. Autrement dit, les patients eux-mêmes expriment différemment leurs symptômes selon les normes sociales du genre auquel ils appartiennent. De même, chez les médecins et le personnel soignant les stéréotypes de genre influencent l’interprétation des signes cliniques et les diagnostics. Les stéréotypes de sexe, l’un « fort », l’autre « faible » imprègnent encore les mentalités. Le poids des représentations sociales est un facteur majeur d’inégalités entre les sexes dans l’accès aux soins et la prise en charge médicale.

66M – Quelles pathologies témoignent plus particulièrement de ces inégalités ?

CV – Un exemple très frappant est celui du sous-diagnostic de l’infarctus du myocarde chez les femmes. C’est un fait peu connu : les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des femmes, bien avant le cancer du sein par exemple. Elles sont plus vulnérables aux maladies cardio-vasculaires que les hommes : 56 % en meurent contre 46% de ces derniers. La raison couramment invoquée tiendrait à la ménopause susceptible de favoriser l’hypertension, l’obésité et autres troubles métaboliques. Cette hypothèse ne fait pas consensus. Par contre, il est largement reconnu que les normes sociales et les stéréotypes liés au sexe jouent sur l’attitude des patients et du corps médical. L’infarctus du myocarde est considéré, à tort, comme une maladie masculine, caractéristique des hommes d’âge moyen stressés au travail. Une patiente qui se plaint d’oppression dans la poitrine se verra plus fréquemment prescrire des anxiolytiques, alors qu’un homme sera dirigé vers un cardiologue.

Une étude canadienne a montré que les femmes qui se présentent aux urgences pour une suspicion d’infarctus sont moins vite prises en charge et diagnostiquées que les hommes. Cette enquête a été menée sur plus de 1 000 patients hospitalisés au Canada, aux Etats-Unis et en Suisse. Elle indique qu’en moyenne, les femmes sont 29% à passer un électrocardiogramme en moins de 10 minutes contre 38% pour les hommes. Les représentations sociales, le plus souvent inconscientes entrainent aussi des biais de diagnostic pour les hommes. L’ostéoporose est sous diagnostiquée chez eux car considérée, comme une maladie de femmes ménopausées, ce qui est faux. Un tiers des fractures de la hanche chez les hommes est du à l’ostéoporose.

66M – Un autre exemple ?

CV – On commence depuis peu à en parler, le cas de l’autisme est aussi un exemple flagrant de l’inégalité de prise en charge entre les hommes et les femmes. Les troubles autistiques sont en moyenne quatre fois plus fréquents chez les garçons que chez les filles. Là encore, les raisons de cette différence de prévalence restent hypothétiques : origine génétique, trouble du développement in utero, facteurs hormonaux, psychologiques etc. Les normes sociales liées au genre constituent une piste pertinente pour expliquer cette différence. Le retrait sur soi ou le défaut d’interactions sociales sont considérés chez une petite fille comme de la réserve et de la timidité. Ces mêmes attitudes sont davantage interprétées comme un indice de trouble de la communication chez les garçons. Pourquoi ? Parce qu’elles se trouvent en décalage des représentations sociales des comportements des garçons, censés être plus expansifs et dynamiques. Conséquence : l’autisme est sous-diagnostiqué chez les filles. Et quand le trouble est identifié, il l’est bien plus tard chez les filles que chez les garçons. Dans une vaste enquête américaine menée auprès de 14 000 enfants présentant des troubles autistiques avérés, seulement 18% des filles avaient été détectées dès le plus jeune âge contre 37% des garçons.

66M – Quelles actions préconisez vous de mettre en œuvre afin d’améliorer la prise en charge des problèmes de santé chez les femmes ?

CV – L’inégalité entre les sexes vis-à-vis de la santé est le résultat d’une interaction complexe entre des facteurs biologiques, sociaux, culturels et économiques. Les normes sociales et les stéréotypes liés au genre font encore obstacle à une prise en charge efficace et équitable de pathologies graves telles que les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, la dépression, etc. Ces maladies ont des coûts humains et financiers qui pèsent lourd sur la société. Mais ce n’est pas tout de faire ce constat, encore faut-il proposer des pistes d’action. Il est essentiel, à mon sens, d’organiser de façon systématique des formations de tous les personnels de santé pendant leurs études et tout au long de leur vie professionnelle afin de les sensibiliser à ces questions. Il est tout aussi important d’informer le grand public, en particulier d’inciter les femmes à surveiller leur cœur et les hommes à faire vérifier leur squelette ! A noter que le comité d’éthique de l’Inserm travaille à promouvoir le sujet avec notamment la production d’une série de vidéos intitulée « Genre et Santé : attention aux clichés ! »*. L’objectif est de contribuer à construire une médecine plus égalitaire au service de la santé des femmes et des hommes.

(1) Femmes et santé, encore une affaire d’hommes ?, Catherine Vidal et Murielle Salle, Edition Belin, Octobre 2017, 80 pages, 6,5 €

* La série aborde 6 thèmes : dépression, durée de vie, maladies cardio-vasculaires, ostéoporose, douleur et imagerie cérébrale. Elle a été réalisée à l’initiative du comité d’éthique de l’Inserm et de son groupe de travail « Genre et recherche en santé ».

Les centres de santé sont les héritiers de ce que l’on appelait auparavant les dispensaires, des structures qui avaient vocation de permettre un accès gratuit aux soins à tous, dont (et peut-être surtout) les plus démunis. Ils représentent, du fait de leur fonctionnement sur les plans juridiques, administratifs et financiers, une offre de soins à mi-chemin entre la médecine libérale et l’hôpital. Bien loin du scandale de Dentexia en matière de soins dentaires, qui fait figure d’exception parmi les 1900 centres de santé en activité sur le territoire français, les centres de santé sont bel et bien une composante dynamique, qualitative et engagée sur l’accès aux soins de notre système de santé.

Le fonctionnement des centres de santé est défini dans l’article L6323-1 du code de la santé publique.

Voici ce qu’il est important de savoir :

• Ils sont forcément créés et gérés par des organismes à but non lucratif ;
• Ils proposent des soins de premiers recours ;
• Ils pratiquent les tarifs de secteur 1 et le tiers-payant ;
• Les professionnels de santé y sont salariés, contrairement aux maisons de santé ou aux cabinets médicaux où sont regroupés des professionnels exerçant en libéral ;
• Ils sont amenés à organiser des actions de prévention et de promotion de la santé.

Les différents centres de santé

Le statut d’organisme à but non lucratif du gestionnaire peut faire qu’il provienne de différents types d’organisations, comme par exemple :

• Les collectivités territoriales : les municipalités gèrent notamment les centres de santé municipaux.
• Les mutuelles : on les appelle souvent les centres de santé mutualistes.
• Les caisses de sécurité sociale : comme les centres de santé de l’Assurance maladie ou du Régime des Mines.
• Les associations loi 1901 : qui peuvent alors être des initiatives privées, juridiquement organisées en association, mais qui doivent cependant respecter les principes des centres de santé, comme les tarifs de secteur 1 et le tiers-payant.

Tous ces centres pratiquent des soins de premiers recours, c’est-à-dire une médecine de proximité, qui comprend la médecine générale, les soins infirmiers, le dentaire, certaines spécialités comme la gynécologie et l’ophtalmologie. Il peut également y avoir de la kinésithérapie, de l’imagerie médicale, bien que ces plateaux techniques soient chers et plus difficilement gérable sur le plan financier.

On compte aujourd’hui environ 1900 centres de santé en France. Certains sont des centres qui pratiquent uniquement la médecine, d’autres uniquement des soins infirmiers ou uniquement du dentaire. Enfin certains centres sont polyvalents.

Les centres de santé constitués d’équipes pluridisciplinaires (environ 700 centres polyvalents) ont l’avantage de contribuer à une prise en charge globale des patients puisqu’il est alors possible de mettre en place une partie du parcours de soins à l’intérieur même du centre.

Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les centres de santé établi en 2013 indique que 69% des centres de santé sont finalement de taille modeste et emploient moins de 10 salariés en équivalent temps plein.

Interview du Docteur Richard Lopez, Président de la Fédération nationale des centres de santé et praticien en centre de santé à Saint-Denis (93)

Y a-t-il une différence concernant la qualité des soins et la prise en charge des patients d’un centre à l’autre ?

Aujourd’hui, les centres de santé ont à peu de choses près tous le même mode de pratique professionnelle. Il se standardise de plus en plus, d’autant que depuis le début 2017, chaque centre est invité à déclarer des indicateurs de suivi de qualité de ses activités sur une plateforme nationale informatique, appelée « Observatoire e-cds (centre de santé) ». Ces renseignements permettent d’avoir une vision sur les pratiques et l’organisation des centres. C’est à partir des éléments renseignés sur cette plateforme que les centres de santé sont financés. En effet, les centres de santé, tout comme les professionnels libéraux, ont droit à des financements conventionnels de la part de l’Assurance maladie. Il s’agit d’une rémunération pour un certain nombre d’activités, en plus des actes, comme les pratiques organisationnelles qui sont identifiées dans les engagements pris entre les professionnels de santé et la CNAMTS : soit dans le règlement arbitral pour les libéraux en Maison de Santé, soit dans la convention des centres de santé pour nous. On a tous une rémunération versée par l’assurance maladie qui correspond à nos pratiques de structure, nos horaires d’ouverture, au fait que l’on prenne ou pas des patients sans rendez-vous, au fait qu’il y ait une coordination pilotée, qu’il y ait des réunions pluri-professionnelles au cours desquelles on discute des cas complexes, que l’on prenne des internes en médecine, des étudiants infirmiers ou dentaires … Cette plateforme permettra surtout d’avoir une connaissance exacte du nombre et du type d’activités des centres qui jusqu’à ce jour sont méconnus des tutelles.

Autant d’indicateurs intéressants dont on espère qu’ils seront également accessibles au grand public. La collecte de ces indicateurs donnera peut-être lieu à des informations agrégées mais pour l’instant même les centres de santé n’ont accès qu’à leur seule déclaration. C’est tout nouveau puisque cela date de janvier 2017 mais on peut imaginer qu’il y ait une extraction consolidée des données soit par les services du Ministère de la santé, soit par l’Assurance maladie à partir de mai 2017.

Puis-je demander qu’un médecin généraliste en centre de santé soit mon médecin traitant et puis-je espérer me sentir pris en charge comme par un médecin de famille ?

Bien sûr ! C’est en fait l’équipe médicale du centre de santé qui sera officiellement le médecin traitant, ce qui garantit la continuité de la prise en charge, y compris en cas d’absence du médecin habituel, mais il est tout à fait possible d’avoir un médecin « attitré » qui suive une patientèle comme le ferait un médecin de famille. En ce qui me concerne, j’exerce en centre de santé depuis une trentaine d’année (d’abord à Champigny (94) puis à Saint-Denis (93)) et je fais même quelques visites à domicile pour les patients qui le nécessitent. Quand un de mes patients a vieilli et qu’il a des difficultés à se déplacer à un certain moment, je ne vais pas arrêter de le suivre. Mais sur ce sujet du médecin traitant, lorsqu’il est abordé sous le prisme du nombre de patients par médecin traitant, il peut se révéler assez trompeur et n’est pas forcément un indicateur probant. En effet, en libéral, on enregistre en moyenne 800 patients par médecin traitant, alors qu’en centre de santé, on est en moyenne à 500. On peut nous rétorquer que c’est par ce que l’on travaille moins de temps que les médecins libéraux, mais ce n’est pas la raison. La raison, c’est que lorsqu’un médecin en centre de santé intègre dans son temps d’activité des actions de promotion de la santé, de prévention, d’éducation thérapeutique, on ne peut pas recevoir autant de patients qu’un médecin qui ne fait que du curatif. C’est un choix. Je précise que tous les centres de santé ne font pas forcément de prévention. Les centres associatifs ne peuvent pas toujours se le permettre s’ils veulent être en équilibre financier car ils ne sont pas adossés à une collectivité, une mutuelle ou une fondation pour leur permettre d’équilibrer un budget. Les actions de promotion de la santé ou de santé publique ne sont pas toujours financées par les agences régionales de santé (ARS) et si elles le sont ce n’est pas complètement couvert, nécessitant du gestionnaire une participation au financement. Cependant, c’est l’un des indicateurs à renseigner dans la nouvelle déclaration « obervatoire e-cds », donc la part d’engagement d’un centre à faire de la prévention va désormais être plus lisible.

Le volet « prévention » est-il mis à l’honneur dans les centres de santé ?

Bien qu’il soit inscrit dans la loi que les centres de santé « mènent des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et des actions sociales » il y a des centres de santé qui se rapprochent plus dans la pratique des médecins qui y exercent de celle des médecins libéraux. Dans de tels cas, les centres de santé en question intègrent souvent dans la rémunération de leurs médecins un pourcentage par rapport à leur volume d’activité. C’est évident que quand la rémunération dépend du volume d’activité, on a tendance à développer les soins à l’acte, plutôt que d’intégrer des éléments de santé publique. Je dirais que c’est sur ce point que peut se poser la différence d’un centre de santé à l’autre. Un centre de santé avec un gestionnaire municipal sera sûrement davantage intégré comme un outil de la politique de santé sur le territoire et on y développera plus facilement des actions de prévention et de promotion de la santé, alors qu’un centre de santé associatif répond souvent à un besoin de prise en charge médicale immédiate, comme le font les médecins libéraux, et n’auront souvent pas le temps, ni surtout les moyens, de faire de la santé publique. Les réformes des modes de rémunération et les réformes conventionnelles visent justement à intégrer un peu plus de financement forfaitaire, populationnel, organisationnel, de pratiques de qualité, et de diminuer la part du paiement à l’acte dans la rémunération des professionnels ou des structures, afin d’inciter l’ensemble de l’ambulatoire à être dans une démarche globale, pas uniquement dans le curatif.

Les médecins salariés des centres de santé peuvent donc être rémunérés à l’acte ? Cela a-t-il un impact sur la qualité de la prise en charge des patients ?

En fait, rares sont les centres de santé médicaux, dentaires ou polyvalents qui payent les médecins à la fonction. La plupart ont introduit, d’une façon ou d’une autre, une forme d’intéressement dans la rémunération des professionnels de santé. Ce sont principalement les centres municipaux (environ 12% des centres de santé en France) qui ont un mode de rémunération à la fonction, même si certains ont décidé de passer à une forme d’intéressement. Il faut dire que cela peut aussi dépendre de la couleur politique des municipalités. Dans les déserts médicaux, également on retrouve davantage de rémunération à la fonction afin de garantir un salaire fixe aux médecins.

Mais le mode de rémunération ne va rien changer pour le patient sur sa prise en charge individuelle. Que les patients sachent comment sont rémunérés les médecins en centres de santé n’a ni plus ni moins d’intérêt que de le savoir dans le secteur libéral. On n’a pas les moyens de savoir, en secteur libéral, combien de patients voit chaque médecin quotidiennement, ni combien de temps il leur consacre en moyenne. Il faut surtout travailler sur des indicateurs qui traduisent la qualité de la prise en charge, plutôt que de regarder le mode de rémunération, en imaginant que le mode de rémunération du médecin va impacter ou non son volume d’activité et que la qualité de la prise en charge va en pâtir.

Je pense qu’il vaut mieux mettre en évidence des critères de qualité. Pour l’instant, le seul qui s’affaire vraiment sur ce sujet, c’est l’Assurance maladie, mais à travers l’atteinte d’objectifs qui restent principalement financiers et quantitatifs (combien les médecins prescrivent de médicaments génériques, combien de patients âgés ou en ALD sont vaccinés contre la grippe, combien ont-ils fait réaliser de dépistages de cancer du sein ?). On est sur des indicateurs plus médico-économiques que de qualité médicale. Je pense qu’il serait pertinent d’introduire des éléments d’appréciation des patients, dans la validation ou la valorisation de la qualité d’une équipe pluriprofessionnelle. La fédération travaille en ce moment sur des enquêtes de satisfaction de la population. Et cela devrait d’ailleurs s’élargir et ne pas concerner uniquement les centres de santé, mais toute l’activité médicale. Cependant, rien n’est simple, car des enquêtes de satisfaction peuvent se révéler très subjectives. En effet, il y a des médecins qui voient beaucoup plus de patients quotidiennement que la moyenne et qui sont très appréciés. Donc cela montre bien que le temps passé pour chaque patient n’est pas forcément un critère d’appréciation positif aux yeux des patients.

Comment fonctionnent les centres de santé sur le plan financier ?

Dans la mesure où les centres de santé ont des gestionnaires à but non-lucratif, le mot « rentabilité » sur le plan financier n’est pas pertinent. On parlera plutôt d’équilibre financier. Or d’un gestionnaire à l’autre, les objectifs diffèrent.

Pour les centres associatifs, c’est une nécessité de financer la totalité de leurs charges. Si un centre de santé associatif ne couvre pas l’ensemble de ses dépenses, il ne tient pas un mois et fait faillite car personne ne viendra combler les déficits.

Pour les collectivités locales, c’est plus faisable. Le maire peut décider que le financement d’un ou de plusieurs centres de santé est un choix politique, au même titre que la municipalité financerait un théâtre ou des installations sportives. Cela rejoint le choix de faire plus ou moins de prévention dans un centre de santé, qui va avoir des conséquences sur le volume d’activité payé à l’acte. C’est à la municipalité de décider comment elle intervient dans le financement du centre, et comment elle veut le mettre en avant dans sa politique de santé publique. Il en va un peu de même pour les centres gérés par des caisses de sécurité sociale ou des fondations.

Enfin, les centres mutualistes sont à mi-chemin. De plus en plus de mutuelles cherchent à ce que chaque centre parvienne à l’équilibre, même si l’objectif de l’accès aux soins pour tous reste une priorité dans laquelle elles peuvent choisir d’investir en finançant en partie les centres de santé dont elles sont gestionnaires.

Ce qui est certain, c’est que l’exemple des centres dentaires DENTEXIA, qui ont défiguré et escroqué beaucoup de gens, est une exception dans le monde des centres de santé. La recherche de profit ne fait pas partie de la mission des centres de santé, et il ne faut pas faire d’un contre-exemple une généralité, ni que cela entraîne une suspicion excessive, des contrôles trop stricts de nos organisations, qui plomberaient le développement des centres de santé.

Les tarifs de santé sont-ils moins chers dans les centres de santé ?

A priori oui, car telle est à l’origine la mission des centres de santé : permettre l’accès aux soins au plus grand nombre, et prioritairement aux personnes qui vivent dans la précarité. De toutes façons, il est inscrit dans la loi qu’un centre de santé doit pratiquer les tarifs de secteur 1 (sans dépassement d’honoraires) ainsi que le tiers-payant. Mais pour les soins à tarifs libres, comme les prothèses dans le cadre des soins dentaires, les tarifs en centres de santé sont dans l’ensemble moins chers que dans le secteur libéral de leur territoire. Lorsque l’on a négocié notre accord national, il y a deux ans avec la CNAMTS, les chiffres ont montré que les centres de santé, là où ils sont implantés, ont des tarifications prothétiques de 20 à 25% inférieures à la moyenne de la tarification locale des libéraux.

66 Millions d’IMpatients s’est rendu dans deux centres de santé parisiens, l’un géré par la CRAMIF, l’autre privé. Découvrez comment s’est déroulée notre visite et l’interview des responsables de chacun des deux centres :

• Reportage au centre de santé COSEM
• Reportage au centre de santé de la CRAMIF

C’est pourquoi le CISS (Collectif Interassociatif sur la Santé) vient d’émettre une série de conseils pour aider les usagers du système de santé à renforcer leurs droits et leurs capacités autour de la e-santé (www.leciss.org/esante-conseilsciss).

Il s’agit de 10 grands principes que 66 Millions d’IMpatients vous propose de découvrir en vous présentant chaque jour un exemple d’application pratique de chacun de ces 10 conseils de bon usage de la e-santé prônés par le Collectif Interassociatif Sur la Santé.

PRINCIPE N°5 :

APPLICATION PRATIQUE : LE DOSSIER MÉDICAL PARTAGÉ

Le « Dossier Médical Personnel » se refait une beauté et devient le « Dossier Médical Partagé ».

Il est vrai que sa première version n’avait pas suscité l’engouement escompté, ni de la part des patients, ni de la part des professionnels de santé. Pourtant c’est un très bon outil de coordination entre les patients et les professionnels de santé.

Le DMP passe à présent sous la houlette de la CNAM qui a, dans un premier temps, sélectionné 9 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) dans lesquelles vient d’être déployée une nouvelle version du DMP.

Les CPAM en questions sont :

• Le Bas-Rhin
• Bayonne
• Les Côtes-d’Armor
• Le Doubs
• La Haute-Garonne
• L’Indre-et-Loire
• Le Puy-de-Dôme
• La Somme
• Le Val-de-Marne

Dès à présent, dans ces CPAM, l’Assurance maladie va alimenter le DMP avec des données qui lui sont propres telles que la partie de l’historique des remboursements portant sur les frais de santé.

Le déploiement à l’échelle nationale aura lieu durant l’été 2017.

Ceux qui ont déjà un DMP et relevant de l’une des 9 CPAM à l’essai vont automatiquement voir leur DMP transformé en DMP nouvelle génération. Pour les autres départements, ils peuvent d’ores et déjà en faire la demande en acceptant les conditions générales d’utilisation lorsqu’ils se rendront sur le site du DMP.

Ce qui va changer…

Le premier changement par rapport à l’ancienne version, c’est que la création du DMP va pouvoir se faire en ligne en quelques clics alors qu’avant il fallait forcément créer son DMP en présence d’un professionnel de santé lors d’une consultation avec son médecin par exemple.

Qui a accès au DMP ?

Seuls l’assuré et les professionnels de santé autorisés par l’assuré auront accès au DMP.

Parmi les professionnels de santé, il y a bien entendu les médecins mais aussi les pharmaciens, dentistes, orthophonistes, kinésithérapeutes, laboratoires d’analyses médicales, etc… Par extension, les équipes de soins de ces professionnels auront aussi accès au DMP, sauf si l’assuré s’y oppose.

En cas d’urgence cependant, il est prévu une procédure qui permet d’accéder au DMP.

Il est également prévu que selon la catégorie des professionnels de santé, ceux-ci n’aient pas forcément accès à la totalité du DMP. Par exemple, un podologue ne connaîtra pas les antécédents psychiatriques d’un patient. Il aura uniquement accès aux données utiles pour l’exercice de sa spécialité.

Les professionnels de santé prêts à jouer le jeu du DMP ?

Le DMP n’est pas conçu uniquement pour faire plaisir aux assurés mais également pour améliorer la pratique des professionnels de santé. Ils ont tout intérêt à jouer le jeu.

Dans cette nouvelle version du DMP, on mise sur le fait que les données fournies par l’Assurance Maladie dans le DMP vont encourager les professionnels de santé à les consulter et qu’à leur tour ils vont alimenter le DMP.

En outre, maintenant que l’outil devient très simple à créer pour les patients, ils vont sans doute davantage se l’approprier et demander ensuite aux professionnels de santé qui les suivent de remplir leur DMP.

Enfin, il faut évidemment que les éditeurs des logiciels « métier » utilisés par les professionnels de santé se mettent à jour et rendent leurs logiciels compatibles avec le DMP, afin d’éviter aux professionnels de santé de faire une double saisie de leur avis, prescriptions, analyses, etc…

CONSEILS DE BON USAGE DU CISS : 
Le CISS, dans sa note parue le 12 septembre et intitulée « POUR UN PATIENT ACTEUR DE LA QUALITE DE SON PARCOURS DE SANTE. Le numérique en santé », propose pour améliorer la coordination des professionnels de santé entre eux :
1/ D’être innovant et de voir la e-santé comme une opportunité de développer des dispositifs pertinents et efficaces pour la coordination des soins.
2/ D’inciter à l’appropriation des outils numérisés par les professionnels de santé et les usagers.
3/ D’informer les usagers lorsqu’un professionnel de santé utilise le DMP, en l’indiquant par exemple sur l’annuaire d’ameli.fr

Nous avons tenté de comprendre pourquoi l’on doit faire attention à notre consommation de sel avec le docteur Patrick Assyag, Cardiologue, membre du Comité médical et scientifique de l’Alliance du Cœur.

La consommation excessive de sel, en effet, est délétère pour notre santé, et réduire son apport dans notre alimentation réduit les risques :

• D’hypertension artérielle

• De maladies cardiovasculaires

• De rétention d’eau

• De maladies rénales

• D’ostéoporose

• De complications du diabète…

En France, les hommes ingèrent en moyenne 10g de sel par jour, contre 8g chez les femmes (voir l’article sur le sel sur le site de l’ANSES). Cependant l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), recommande de n’en consommer que 5g quotidiennement.

C’est pourquoi, le Programme National Nutrition Santé qui s’étend 2011 à 2015 (PNNS 3) a pour objectif de nous faire réduire notre consommation de sel en atteignant dans un premier temps, un palier intermédiaire qui est de 8g pour les hommes et 6,5g pour les femmes, chaque jour.

Le sel dangereux pour les insuffisants cardiaques et les hypertendus

Le sel a la propriété de retenir l’eau dans l’organisme, provoquant un phénomène de rétention hydrosodée. Le volume du sang circulant dans les artères a tendance alors à augmenter et à créer une tension sur la paroi des ces artères. C’est ce que l’on appelle l’hypertension.

En outre, des oedèmes aux jambes et aux poumons peuvent se former et accroître encore davantage cette hypertension, sans compter que lorsque le cœur fonctionne moins bien, notamment chez les insuffisants cardiaques, la « pompe » cardiaque est défaillante et le sel est moins bien éliminé. La machine s’emballe et un régime sans sel strict est alors indispensable.

Les diabétiques doivent faire attention au sel également…

En effet, les diabétiques ont tendance à faire de l’hypertension ! Adopter le plus précocement possible une alimentation pauvre en sel peut aider à réduire les complications d’un diabète.

Si je suis en pleine forme, dois-je également faire attention ?

Une personne qui consomme trop de sel toute sa vie risque d’en pâtir avec l’âge. En vieillissant, la plasticité des artères se réduit, et si l’habitude de manger trop salé persiste, une hypertension peut s’installer plus facilement.

Une consommation raisonnable en sel doit faire partie d’une hygiène de vie, au même titre que de ne pas manger trop sucré, en prenant garde au cholestérol, à l’excès de café ou d’alcool. 

Et les enfants ?

Mis à part quelques cas d’obésité infantile ou de problèmes cardiaques sous-jacents, il n’y a pas de prescription particulière pour la consommation de sel des enfants. Cependant leur donner de mauvaises habitudes, comme manger régulièrement des plats et viennoiseries industrielles transformés, trop de charcuteries et resaler systématiquement les plats à table, sont de mauvais signaux pour son alimentation future.

Les aliments à éviter :
– Les plats cuisinés
– Les soupes et sauces du commerce
– Le beurre salé
– La charcuterie
– Les coquillages, crustacés, œufs de poissons et poissons fumés
– Le pain artisanal
– Les viennoiseries industrielles
– Les chips et biscuits apéritifs
– La moutarde, les câpres et cornichons
– Bon nombre d’eaux gazeuses (sauf Salvetat et Perrier)

Cuisiner sans sel mais avec du goût !

Il y a des subterfuges gustatifs au sel qui relèvent les plats.
Abusez de :
– L’ail
– L’oignon
– Les échalotes
– Les épices comme le poivre, le curry, le cumin…
– Les herbes comme le persil, la ciboulette, la coriandre, l’aneth, la menthe, le thym, le laurier, l’origan, le basilic…

2 gestes simples…

• Pas de salière à table, surtout après 60 ans.
• Ne jamais saler un plat sans l’avoir goûté.

Le sel présent dans l’alimentation est tout à fait suffisant pour répondre à nos besoins en minéraux, sodium et chlorure qu’il contient, sans avoir besoin de saler à nouveau notre nourriture.

Sel et ostéoporose

Une autre bonne raison de ne pas faire d’excès de sel est qu’il favorise l’élimination du calcium dont nous avons tant besoin pour renforcer nos os, surtout lorsqu’on avance en âge… (Voir cet article très complet sur le sujet).

BONUS :

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La généralisation du tiers payant, ça fonctionne chez le pharmacien

L’absence d’avance de frais existe déjà pour les patients CMU ou encore lorsqu’on se rend chez le pharmacien, on sait donc que c’est à la fois possible à mettre en place et que ça fonctionne… on ne comprend donc pas comment on pourrait hésiter à le généraliser chez le médecin alors qu’on sait en parallèle qu’un nombre non négligeable de nos concitoyens dit repousser ou renoncer à des soins en raison de leur coût (les dispositifs liés aux minima sociaux présentent toujours des effets de seuil fatals) et l’obligation d’avance des frais n’y est pas pour rien, contrairement à ce qu’on entend parfois (notamment lorsqu’on consulte un médecin qui ne prend pas la carte Vitale, ce qu’ils sont encore trop nombreux à faire, car dans ce cas le remboursement peut tarder plusieurs semaines en raison d’un sous-équipement du professionnel préjudiciable au patient) !

La généralisation du tiers payant permettrait de faire des économies

Par ailleurs, la généralisation du tiers payant ne coûte pas à la collectivité… et pourrait même entraîner des économies en réorientant vers la ville toutes les personnes qui consultent à l’hôpital parce qu’il n’y a justement pas d’avance de frais à y faire… alors que le problème de santé qu’elles rencontrent devrait être pris en charge en ville, de façon plus simple, plus souple donc plus économique pour tous. La généralisation du tiers payant peut être un facteur clé du désengorgement de l’hôpital.

La généralisation du tiers payant n’entraînera pas une « surconsommation » de soins

Enfin, concernant le fantasme de la « surconsommation » de soins : généraliser le tiers payant va effectivement entraîner une consommation de soins (c’est en ça que ça répond à un besoin d’accès aux soins), mais de soins UTILES et non pas une SURCONSOMMATION (rien ne montre que ceux qui bénéficient de la dispense d’avance de frais aujourd’hui SUR CONSOMMENT des soins, au contraire). Donc une consommation utile, et ce d’autant plus qu’on sait que des soins réalisés à temps évitent ensuite des surcoûts.

Se documenter / En savoir plus :

• Un élément de sondage d’octobre 2013 réalisé par le CISS sur l’opinion par rapport à l’intérêt du tiers payant sur l’accès aux soins : 73% des Français pensent que ça va faciliter leur accès aux soins.
• Avantages de la généralisation du tiers payant chez le médecin, par Claude Rambaud, Billet d’Opinions du 25 mars 2013
• Médecin traitant et parcours de soins coordonnés, documentation de 66 Millions d’Impatients

L’Institut national du cancer, en partenariat avec le Ministère chargé de la Santé, l’Assurance maladie, la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et le Régime Social des Indépendants (RSI) ont lancé en 2009 « Mars bleu », le mois de mobilisation nationale contre le cancer colorectal.

Le cancer colorectal, un redoutable meurtrier en série…

En 2012, le cancer colorectal a touché plus de 42 000 nouvelles personnes en France (23 200 hommes et 18 900 femmes) et a été responsable de plus de 17 500 décès. Il reste le 3ème cancer le plus fréquent et le 2ème cancer le plus meurtrier.

… mais détecté tôt, il se guérit dans 9 cas sur 10

Un dépistage précoce permet d’identifier la maladie à un stade peu évolué, voire d’éviter un cancer en détectant des polypes ou adénomes, avant qu’ils ne dégénèrent en lésions cancéreuses. Plus un cancer colorectal est détecté tôt, moins les traitements sont lourds et plus les chances de guérison sont importantes.

MARS BLEU, c’est l’occasion de rappeler la gravité de ce cancer meurtrier et l’importance de son diagnostic précoce

L’objectif cette année est d’inciter les femmes et les hommes à participer dès 50 ans au programme de dépistage organisé mais aussi les personnes présentant un risque particulier, à parler du dépistage avec leur médecin.

Ainsi, dès 50 ans, tous les hommes et les femmes reçoivent à leur domicile un courrier les invitant à consulter leur médecin généraliste pour faire un dépistage du cancer colorectal. Le médecin généraliste déterminera pendant la consultation le niveau de risque du patient et la conduite à tenir.

Dans la plupart des cas, le médecin remettra un test de recherche de sang dans les selles à faire chez soi après avoir vérifié que le patient ne présente pas de risques particuliers.

Ce test est indolore, à faire chez soi et entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie.

Ce programme national de dépistage est proposé depuis 2009 et concerne aujourd’hui 18 millions de personnes en France. Pourtant, si sa notoriété a progressé, la participation reste encore faible : seules 31% d’entre elles ont réalisé le test en 2012-2013, avec de fortes disparités selon l’âge, le sexe et les départements. Une situation qui justifie de poursuivre l’information et la mobilisation.

Film d’animation pédagogique et humoristique de deux minutes diffusé sur par l’INCa sur Facebook et Youtube, abordant de manière simple et concrète les modalités du dépistage organisé du cancer colorectal :

Références :

• Communiqué de presse du Ministère des Affaires sociales et de la Santé
• Evaluation du programme de dépistage du cancer colorectal – Institut de Veille sanitaire (InVS)
• Retrouvez sur www.e-cancer.fr l’ensemble des informations clés à faire connaître au grand public avant une consultation
• Téléchargez les données 2012-2013 publiées ce jour sur la participation au programme national de dépistage organisé du cancer colorectal sur www.invs.sante.fr
• Téléchargez le résumé des modalités de dépistage ou de suivi sur le site e-cancer