La chirurgie ambulatoire prévoit une prise en charge du patient sur une durée limitée à une journée sans hébergement dans l’établissement. Le patient est admis en général assez tôt le matin et peut sortir, à condition d’être accompagné, en fin de journée. Le lendemain de l’intervention, un soignant contacte par téléphone le patient afin de s’assurer de l’absence de complications.

Une consultation avec le chirurgien a rapidement lieu dans la foulée de l’intervention (48 à 72h). Pour les interventions les plus simples (cataracte, arthroscopie du genou, etc.), cette prise en charge va de soi. Pour les plus complexes (chirurgie du cancer par exemple) elle est proposée au patient qui est libre d’accepter ou non.

« La satisfaction des patients, je l’ai vu augmenter de façon considérable sur les 20 dernières années »

Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics poussent à la roue afin de soutenir le développement de cette pratique. « L’objectif est qu’en 2022, sept patients sur dix qui entrent à l’hôpital le matin en sortent le soir », déclarait fin octobre Agnès Buzyn, ministre de la Santé. Elle a réaffirmé cet objectif le 20 décembre dernier, lors de la présentation de la nouvelle Stratégie nationale de santé pour 2018-2022.

Nous avons rencontré le professeur Jean-Pierre Triboulet, ex-chirurgien digestif au CHU de Lille, ancien président de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA) et président du Comité du Nord de la Ligue nationale contre le cancer afin qu’il nous éclaire sur les spécificités de ce nouveau mode de prise en charge.

66 Millions d’IMpatients – Comment se déroule une intervention en ambulatoire ?

Jean-Pierre Triboulet – « Une intervention en ambulatoire n’est pas différente d’une intervention donnant lieu à hospitalisation. C’est simplement une question d’anticipation. Il faut que tout soit prévu en amont pour que le jour même il n’y ait pas d’interrogations. Et s’il y en a, le personnel soignant doit être en mesure d’apporter toutes les réponses aux questions que le patient se pose. Ces interventions doivent se dérouler dans un parcours fluide sans perte de temps et sans prise de risques pour le patient. La sortie, notamment, est très encadrée : tout est fait pour minimiser l’inquiétude et l’anxiété du patient.

66M – A qui s’adresse ce type de prise en charge ?

JPT – A une majorité de patients. D’un point de vue purement médical, 90 % d’entre eux sont éligibles. Mais il y a d’autres critères à considérer comme l’isolement par exemple qui constitue une contre-indication majeure à l’ambulatoire. On ne laisse pas une personne rentrer chez elle après une intervention si elle n’est pas accompagnée la première nuit. Si l’on intègre l’ensemble des critères d’éligibilité, on estime qu’environ 80 % des patients sont susceptibles de bénéficier d’une chirurgie sans nuitée dans l’établissement. A noter qu’il n’y a pas d’âge pour l’ambulatoire. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, les patients âgés, par exemple, sont très friands d’un retour rapide à la maison. Environ 80 % des gestes chirurgicaux peuvent être réalisés en ambulatoire. Les 20 % restant relèvent de la chirurgie lourde ou de l’urgence. Et encore, il y a certaines interventions réalisées en urgence qui peuvent être effectuées en ambulatoire comme l’appendicectomie.

66M – Le recours à l’ambulatoire est-il fréquent ?

JPT – En 2016, 54% des interventions réalisées l’ont été en ambulatoire. Ce taux était de 48 % en 2014. En gros, ça augmente de 2 à 3% par an. Evidemment, ce taux est variable selon les établissements, les disciplines, les régions ou encore les opérateurs. En septembre, la ministre de la santé a annoncé un taux cible de 66 % en 2020 et de 70% en 2022. On reste encore loin de pays comme la Suède et le Danemark qui affichent des taux moyens d’environ 90%. Il est toutefois important de ne pas se précipiter et d’y aller progressivement afin que les équipes soient convaincues de l’intérêt de la démarche et surtout bien entraînées pour proposer cette prise en charge.

66M – Comment expliquer l’engouement autour de cette hospitalisation express ?

JPT – Au début des années 2000, il y a eu une forte pression sur l’administration du fait du développement de l’ambulatoire à l’international. Tous les pays au même niveau de richesses que le nôtre affichaient des taux de 70 % ou plus. Alors qu’en France on arrivait péniblement à 30%. Il y a aussi eu l’espoir de nouvelles marges financières du fait des économies engendrées par le développement du nombre d’interventions à la journée. De fait, l’ambulatoire implique que le service est fermé la nuit, pendant les vacances, le week-end et les jours fériés. Les économies potentielles (et déjà générées) en matière de ressources humaines ou de frais de fonctionnement sont élevées.

Par la suite, c’est l’intérêt médical et sociétal qui a justifié de développer ce mode de prise en charge. Il génère beaucoup moins de complications et d’effets secondaires (infections nosocomiales, phlébites, etc.). Les équipes soignantes qui se lancent sont en règle générale ravies. Dans mon service, le transfert de notre activité vers l’ambulatoire a permis de diminuer l’absentéisme de 50% par rapport à ce qu’on observait alors qu’on proposait une prise en charge conventionnelle. Les horaires sont différents, moins contraignants, le contact avec le patient est plus humain, plus intéressant. Avec l’ambulatoire, les soignants reviennent aux fondamentaux de leur mission : le soin.

66M – Les patients apprécient-ils cette prise en charge ?

JPT – Au départ, les patients étaient plutôt dubitatifs : ils se demandaient si ce n’était pas une façon de les expédier. Le public ne pense plus ça du tout de l’ambulatoire. La satisfaction des patients, je l’ai vu augmenter de façon considérable sur les 20 dernières années. A la fin de ma carrière, les malades venaient dans notre service (chirurgie digestive, CHU de Lille, ndlr) parce qu’on faisait de l’ambulatoire. Cette prise en charge participe à diminuer l’anxiété des patients. Nombre d’entre eux rapportent aussi qu’elle permet de dédramatiser l’intervention et de mieux prendre en main son parcours médical, de mieux se l’approprier. Les patients dans leur grande majorité sont satisfaits voire très satisfaits d’être pris en charge en ambulatoire. Les motifs de mécontentements existent mais sont rares. Ce n’est pas toujours aussi fluide que ça devrait l’être. Certains patients peuvent par exemple se plaindre du temps d’attente parfois élevé avant d’obtenir l’autorisation de sortie. La possibilité d’un transfert de  tâche vers les infirmières qui seraient autorisées à gérer la sortie, un moment très codifié en ambulatoire, est en cours de discussion ».

Pour cela, un « projet médical partagé » et un « projet de soins partagé » doivent être élaborés entre les établissements parties prenantes d’un GHT (établissements publics de santé du territoire et, le cas échéant, établissements ou services médico-sociaux publics… alors que peuvent y être associés les établissements assurant une activité d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux des armées et les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie, ou en être partenaires les établissements de santé privés liés aux établissements parties du GHT).

Susceptibles d’affecter directement les lieux de prise en charge des patients et leur parcours de soins, ils les concernent donc au premier chef. Alors comment s’organisent ces GHT et comment sont-ils perçus par les patients ? Ce sont les questions que nous avons posées à deux représentants des usagers siégeant dans des hôpitaux de leur région, l’un dans le Grand-Est et l’autre en Bourgogne. Leur vision des choses est assez différente même si, pour l’instant, ils assistent tous deux aux prémisses des changements et qu’il est encore trop tôt pour recueillir vraiment les avis des patients sur cette nouvelle organisation.

Joël Audart, à Bar-le-Duc

Élu président de la commission des usagers au centre hospitalier de Bar-le-Duc (région Grand-Est) en juin 2016 et siégeant également au comité des usagers du centre hospitalier spécialisé en psychiatrie de Fains-Veel, à proximité immédiate de Bar-le-Duc. Ces deux hôpitaux font partie d’un seul et même GHT baptisé 3M pour Meuse/Marne/Haute-Marne. L’hôpital de Verdun en est l’établissement support et la zone géographique que le GHT occupe est évidemment assez étendue.

66 Millions d’IMpatients : La voix des usagers a-t-elle été entendue au moment de la création des GHT ?

Joël Audart : On n’a pas vraiment pris en compte la voix des usagers au moment de créer les GHT. On les a écoutés, mais on n’a pas pris en compte leurs demandes. Il faut savoir qu’au sein de notre GHT, il faut que les représentants des usagers mettent la pression pour que des réunions soient organisées.

Pour l’instant il n’y a d’ailleurs pas de mandat prévu en représentation des usagers dans l’organisation de notre GHT, et apparemment, c’est le directeur du GHT qui sera à la tête de la commission des usagers. Il y a eu une première réunion au mois de juin et normalement fin novembre une commission des usagers sera officiellement mise en place. Cette commission aura une vision globale sur le GHT.

Quel est votre point de vue sur le GHT ?

Pour moi, il s’agit avant tout de réduire les déficits, de mutualiser des services, le tout sans prévoir de remplacement du personnel de santé. C’est l’Agence régionale de santé qui chapeaute tout ceci et elle ne se fie qu’aux chiffres. Elle ne prend pas en compte les facteurs humains. Dès lors qu’un service dans un établissement perd trop d’argent, même s’il s’avère très utile pour les patients, on supprime du personnel pour faire des économies. On sent bien également que le directeur du GHT a la pression pour atteindre ses objectifs et que c’est un peu la seule chose qui l’intéresse.

Pourtant, on sait que le personnel se plaint. Des actions syndicales ont lieu, notamment sur les hôpitaux de Saint-Dizier et de Vitry-le-François, qui sont inclus dans notre GHT.

Sur le terrain, comment s’organise cette réorganisation des services ?

Laissez-moi vous donner un exemple concret : sur Bar-le-Duc, il y a une maternité qui ne remplit pas l’objectif de 1 000 accouchements par an et il est prévu qu’elle soit transférée à la maternité de Saint-Dizier. On ne sait pas ce que va devenir le personnel, on ne nous dit rien, il n’y a aucune concertation. Le personnel – et je pèse mes mots – est méprisé par la direction du GHT et par l’ARS, le tout au détriment du patient qui subit les conséquences de ce contexte délétère. Car lorsque le personnel n’en peut plus, que les arrêts maladies se succèdent, c’est le patient qui en pâtit.

D’autres transferts de service se préparent. À Bar-le-Duc, nous avons un excellent service en diabétologie, il est probable que celui de Verdun, moins important, y soit déplacé. Par contre on ne sait ni quand, ni dans quelles conditions s’opèreront ces changements. On nous met à chaque fois devant le fait accompli.

Enfin, j’ai le sentiment que les patients sont de plus en plus redirigés vers des établissements de soins privés. J’ai l’exemple de l’hôpital psychiatrique de Fains-Veel, qui est donc un service public, où il est prévu de fermer environ 90 lits et que les patients soient transférés à Toul, à près d’une heure de voiture, dans une clinique privée.

Tout cela, ce ne sont pas des bruits qui courent, c’est en train de s’organiser !

Pensez-vous que les patients sachent ce que sont les GHT et ce que cela va changer pour eux ?

Je ne pense pas que la majorité des patients aient compris que les GHT allaient entraîner une réorganisation du parcours de soins dans leur région. Certains en entendent parler par exemple au journal télévisé ou ont lu l’information dans les journaux, mais en réalité, c’est une fois hospitalisés qu’ils réalisent que, selon leur pathologie, ils peuvent être envoyés loin de chez eux pour être soignés. Par exemple, un patient en neurologie sera redirigé vers Saint-Dizier qui se trouve à 30 minutes de voiture, si on a la chance d’avoir une voiture ! Sans quoi ces trajets sont parfois très longs et compliqués en transport en commun, et pour des personnes malades ou qui ont des difficultés à se déplacer, il faudra de toute façon prévoir une ambulance ou un taxi pris en charge par l’Assurance maladie. On a le sentiment que l’ARS ne s’intéresse qu’à la réduction de ses coûts, jamais au parcours de soins des patients. L’ARS néglige l’aspect humain des choses. Je sais que je suis dur vis-à-vis de l’ARS, mais c’est mon sentiment et je sais qu’il est partagé par de nombreux usagers et représentants des usagers.

Voyez-vous des avantages à la mise en place du GHT ?

Franchement, je ne vois aucun avantage pour le patient dans la mise en place du GHT dans ma région, principalement parce que l’on souffre déjà d’une pénurie de personnel et que le GHT va aggraver cette situation. En fait, je trouve tout cela décourageant. J’ai l’impression qu’il n’y a plus de notion de service public. C’est lamentable. On casse le service public au profit d’établissements privés.

Hubert de Carpentier en Bourgogne

Représentant des usagers dans 6 établissements en Bourgogne, dont l’hôpital d’Is-sur-Tille, une clinique privée, un hôpital de jour pour enfants, une association qui s’occupe d’addictions, un EPHAD, etc… Parmi ces établissements, l’hôpital d’Is-sur-Tille fait partie du GHT 21-52.

Selon vous, le grand public sait-il ce que sont les GHT ?

Non, je n’ai pas du tout cette impression. Peut-être que certains patients qui ont eu l’occasion de suivre les parcours de soins créés dans le cadre des GHT en ont pris conscience, mais les autres non. Personnellement, je n’ai jamais rien vu, ni lu ou entendu sur ce sujet dans les médias ou ailleurs. Même en tant que représentant des usagers, j’en entends finalement très peu parler, l’information circule mal sur le sujet.

Y a-t-il déjà des changements sur l’accès aux soins au sein du GHT 21-52 ?

C’est prématuré encore d’y répondre car le GHT est à peine mis en œuvre. J’avoue que je ne sais même pas combien de patients ont pu profiter déjà des nouveaux parcours de soins mis en place dans le cadre du GHT. Sur le papier en tout cas, son fonctionnement est très séduisant. On se demande même pourquoi on n’a pas eu l’idée plus tôt ! En effet, à chaque réunion à l’ARS, nous sommes toujours étonnés de nous rendre compte que les établissements de notre territoire ne se connaissent pas, ni n’ont jamais travaillé ensemble. Ils n’ont pas les mêmes outils de travail, pas les mêmes systèmes d’information, c’est incroyable ! Le GHT semble une très bonne idée, on attend de voir les résultats sur le terrain.

Les personnes concernées sont-elles enthousiastes par rapport à la mise en place du GHT ?

Oui, j’ai perçu une forte motivation de toutes les personnes concernées, et depuis le début. Bien entendu cela va prendre du temps de s’organiser d’autant que, pour l’instant, cela n’a pas vraiment créé d’emplois… les gens s’en occupent en plus d’autres choses.

Craignez-vous que le GHT, pour parvenir à harmoniser l’offre de soins sur le territoire, tire cette offre vers le bas plutôt que vers le haut ?

Je ne perçois pas le risque comme ça. J’ai vu beaucoup d’endroits sur le territoire qui étaient des portes d’entrée vers une offre de soins pour les patients, et qui seront avantagés par la mise en place du GHT. C’est un peu comme la télémédecine qui est un progrès fantastique. Pour les GHT, c’est pareil ! Le fait que des médecins qui sont loin les uns des autres et qui n’ont pas les mêmes expériences puissent enfin se connaître, travailler ensemble et échanger entre eux, c’est forcément un progrès !

Ne craignez-vous pas pourtant que certains services ferment avec le GHT ?

Ce n’est pas un risque propre au GHT. Par exemple ici, le principal hôpital dans notre région est Dijon. Il y a également l’hôpital de Chaumont et de Beaune mais qui sont moins importants, qui n’ont déjà plus toutes les spécialités et qui ont déjà l’habitude de renoncer à certaines prises en charge. Si on prend le cas des transplantations cardiaques, elles sont réalisées déjà uniquement à Dijon. Beaune et Chaumont n’y perdent pas mais en revanche, ces deux hôpitaux pourront faire bénéficier à leurs patients d’une prise en charge plus rapide à Dijon grâce au GHT.

En quoi cette nouvelle organisation peut-elle améliorer le parcours de soins ?

Ce type d’organisation et de coordination a déjà fait ses preuves. Par exemple ici, en Bourgogne, on a beaucoup travaillé sur le parcours de prise en charge des AVC. Ce qui a été mis en place sur ce point précis, avec un consensus de la part des médecins qui se coordonnent mieux, permet une plus grande réactivité dans la prise en charge des AVC, ce qui est essentiel pour ce type d’urgence. De mon point de vue, le GHT renforcera ce type de coordination.

La voix des patients a-t-elle été entendue dans la mise en place de cette nouvelle organisation ?

Pour le GHT 21-52, d’après ce que j’ai compris en discutant avec le médecin qualiticien qui a travaillé au début du projet, il a interrogé des patients. Bien sûr, on peut aussi demander leur avis aux représentants des usagers, mais nous ne sommes pas forcément patients, nous sommes surtout motivés à l’idée de participer à la vie de la cité. Je pense que le choix de notre GHT de demander leur avis directement aux patients est tout à fait pertinent. En tant que représentants des usagers, l’avantage est que l’on peut avoir une vision globale des choses puisque nous avons notamment accès à l’avis des patients dans le cadre de la certification de l’hôpital. Mais en ce qui concerne le GHT, pour l’instant, on ne nous a pas donné ce genre d’informations. Personnellement j’attends avec impatience de voir comment tout cela va se mettre en place et comment nous allons pouvoir y participer en tant que représentants des usagers.

« Tu ne sais rien faire, tu n’es qu’une petite stagiaire de merde »… « Hey la stagiaire qui ne sert à rien, viens par ici »… « Va torcher les culs de tes résidents, tu n’es bonne qu’à ça »… « Les stagiaires ne mangent pas et ne pausent pas pendant leurs postes, donc tu restes de 6h30 à 14h30 sans manger, c’est clair ? »… « De toute manière on fera tout pour te faire arrêter »… « Tu sers à rien, casse toi de là »…

Ces propos peu amènes, cette étudiante infirmière de troisième année les aura entendus pendant toute la durée de son stage de 10 semaines destiné à valider sont 4^ème semestre. « J’ai perdu le sommeil et l’appétit. J’ai perdu 6 kilos et j’ai terminé mon stage à bout de force. Je partais et revenais de mes postes avec la boule au ventre et les larmes aux yeux ».

L’ultra violence de la formation des médecins et paramédicaux

Dans son ouvrage Omerta à l’hôpital ⁽¹⁾, Valérie Auslender, médecin généraliste attachée à Sciences Po, livre une centaine de témoignages recueillis sur les réseaux sociaux, d’étudiants ou d’anciens étudiants en médecine, en école d’infirmière, de sage-femme ou d’aide soignante qui relatent la maltraitance dont ils ont été l’objet durant leur formation. Des propos comme ceux publiés ci-dessus, ce livre en est truffé !

Dénigrement, insultes, harcèlement moral ou sexuel, violences, propos sexistes… On imagine mal, si l’on n’est pas issu du sérail, ce que les étudiants sont susceptibles d’endurer pendant les stages qu’ils effectuent dans les établissements de santé (centres hospitaliers, établissements médico-sociaux, etc.). Ces comportements génèrent chez les victimes une véritable angoisse qui se traduit de façon variable. La « boule au ventre », « l’envie de vomir », « les pleurs » en sont les manifestations les plus fréquemment citées dans l’ouvrage.

Plusieurs victimes témoignent également de crises d’angoisse, d’état dépressif chronique, d’arrêts de travail, d’hospitalisation ou encore d’envies suicidaires qui peuvent perdurer de nombreuses années après la survenue des événements. Dans nombre de cas, ils conduisent les étudiants à l’abandon, à l’échec voire à l’arrêt du cursus de formation. Ce phénomène est-il courant ? Peu d’études existent sur le sujet.

Une grande majorité d’élèves sensibilisée à la problématique

Valérie Auslender s’y intéresse depuis longtemps. En 2013, elle interrogeait les étudiants en médecine sur les violences dans le cadre de sa thèse de doctorat. Pour ce travail, près de 1500 étudiants ont accepté de se soumettre à un questionnaire en ligne. Résultat des courses, plus de 40% d’entre eux ont déclaré avoir été confrontés personnellement et durant leurs études à des pressions psychologiques, 50% à des propos sexistes, 25% à des propos racistes, 9% à des violences physiques et 4% à du harcèlement sexuel.

« Cette souffrance ne concerne pas que les futurs médecins, pointe Valérie Auslender. Plus de 85% des 3486 étudiants en soins infirmiers interrogés par leur fédération nationale en février 2015 considèrent que la formation est vécue comme violente dans la relation avec les équipes encadrantes en stage ». Défaut d’encadrement, jugement de valeur, difficultés d’intégration, rejet de la part de l’encadrement et harcèlement… La violence dans l’apprentissage des soins infirmiers revêt plusieurs habits. On le voit, le phénomène est loin d’être anecdotique. Ça ne veut pas dire que tous les services sont touchés.

Christophe Dejours est psychiatre spécialisé dans la souffrance au travail. Il a participé, comme plusieurs autres experts, à la rédaction de cet ouvrage : « Ce sont dans les services où la qualité des soins est la plus dégradée que se reproduisent les maltraitances envers les étudiants. Ce serait une erreur de porter la responsabilité sur quelques individus nocifs, agressifs ou pervers ». Pour lui, le « tournant gestionnaire » de l’hôpital, ses conséquences sur la qualité des soins et le comportement des soignants seraient la cause première de ces maltraitances.

Les étudiants et les patients dans le même sac ?

Valérie Auslender en convient sans peine… mais précise quand même que cette souffrance imposée aux soignants du fait de leurs conditions de travail ne saurait les dédouaner de leur responsabilité individuelle. A la lecture de ces innombrables témoignages, on constate en creux que si les étudiants en bavent, les patients sont eux aussi susceptibles d’être maltraités. Exemple avec le témoignage de cet étudiant en médecine :

« Entendre en garde qu’un patient, sûrement avec des soucis psychiatriques, vient aux urgences tous les jours depuis 2 ans pour douleurs thoraciques, à qui on est obligé de faire un ECG tous les jours. Et qu’un jour, agacés, les internes ont décidé de lui faire un toucher rectal, pour qu’il ne revienne pas. Bidonnés de le voir se repointer le lendemain en disant : il a dû aimer ça ».

Comment imaginer, en effet, que des soignants capables de maltraitances avec leurs jeunes pousses puissent faire preuve de la moindre empathie avec les patients ? « L’empathie est un enseignement qu’il est urgent d’intégrer dans la formation des soignants, martèle Valérie Auslender. Pendant mes études, je n’ai pas fait un stage sans être témoin de maltraitance, qu’elle soit à l’adresse d’un patient ou d’un élève ».

Les solutions qu’il est urgent de mettre en œuvre

Pour elle, on peut sous-estimer, on peut banaliser ou expliquer que les étudiants sont devenus trop fragiles… mais les faits sont là : le système de formation des soignants est une machine à broyer. On laisse le soin aux promoteurs dudit système de nous expliquer les vertus pédagogiques d’un tel mode de fonctionnement… Comment enrayer cette mécanique ?

D’abord en prenant conscience du problème ! Et en faisant en sorte qu’il devienne bien clair à l’esprit des étudiants (et des patients) qu’ils n’ont en aucun cas à accepter une telle pression. « C’est par des actions en justice que les choses commenceront à bouger. Dans tous les cas, les étudiants ou les patients victimes de comportements qu’ils estiment inadéquats doivent en parler ».

Valérie Auslender préconise par ailleurs la mise en place de campagnes de sensibilisation ou encore la création d’un point d’écoute en dehors des établissements, animés par des professionnels coutumiers des questions de harcèlement. « Il serait urgent enfin, conclut l’auteure, de mieux former les soignants au tutorat ».

(1) Omerta à l’hôpital, par Valérie Auslender, Ed. Michalon, 2017, 320 pages, 21 €.

Il existe en réalité deux grands courants en art-thérapie, l’approche dite « traditionnelle » et l’approche dite « moderne ». 66 Millions d’IMpatients était curieux de mieux comprendre cette dernière méthode, enseignée en faculté de médecine.

Art-thérapie moderne ou traditionnelle ?

Alors que l’art-thérapie traditionnelle est une spécialité de la psychothérapie et est enseignée en faculté de psychologie, l’art-thérapie moderne est quant à elle enseignée à la faculté de médecine à Grenoble, Tours et Lille et est à ce titre une discipline paramédicale.

Emily Rochard, art-thérapeute diplômée de la faculté de médecine de Tours, en poste dans le service de Soins de Suite et Réadaptation neurologique du Pr Dupont à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, nous explique la différence entre le courant moderne et traditionnel : « L’art-thérapie traditionnelle se base davantage sur une analyse de la production artistique des patients. Elle travaille sur l’interprétation verbale de la production. On parle souvent de mettre des mots sur des maux. Dans l’art-thérapie moderne, on travaille davantage sur l’émotion qui se dégage à travers le processus créatif au sens large. On ne travaille pas particulièrement sur les mécanismes psychologiques, même si nous avons bien sûr des connaissances de base qui nous permettent d’appréhender cet aspect le cas échéant. »

De l’intérêt de connaître cette différence côté patient…

Lorsque l’on parle d’art-thérapie à un patient, saura-t-il faire la distinction entre ces deux courants, et a t-il un intérêt particulier à la comprendre ? Après tout, toute aide n’est-elle pas une aide quel que soit le « courant » d’art-thérapie pratiqué ? Pour Emily Rochard, le principal est de bien expliquer au patient la démarche du thérapeute sans forcément rentrer dans un cours théorique sur la différence entre les deux mouvances. Certains patients sont d’emblée réfractaires à une approche psychologique car ils ont peur de se sentir jugés. L’art-thérapie moderne est alors plus adapté pour ces patients. A l’inverse, ceux qui ont besoin de parler de leurs difficultés ou de leur souffrance vont être davantage attirés par une approche verbale donc traditionnelle de la discipline. En réalité, c’est le médecin prescripteur qui saura évaluer les besoins de son patient et le dirigera vers un thérapeute qui saura l’accompagner.

Les indications de l’art-thérapie moderne

Discipline paramédicale, l’art-thérapie moderne exploite le pouvoir expressif, les effets relationnels et les gratifications esthétiques de l’Art dans un projet de soin.
L’activité artistique permet de repérer les capacités et les difficultés du bénéficiaire afin de le guider, à travers un processus dynamique (objectif et stratégie thérapeutiques et outils d’évaluation), vers la restauration de pénalités existentielles :

• Etre fier(e) de soi pour mieux prendre soin de soi
• Avoir de l’espoir pour être capable de se projeter positivement
• Etre à l’écoute de ses ressentis pour éprouver la saveur existentielle

Si l’art-thérapie ne guérit pas, elle donne envie de guérir. Le bien-être interagit ainsi sur la bonne santé . En art-thérapie moderne, le but est avant tout de valoriser les capacités préservées de la personne à travers une pratique artistique et d’induire une dynamique positive qui va aider la personne dans son processus de soin. Chaque thérapeute maîtrise et propose à ses patients un ou plusieurs modes d’expression artistique (arts plastiques, musique, danse, théâtre…), toujours en coordination avec une équipe médicale pluridisciplinaire.

Christel Letessier-Debrune, art-thérapeute et adjointe d’enseignement à l’école d’art-thérapie de Tours (AFRATAPEM), rappelle que la grande indication de l’art-thérapie moderne est la prise en charge des troubles de l’expression de la communication et de la relation.

Les applications sont donc très variées, s’adaptent à tous les âges de la vie, des enfants aux personnes âgées, et concernent souvent :

• La cancérologie (où l’art-thérapie a été intégré dans les soins de support).
• La gériatrie, avec une indication privilégiée sur les cas d’Alzheimer ou Parkinson, puisqu’en art-thérapie moderne on n’est pas forcément dans le verbal et que l’on peut restaurer une forme de communication pour ces patients à travers des moyens d’expression artistique.
• Les troubles du spectre autistique.
• Les problèmes d’addiction, car on va se servir du plaisir de la pratique artistique pour travailler sur ce que l’on appelle « le circuit de la récompense » qui est justement défaillant chez les personnes addictives.
• Les enfants qui ont des troubles du comportement, de l’apprentissage ou des troubles déficitaires de l’attention, auprès de qui l’on va se servir de l’activité artistique pour améliorer la communication et la relation.
• Les souffrances psychiatriques.
• Etc.

Très peu de contre-indications pour l’art-thérapie…

La principale contre-indication est que le patient ne manifeste aucun intérêt pour l’art. Il n’est pas nécessaire d’avoir déjà pratiqué une activité artistique, ni d’avoir des facilités, mais il faut quand même en avoir envie.

Il faut évidemment également prendre en compte des contre-indications d’ordre physique comme certaines allergies, à la peinture par exemple si l’art-thérapeute propose des arts plastiques. Mais dans de tels cas, le thérapeute peut toujours s’adapter et remplacer la peinture par des collages, par exemple.

Peut-on choisir l’art que l’on va pratiquer ?

Il est évident que selon l’activité proposée, les patients seront plus ou moins réceptifs et auront plus ou moins envie d’assister à des séances d’art-thérapie. Les hommes, par exemple, ont tendance à trouver que la danse est une activité trop féminine et refuseront souvent de la pratiquer. Les arts plastiques quant à eux font souvent écho à la petite enfance… cela peut rappeler de bons comme de mauvais souvenirs.

En fait, l’entrée à la formation d’art-thérapeute nécessite que le candidat pratique déjà une activité artistique (avec un diplôme ou en autodidacte) car il doit pouvoir guider le patient, non pas dans une démarche de performance mais au moins d’évolution, afin qu’il se sente valorisé.

Chaque thérapeute développe des expressions artistiques de prédilection. Le choix du mode d’expression artistique est donc dirigé par l’art-thérapeute mais celui-ci peut toujours s’adapter au cas par cas pour trouver un support d’expression adapté et motivant. Cela dépend également des locaux dont l’art-thérapeute dispose.

Il faut prendre aussi en compte le fait qu’il s’agisse ou pas de séances collectives ou individuelles. La plupart du temps les séances se passent en solo avec le thérapeute, mais pour le théâtre, ce sera souvent des séances collectives qui ont l’avantage de sortir le patient d’un certain isolement. Encore une fois, c’est du cas par cas…

Exemples de cas concrets…

A la Pitié-Salpêtrière, où travaille Emily Rochard en neurologie, deux autres art-thérapeutes sont en fonction en diabétologie et en oncologie. C’est donc une activité de plus en plus intégrée par les équipes médicales.

Concrètement, l’art-thérapie peut aider les malades à travailler sur leurs difficultés de communication, à renouer avec la sphère sociale, surtout lorsqu’il s’agit d’activités pratiquées en groupe comme le théâtre, à améliorer ses fonctions motrices le cas échéant (d’ailleurs il arrive souvent que l’art-thérapeute travaille en coordination avec un ergothérapeute), à se sentir valorisé et à appréhender l’avenir avec un objectif positif par le biais de la production artistique et de l’accompagnement de l’art-thérapeute.

Emily évoque le cas du patient d’un confrère en soins palliatifs qui a probablement prolongé ses jours car il avait la volonté de terminer un tableau qu’il avait commencé. Elle précise : « L’objectif est souvent de relancer un élan existentiel à travers l’art-thérapie. Evidemment l’art ne guérit pas mais cela peut donner envie de se lever le matin, d’aller mieux. Je participe souvent au traitement des dépressions post AVC grâce à l’art-thérapie. En diabétologie, ma collègue utilise l’art-thérapie pour stimuler l’élan motivationnel afin d’aider les patients à bien suivre leurs traitements. Cependant l’objectif est parfois tout simplement de changer les idées à des patients, par exemple pour ceux qui sont en longs séjours à l’hôpital ou en établissement de soins. ».

Combien faut-il de séances, combien cela coûte-t-il ?

Au service de soins de suite et réadaptation neurologique où elle travaille, Emily Rochard obtient des résultats encourageants en une petite dizaine de séances. Elle a vu notamment l’une de ses patientes, présentant des idées suicidaires, repartir après quelques semaines d’hospitalisation et 8 séances d’art-thérapie avec un meilleur moral et l’envie de se soigner. La plupart du temps, les séances d’art-thérapie sont intégrées dans les soins et pris en charge par l’hôpital ou en établissement de soins comme les EHPAD. Il arrive cependant que des établissements privés les proposent comme une option avec supplément à la charge des patients.

Il y a également des arts-thérapeutes qui pratiquent en cabinet privé, notamment pour tous les cas de prise en charge des enfants pour les différents troubles de l’apprentissage ou de l’attention. Cela va souvent en complément de séances d’orthophoniste par exemple. Dans de tels cas, en moyenne, les séances coûtent une cinquantaine d’euros (souvent plus cher dans les grandes villes). Certaines mutuelles les prennent en charge, mais la plupart du temps les remboursements pour ce type de soins sont plafonnés ;or pour être efficaces, ces traitements doivent être suivis sur plusieurs séances.

Comment trouver un art-thérapeute ?

Nathalie Berthomier, directrice générale de l’AFRATAPEM estime entre 4000 et 5000 le nombre d’art-thérapeutes en France, toutes écoles confondues. La plupart exercent en établissement de soins, mais il est possible, comme nous l’avons vu plus haut, de consulter un art-thérapeute en cabinet privé. L’AFRATAPEM tient à disposition des usagers un annuaire des diplômés de l’école.

La revue Prescrire a présenté récemment une sélection d’ouvrages primés dans le cadre de son prix 2016. Cet événement organisé par la revue médicale indépendante depuis 1989 vise à distinguer des écrits « sur lesquels on peut compter pour améliorer l’information en santé des soignants et du public ».

Cette année, le jury, composé des membres de la rédaction de Prescrire, a sélectionné trois ouvrages : un premier portant sur la communication professionnelle en santé, un deuxième qui rassemble des textes rédigés entre 1971 et 1975 témoignant de la virulence des débats entourant l’adoption de la Loi Veil et un troisième sur les soins et l’accompagnement des migrants, véritable guide pratique à l’intention des professionnels du secteur médico-social.

La communication professionnelle en santé (1)

Déjà primé en 2005 par la revue Prescrire lors de la publication de sa première édition, cette épaisse production rassemble des bases théoriques et un abondant matériau pédagogique pour améliorer les compétences des soignants en communication. « En France comme ailleurs, la communication professionnel en santé demeure peu enseignée, a expliqué lors de la remise du Prix Prescrire, Pierrick Fostier, médecin généraliste qui a participé à la conception de cet ouvrage. Notre travail entend apporter des réponses autant théoriques que pratiques sur les méthodes de communication ayant fait leurs preuves ».

Au total, 60 auteurs, dont 12 exerçant en Europe, se sont relevés les manches pour la rédaction sous la coordination de Claude Richard spécialiste québécois en communication patient-médecin et auteur d’articles scientifiques en santé, et Marie-Thérèse Lussier, médecin de famille à la Clinique de médecine familiale de la Cité de la santé de Laval (Québec) et professeure agrégée au département de médecine de famille et de médecine d’urgence à l’Université de Montréal. Parmi les auteurs, des médecins, donc, mais aussi des pharmaciens, des psychologues ou encore des sociologues.

« La plus grande partie de l’ouvrage (son sommaire peut être consulté en ligne), explique Prescrire, aborde, à l’aide d’exemples commentés, des situations communicationnelles parmi les plus courantes (enfants, adolescents, personnes âgées, ndlr) et/ou difficiles (soins palliatifs, plaintes médicalement inexpliquées, patients vivant dans la pauvreté, ndlr), selon diverses caractéristiques des patients, selon divers contextes et aussi entre professionnels de santé (…). Un ouvrage à lire au fil des besoins, assis à une table, conclut Prescrire, ou en version numérique en ligne, qui offre en outre l’accès à un moteur de recherche ».

Ils ne décideront plus pour nous ! Débats sur l’IVG : 1971-1975 (2)

17 janvier 1975, la loi autorisant sous certaines conditions l’interruption volontaire de grossesse (IVG), dite aussi loi Veil, est votée. L’ouvrage primé par Prescrire a été publié à l’occasion du 40^ème anniversaire de cet événement. Il se présente, après une mise en perspective du contexte de l’époque sous la forme d’un recueil de 19 textes, pétitions, articles de presse, discours et prises de positions publiés entre 1971 et 1975.

Ce recueil démarre avec le « Manifeste des 343 salopes » paru dans Le Nouvel Observateur en 1971 et signé de la main de 343 femmes réclamant l’accès à un avortement libre et gratuit. Il termine avec la déclaration de Simone Veil à l’Assemblée nationale le 26 novembre 1974. Les textes publiés par ailleurs témoignent de « la virulence des débats de l’époque et rappelle que ce droit reste fragile ».

Pour l’auteure, Anne-Cécile Mailfert, porte-parole et présidente d’Osez le féminisme, « si la loi Santé a permis de substantiellement améliorer l’accès à l’IVG avec la suppression du délai de réflexion et l’autorisation accordée aux sages-femmes de pratiquer les interruptions médicamenteuses, on voit qu’ailleurs le débat est loin d’être clos ». Référence au dépôt d’une proposition de loi (rejetée depuis) au Parlement  polonais visant à interdire l’IVG.

Et la jeune femme de rappeler également la récente polémique qui a suivi l’annonce d’une consultation par l’Ordre des pharmaciens quant à la possibilité d’instaurer dans le code de déontologie de la profession (en cours de dépoussiérage) une clause de conscience dont il était fort à craindre qu’elle aurait permis à certains professionnels de se dédire de leur obligation de délivrance des traitements de contraception d’urgence. Là encore, le soufflé est retombé et la mesure n’a pas été adoptée.

Anne-Cécile Mailfert n’en demeure pas moins méfiante. Le droit d’avorter reste précaire. « Il n’est même pas protégé par la Constitution. La mobilisation des femmes doit rester forte afin de contenir l’action des réactionnaires contre l’IVG », a-t-elle martelé lors de la remise de son prix.

Migrants/ étrangers en situation précaire – Soins et accompagnement. Guide pratique pour les professionnels (3)

Ce guide a été rédigé afin d’éclairer les soignants non seulement sur les problèmes de santé les plus fréquents rencontrés par les personnes migrantes ou étrangères en situation de précarité mais aussi pour les aider à faire face à une demande souvent associée de soutien, d’accès aux soins ou encore de conseils juridiques.

De fait, la connaissance des aspects médicaux, psychologiques, sociaux et administratifs du parcours de ces patients est déterminante dans les soins et l’accompagnement qui peuvent leur être proposés, estiment les auteurs de cet ouvrage.

« Une des richesses de ce guide, fait valoir la revue Prescrire, est d’apporter de nombreuses informations médico-sociales difficiles à trouver ailleurs, par exemple : l’intérêt et les limites d’un bilan de santé en fonction de la situation et de l’origine géographique de la personne ; les précautions à prendre pour la rédaction des certificats médicaux en vue d’une demande d’asile ou d’une demande de séjour pour étranger malade ; les conséquences physiques et psychologiques des mauvais traitements (tortures, violences, mutilations sexuelles, mariage forcé, etc.) ; les possibilités d’accès aux dispositifs des soins urgents et vitaux pour les personnes dépourvues de droit à l’Aide médicale d’Etat (AME). »

L’ouvrage, édité par le Comité pour la santé des exilés (Comede) comporte 70 articles classés en 19 chapitres ventilés en quatre parties principales : repères, droits et soutien, accès aux soins, soins et prévention. La version primée par la revue Prescrire est la cinquième édition du guide publié une première fois en 2003. Elle peut être téléchargée gratuitement en ligne sur le site de (feu) l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (Inpes).

• (1) Richard C et Lussier M-T, La communication professionnelle en santé 2^e édition, Editions du Renouveau pédagogique Inc. (ERPI), Montréal (Québec, Canada) 2016 : 828 pages, 89 €.
• (2) Mailfert A-C, Ils ne décideront plus pour nous ! Débats sur l’IVG : 1971-1975 Les petits matins, Paris 2015 : 160 pages, 9,90 € (2)
• (3) Comité pour la santé des exilés (Comede), Migrants/ étrangers en situation précaire – Soins et accompagnement. Guide pratique pour les professionnels, Le Kremlin Bicêtre 2015 : 536 pages

Scope Santé, les données de la HAS disponibles sur un site grand public

Depuis 1999, la Haute Autorité de Santé (HAS) a pour mission d’évaluer le niveau de qualité des établissements de santé publics et privés à travers un dispositif de certification. Depuis 2006, elle développe des indicateurs de qualité et sécurité des soins recueillis dans les établissements de santé. En 2012, la loi a également confié à la HAS la mission d’informer les patients et leurs représentants sur la qualité de la prise en charge en établissement de santé. C’est alors qu’a été créé Scope Santé, sur la base des données recueillies lors des procédures de certification et des résultats des indicateurs de qualité. Une première version a été mise en ligne en 2013 et pour répondre à sa mission avec davantage d’efficacité et rendre les informations plus lisibles encore pour les néophytes (car ce sont des données qui sont parfois assez techniques) l’interface vient d’être améliorée en mai dernier pour attirer une audience plus large. “Au début”, ainsi que l’explique Sabine Cohen-Hygounenc, chef de service à la mission d’information des usagers de la HAS, “cela a représenté une grande étape à franchir pour les professionnels de santé car c’était la première fois qu’une institution publique comparait les établissements entre eux, mais ils ont rapidement intégré que c’était inévitable”.

Dans un premier temps, les utilisateurs étaient principalement des professionnels de santé, mais désormais, le site avec 450 000 visites annuelles, attirent :

• 47% des particuliers ;
• 35% des professionnels de santé ;
• Et pour le reste, ce sont des institutionnels et journalistes.

La nouvelle version du site va bien entendu dans le sens d’une plus grande utilisation de la part des particuliers puisque le but est incidemment de les aider à  préparer leur parcours de soins. D’ailleurs, le site possède une fonctionnalité très intéressante puisqu’elle permet de comparer jusqu’à 4 établissements entre eux.

La recherche des établissements se fait évidemment selon des critères de spécialités et de localisation, puis 5 grands thèmes sont de prime abord mis en évidence dans le processus de sélection :

• Le niveau de certification (A étant le meilleur, E étant le statut d’établissement n’ayant pas obtenu la certification)
• La taille de l’établissement
• La lutte contre les maladies nosocomiales
• L’évaluation de la douleur
• Et pour certaines spécialités, des thèmes spécifiques (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, hémodialyse et, pour les maternités, la prévention des complications de l’accouchement).

En outre, pour chaque établissement, des données plus précises sont indiquées, comme par exemple sur le dossier du patient ou l’envoi du courrier d’hospitalisation au médecin traitant. Ces informations sont toujours accompagnées d’un diagramme qui permet de visualiser son niveau par rapport à une répartition nationale.

Chaque indicateur n’est pas forcément toujours simple à interpréter pour une personne qui n’est pas professionnelle de santé mais Sabine Cohen-Hygounenc précise que c’est un outil idéal pour instaurer un dialogue avec son médecin et préparer une hospitalisation.

Enfin, deux évolutions majeures de Scope Santé sont attendues pour les mois à venir.

• La première concerne les spécialités qui ne sont pas encore toutes représentées sur le site car cela nécessite un énorme travail sur le terrain pour être enfin exhaustif. L’un des objectifs pour 2017 est d’intégrer notamment les maladies rares dans les critères de recherche car la demande des patients et de leur famille est très forte.
• La seconde évolution, et pas des moindres, est que d’ici la fin de l’année seront édités sur le site un indicateur de satisfaction des patients recueilli sur la base d’un questionnaire national, proposé au patient 48 heures après sa sortie de l’hôpital ou de la clinique, et qui permettra de donner son avis… Le dispositif permet de garantir que les avis proviennent réellement de patients hospitalisés et qu’ils ne sont donnés qu’une seule fois par patient. Reste, comme l’explique Sabine Cohen-Hygounenc, que les patients n’ont pas toujours conscience des critères qui vont faire la différence dans la qualité de la prise en charge des malades : “Nous avons demandé à un panel d’usagers quels sont les critères, dont nous disposons à la HAS, qu’ils voudraient connaître et voir apparaître sur le site et, par exemple, le niveau des effectifs des établissements les a peu intéressés. Sans doute la HAS a-t-elle un rôle pédagogique à jouer pour aider les patients à comprendre quels sont les facteurs importants à regarder lorsque l’on veut avoir une information pertinente sur l’évaluation de la qualité d’un établissement”, précise la chef de service de la HAS.

Hospitalidée : le TripAdvisor de la santé

Le participatif a le vent en poupe et il devenait incontournable que la santé s’en trouve impactée. Sur le site Hospitalidée, n’importe quel usager peut laisser un avis, positif ou négatif, sur son expérience à l’hôpital ou à la clinique et même chez son médecin en ville. Tout est absolument anonyme et gratuit pour les usagers. Les établissements de santé peuvent de leur côté souscrire un contrat avec le site et récupérer une analyse précise des avis et notes laissés par les patients. Le fondateur, Loïc Raynal, précise bien que son projet est un projet positif qui donne la parole aux patients tout en permettant aux professionnels de santé d’améliorer les points qui méritent de l’être. ”Nous avons très peu de propos diffamants. Nous constatons surtout que nos utilisateurs laissent des commentaires fournis dont nous espérons qu’ils aideront des futurs patients dans leur orientation de parcours de soins, mais aussi qu’ils seront pris en compte par les établissements de santé pour apporter des améliorations à leur structure de soins. Nous donnons d’ailleurs la possibilité aux établissements de santé de répondre aux commentaires, or il est prouvé que sur les sites où l’on peut laisser des avis, une réponse pertinente à un commentaire négatif a un impact 6 fois supérieur par rapport à un commentaire positif. C’est la preuve que les gens ont fortement besoin de se sentir entendus et reconnus”.

Bien sûr, les commentaires (le site en reçoit environ 1000 par jour pour le moment) sont tous systématiquement soumis à un système de modération exigeant, justement pour éviter les dérapages et rester un projet vertueux. Loïc Raynal a d’ailleurs pu se rendre compte que les commentaires étaient également appréciés par les  équipes médicales dont le travail est valorisé à travers les avis positifs.

Alors prêts à laisser un avis sur votre dernière hospitalisation ou votre médecin ? Patients, faites-vous entendre !

Comparhospit : comparez et simulez le coût de votre hospitalisation

Enfin, Comparhospit, le comparateur imaginé par le groupe Malakoff-Médéric, cumule les fonctionnalités des deux sites précédents et ajoute un critère important à la comparaison des établissements entre eux, celui du prix.

Du point de vue de la qualité, Comparhospit reprend de nombreux indicateurs de la HAS, dont le niveau de certification, et indique également un score issu de son propre calcul de qualité appelé IPAQSS.

Il commence en outre à y avoir suffisamment d’avis de patients pour donner un début de tendance sur la satisfaction des usagers.

Enfin, le prix des chambres est également indiqué et un outil de simulation des frais de séjour et du reste à charge est disponible… mais il faut, pour bénéficier de ce simulateur, avoir un contrat de complémentaire santé chez Malakoff-Médéric !

En effet, le 1^er août 2015 un décret encadrant légalement les maisons de naissance a permis à la loi de 2013 sur l’expérimentation de ces maisons de naissance de se mettre concrètement en place dans l’hexagone. Après étude des dossiers et négociations avec les assureurs, 9 maisons de naissance vont faire partie de cette expérimentation d’une durée de 5 ans.

66 Millions d’IMpatients s’est rendu au sein de l’une d’entre elles, le CALM (acronyme de « Comme à la maison »), à Paris, qui a pratiqué une quinzaine d’accouchements depuis le 1^er avril, date où le CALM a officiellement commencé l’expérimentation.

Une association d’usagers et de sages-femmes

A la base, le CALM est une association créée il y a 7 ans, à l’initiative de parents et de sages-femmes militant pour la mise en place des maisons de naissance en France, et plus largement pour la liberté de choix dans le cadre de la grossesse et de l’accouchement.

En parallèle, lors de la construction de la clinique des Bluets, à Paris, le CALM a bénéficié de l’installation de locaux spécifiquement imaginés afin de permettre à des sages-femmes d’assurer le suivi de grossesse de leurs patientes et de les accompagner durant leur accouchement.

Accouchement au CALM avant la mise en place de l’expérimentation

En pratique, le début du travail se déroulait au sein des locaux du CALM, qui possède deux salles de naissance. En réalité, ce sont deux chambres particulières disposées « comme à la maison », avec une baignoire, un lit, une salle-de-bain, et ne ressemblant pas vraiment à une chambre d’hôpital. Les futurs parents pouvant même amener leurs propres draps et tout ce dont ils ont envie pour personnaliser cet espace à leur convenance.

Puis quand la sage-femme jugeait que le temps était venu, elle n’avait qu’un ascenseur à prendre avec les parents pour rejoindre le plateau technique de la maternité des Bluets où le bébé allait naître. En cas de problème durant l’accouchement, la sage-femme pouvait très simplement demander un transfert et sa patiente était alors prise en charge par un obstétricien des Bluets.

Accouchement au CALM depuis la mise en place de l’expérimentation

Mais depuis le 1^er avril 2016, les choses ont un peu changé puisque désormais les sages-femmes peuvent rester avec les futures mamans dans les locaux du CALM jusqu’à la fin de l’accouchement !

« C’est un confort pour les mamans, car il n’y a aucune rupture durant le travail » explique Eve, sage-femme au CALM. « Par exemple, beaucoup de futures mamans aimeraient accoucher dans la baignoire, jusque là c’était évidemment impossible, et l’idée même de devoir sortir de la baignoire où les mamans se sentent souvent très soulagées, se sécher, se rhabiller pour partir sur le plateau technique était un frein à cette pratique. Mais maintenant, les mamans sont libres de faire ce qu’elles veulent ! La plupart du temps, leur préférence est d’accoucher à 4 pattes. Les étriers c’est très utile quand il y a des actes médicaux à réaliser mais quand l’accouchement se passe bien, ce n’est pas forcément la position idéale pour mettre au monde un bébé », ajoute Eve. Bien entendu, en cas de problème, les transferts vers les Bluets sont toujours aussi rapides qu’avant.

Enfin, si tout se passe sans complications, l’autre grande différence entre une maison de naissance et une maternité est qu’après l’accouchement il n’y a pas d’hospitalisation. Les parents restent 4 à 8 heures au CALM, sous la surveillance de la sage-femme qui prend soin autant du bébé que de la maman, puis la petite famille peut rentrer chez elle. La sage-femme assure ensuite un suivi dans les jours postérieurs à la naissance, et une visite pour le nouveau-né, chez un pédiatre ou un médecin généraliste doit avoir lieu le 7^ème jour.

Les maisons de naissance sont des structures médicalisées !

Margaux Dassieu, bénévole élue au conseil d’administration du CALM et elle-même maman prise en charge au CALM il y a quelques mois, tient à préciser qu’un accouchement en maison de naissance n’est pas un accouchement sous-médicalisé ! Les sages-femmes ont bel et bien une formation médicale ! La différence, c’est qu’en maison de naissance, les accouchements suivent le processus physiologique. De fait, un accouchement de ce type se déroulera sans péridurale. Cependant, la consultation avec un anesthésiste au cours de la grossesse reste obligatoire.

Les sages-femmes ne prennent évidemment aucun risque et il y a quelques conditions pour accoucher au CALM (comme dans n’importe quelle maison de naissance…) :

• Habiter à moins de 40 minutes de trajet
• Que la maman soit en bonne santé
• Qu’il ne s’agisse pas d’une grossesse gémellaire
• Que la maman n’ait jamais subi de césarienne
• Que la grossesse se déroule normalement
• Que le bébé se présente par la tête
• Que la grossesse arrive à terme
• Que le bébé soit en bonne santé dans l’utérus

Des échanges et un accompagnement très personnalisé

Accoucher en maison de naissance ne veut donc pas dire que les futures mamans sont moins bien suivies. Au CALM, l’accompagnement est même particulièrement valorisé. Chaque maman est suivie par une seule et même sage-femme tout au long de la grossesse et si possible lors de l’accouchement. Si la sage-femme référente n’était pas disponible ce jour-là, la future maman aura cependant forcément rencontré sa remplaçante. En outre, comme le CALM est une structure associative, la notion de partage y est très importante. Il y a beaucoup d’évènements, d’ateliers, de rencontres qui sont organisés, notamment un cours de yoga hebdomadaire. La maison de naissance est organisée autour d’une grande salle polyvalente qui sert d’accueil, de cuisine, de bibliothèque, de salon, où les (futurs) parents (les mamans ET les papas) peuvent venir librement pour passer un moment, parler, échanger entre eux.

Les places au CALM sont-elles chères ?

Pour s’inscrire au CALM, il faut tout d’abord venir à la réunion d’informations qui a lieu une fois par mois. Margaux Dassieu nous confie qu’entre les futurs parents qui habitent trop loin, ceux dont la grossesse est à risque et le nombre limité d’accouchements réalisables au CALM, environ 50% des parents sont refusés… Il faut en effet savoir que le CALM compte réaliser 125 accouchements par an et que, comparativement, la maternité des Bluets met au monde 3000 bébés sur une année. Au sens figuré, les places sont donc assez chères…

Au sens propre, Margaux précise qu’accoucher au CALM coûte plus cher qu’un accouchement classique pour la patiente, mais qu’il coûte moins cher pour la sécurité sociale. Cherchez l’erreur !

En effet, les coûts de fonctionnement d’une maison de naissance sont bien moindres que ceux d’une maternité, sans compter que l’Assurance maladie n’aura pas à prendre en charge l’hospitalisation de l’enfant et de sa maman après la naissance, cependant les actes en maison de naissance sont moins bien pris en charge par les caisses d’assurance maladie. C’est le cas notamment pour l’obligation de la présence d’une seconde sage-femme pendant les accouchements, qui n’est pour l’instant pas prise en charge par l’assurance maladie. Pour l’instant le CALM veut faire en sorte de ne pas répercuter ce coût sur les parents et les sages-femmes le font bénévolement mais ce système n’est pas viable sur le long terme.

En outre, cette année, alors que l’expérimentation commence, le loyer du CALM passe de 10 000 euros par an à 100 000 euros par an ! Un surcoût faramineux pour les sages-femmes qui gèrent le CALM et sont alors contraintes de pratiquer des dépassements d’honoraires (7€ de dépassement pour une consultation, 16,4€ de dépassement pour une séance de préparation à la naissance et 650€ de dépassement pour l’accouchement). Heureusement, une aide va être normalement apportée par l’ARS à hauteur de 150 000€ annuels, qui permettra de payer le loyer. Mais c’est fort dommage que cette aide ne puisse servir, comme c’était plutôt prévu à l’origine, à améliorer les conditions d’accueil et de prise en charge des patientes et de leur bébé.

Témoignages

Lors de notre passage au CALM, nous avons eu la chance de rencontrer quelques futures et jeunes mamans qui venaient pour le cours de yoga. Voici comment elles vivent cette expérience de naissance…

Magali est enceinte de son deuxième enfant. Au premier accouchement elle avait été suivie à la clinique des Bluets et c’est là qu’elle a entendu parler du CALM par l’une des sages-femmes. Lors de son premier accouchement, elle avait envisagé un accouchement dans l’eau mais par manque de confiance, appréhension de l’inconnu, elle n’avait pas osé entreprendre ce type de démarche. Cependant comme son premier accouchement s’est bien passé et que les contractions ne lui ont pas semblé insurmontables, elle a décidé de s’inscrire au CALM pour sa seconde grossesse. Cette fois-ci, elle espère bien pouvoir accoucher dans l’eau !

Seul point noir dans tout ceci, les réactions de son entourage. Elle a entendu des réflexions vraiment très dures comme « Elle veut accoucher sans péridurale, mais elle finira par pleurer comme tout le monde et la réclamera » ou bien encore « Les maisons de naissance c’est bien, mais il ne faut pas s’étonner que des maternités ferment ».

Pauline vient d’accoucher d’un petit Paul. Elle était attirée par l’accompagnement global mis en place au CALM, par les échanges avec les futurs parents, la médicalisation minimum et le fait de pouvoir bouger, déambuler librement pendant l’accouchement. Au contraire de Magali, la famille de Pauline est très ouverte sur le sujet. Quelques-uns sont un peu dubitatifs mais le fait de savoir que le plateau technique est tout près les rassure. Malheureusement son accouchement ne s’est pas déroulé comme elle l’avait imaginé car Paul est né prématuré et la naissance a donc eu lieu à la maternité. Mais elle assure qu’elle renouvellerait l’expérience pour une seconde grossesse !

En savoir plus :

• Site internet du CALM
• « Un accouchement autrement en maison de naissance », article complémentaire de 66 Millions d’IMpatients

Né de l’expérience personnelle de son fondateur, Loïc Raynal, un peu perdu au moment de choisir la maternité qui allait suivre son épouse et accueillir leur premier enfant, le site donne la parole aux patients.

Un recueil d’avis des patients et de leurs idées pour améliorer l’hospitalité des établissements de santé

Le site Hospitalidée permet aux internautes :

• de publier un avis, valorisant l’expérience des patients au sein des établissements de santé, que ce soit pour une simple consultation ou pour une hospitalisation. Cardiologie, rhumatologie, urologie, neurologie, ophtalmologie, ostéopathie, radiologie, etc., tous les services sont concernés.
• de rechercher des établissements de santé et prendre connaissance des avis déjà publiés – est restitué le classement des services de santé à partir des avis publiés par les patients et les accompagnants. Le nombre fait la crédibilité : donc plus Hospitalidée comptera d’avis, plus les notes attribuées seront significatives !
• de chater sur la plateforme avec d’autres patients sur leurs propres expériences, ressentis, etc.

Hospitalidée n’est pas un site médical : aucunes consultations ou prescriptions à distance. Il n’est pas non plus question de porter un jugement sur les actes médicaux ni sur une personne soignante.

Le site permet à ses utilisateurs de noter et commenter les prestations mais interdit tous commentaires négatifs sur les personnes. Un modérateur veille à ce que ce préalable soit respecté de tous.

Des « évaluateurs » authentifiés, des avis « certifiés », un site protégé

Hospitalidée collecte les noms et mails de celles et ceux qui désirent déposer un avis sur un établissement de santé afin d’identifier la personne. Cette précaution répond aux exigences de la norme AFNOR visant à garantir que les avis publiés proviennent de « vraies personnes ». Dans le même objectif, Hospitalidée propose de certifier les avis postés en scannant la preuve de son expérience. Ainsi, le patient apporte la preuve de son passage dans l’établissement de santé, selon les critères de la norme Iso.

Une liste de documents à adresser a ainsi été dressée : bulletin d’hospitalisation, mail de confirmation de rendez-vous…

Le site d’Hopsitalidée a été créé en format sécurisé (https) et un hébergeur de données de santé agréé par le Ministère de la Santé a été sélectionné. Toutes les informations sont protégées, sécurisées et les accès strictement règlementés.

Un site non marchand, et sans publicité

Hospitalidée repose sur un modèle économique qui ne prévoit pas de publicité, ni directe, ni indirecte.

Un beau projet valorisant les témoignages-expériences des patients

Hospitalidée débute tout juste. Son succès dépend avant tout de l’implication de celles et ceux qui diversifient leurs sources d’information avant de faire des choix engageant leur santé. Les avis des patients ont de la valeur. Hospitalidée propose de la révéler et de développer, autour de ce trésor, une économie du partage comme d’autres secteurs (tourisme ou restauration) l’ont déjà fait.

Ces avis, rassemblés, alimentés, argumentés, et partagés peuvent influencer la qualité de l’offre de soins et de services hospitaliers. C’est tout le bien que nous souhaitons aux établissements de santé qui ont beaucoup à gagner à s’appuyer sur ces avis, ressentis et comparaisons pour faire évoluer leurs conditions d’accueil au plus près des attentes de leurs patients. C’est tout le bien que nous souhaitons aussi à la politique publique de santé : nos voisins britanniques ont fait de l’analyse de l’expérience des patients un support pour la réforme de leur système de santé.

Hospitalidée : une occasion de démocratie sanitaire, un beau projet de partage d’avis des patients dont, vous, [im]patients, pouvez vous emparer !

En revanche, les organismes privés, comme encore trop souvent certains organismes publics, tiennent toujours les usagers en lisière de leurs manifestations. Pire encore, quand elles se prévalent de mettre le sujet « patient » sur la table elles oublient tout simplement de l’inviter.

Quelques exemples de ces oublis dont il serait tentant d’établir le florilège exhaustif tant cela témoigne d’une relégation du patient. Comme si décidément ceux qui prétendent mettre le patient au centre de leurs préoccupations ne continuent à y voir que des organes, des traitements, des actes médicaux opérations ou des contributions financières :

• Les colloques scientifiques et autres congrès des sociétés savantes sont toujours très peu accueillants vis-à-vis des patients. Certains consentent à tolérer leur présence, mais sans leur laisser la place qui devrait leur revenir à la tribune, à l’exception de quelques domaines, comme le VIH/sida où la pression des patients et de leurs organisations est parvenue à l’imposer.

• Les fédérations hospitalières veulent aussi parler « patient ». Elles se proposent de créer, pour l’une un « Institut des patients » et pour l’autre une « Fondation des usagers ». Façon de se positionner sur un sujet « politiquement correct » ou véritable détermination ? Pour l’instant rien ne garantit même qu’un représentant des patients préside l’une ou l’autre de ces instances. Etonnant, non ?

• La formation des représentants des usagers est d’ailleurs devenue un champ de manœuvre pour des opérateurs privés, déconnectés de toute perspective militante, garantissant, pour un prix trop souvent élevé, que les futurs formés seront de dignes représentants de la cause des patients et des usagers. Où a-t-on vu cela ? Comme si les représentants des salariés étaient formés par leurs employeurs ? Ne nous émancipez pas, nous nous en occupons !

• Des manifestations privées, en grand nombre, se prévalent de parler du patient… comme un objet, et pas comme un sujet ! Ainsi en va-t-il de la 1ère journée portes-ouvertes de l’AP-HP, où le bon public était invité, à l’Hôpital Cochin, à écouter deux érudits disserter sur la « Voix du patient ». Pas un représentant de ces patients à la tribune ! Pire, selon le document promotionnel de cette manifestation, la discussion devait porter sur les difficultés, les illusions et les dangers inhérents à cette tendance qui s’impose progressivement d’accorder plus d’importance à la voix du patient. Une perle de cuistrerie !

Le patient : « N’y penser jamais mais en parler toujours ».

Telle pourrait être la morale révélée par ces quelques exemples.

De l’air, du changement, vite !

Yvanie Caillé

Créatrice en 2002 du site web Renaloo.com, devenu association de patients sur les maladies rénales, la dialyse et la greffe, qu’elle dirige actuellement. Elle a fait partie entre 2005 et 2011 du Conseil d’Orientation de l’Agence de la biomédecine et a co-fondé en 2009 le groupe de réflexion Demain la Greffe, qui s’est mobilisé durant la révision de la loi de bioéthique de 2011, pour obtenir notamment la possibilité de donner un rein à un ami. Toujours très impliquée dans le web et la e-santé, elle est actuellement secrétaire générale des Etats Généraux du Rein, initiés par Renaloo en 2012. Elle vit avec une maladie rénale depuis l’âge de 12 ans. Par ailleurs, elle fait partie de l’équipe de Coopération Patients, dont est issu le contenu de cette « Opinion ».

Les chiffres…

D’après une enquête du CIANE (Collectif Interassociatif Autour de la Naissance), sur 8284 femmes interrogées entre 2005 et 2012, 88% des femmes qui accouchaient pour la première fois (primipares) ont choisi la péridurale en 2012. À titre de comparaison, elles étaient 76% pour la période 2005-2007.

La pratique de la péridurale baisse ostensiblement chez les femmes qui ont déjà eu un enfant (multipares). En effet, ce chiffre tombe à 58% pour 2012, mais il a tout de même augmenté par rapport à 2005-2007, où il n’était qu’à 50%.

Comment expliquer que les multipares accouchent plus souvent sans péridurale que les primipares ?

En premier lieu, cela s’explique du fait que l’accouchement d’une multipare est plus rapide que celui d’une primipare. Ce fut le cas de Maud, qui ne s’était absolument pas posé la question pour ses deux premiers accouchements « Il n’était même pas question que j’envisage de souffrir en sachant que la péridurale existait… », précise t-elle en riant, « mais pour le troisième, je n’ai pas eu le choix, tout s’est passé si vite que l’on n’a pas eu le temps de me poser la péridurale. J’ai alors compris ce que signifiait le mot ‘délivrance’. Après des douleurs insoupçonnées, d’un seul coup, tout s’arrête ! », ajoute t-elle. En effet il faut au moins 30 minutes à la péridurale pour agir et parfois, il est trop tard pour l’envisager.

Il se peut également que les femmes ayant déjà eu un premier enfant soient moins effrayées et décident d’essayer de se passer de péridurale.

Se passer de péridurale par choix

Dans le cas de grossesses dites « à risques », dont on sait par exemple qu’il peut y avoir une césarienne, ou pour les femmes cardiaques, hypertendues, diabétiques ou encore épileptiques, la péridurale est sans conteste un bénéfice pour la santé de la maman et du bébé.

Pour son premier enfant, Stéphanie a dû rester alitée dès le 4ème mois. Elle a vécu une grossesse pathologique très médicalisée… Trop médicalisée pour Stéphanie, pour qui la péridurale se présentait comme une évidence, un soulagement face à tout le stress qu’elle subissait. Heureusement tout s’est très bien passé ! Pourtant Stéphanie s’est sentie comme « dépossédée » de quelque chose. Dans les mois qui ont suivi, elle a vécu un maternage très naturel… Allaitement, couches lavables, portage de son bébé en écharpe, et lorsqu’elle est à nouveau tombée enceinte, elle a eu envie de poursuivre cette démarche. « La péridurale ne s’imposait plus du tout, et j’ai pris conscience de ce qui m’avait manqué la première fois, je ne voulais pas que l’on m’accouche, je voulais accoucher moi-même ». La maternité de Nanterre, où elle décide d’accoucher, lui indique alors les coordonnées d’une sage-femme libérale qui la suit, la coache véritablement durant toute sa grossesse. Stéphanie accouche donc sans péridurale : « Bien sûr, c’est douloureux, mais je me représentais les contractions de façon positive, elles étaient le chemin qui me ferait découvrir mon bébé. Cela peut paraître étrange, mais quand il est arrivé, la douleur à la fin n’en était plus, j’irais jusqu’à parler d’un certain plaisir, j’ai découvert que je possédais une forme de puissance féminine que je ne connaissais pas ».

Les « On dit »

Parmi les femmes qui décident d’accoucher sans péridurale, il y a celles qui comme Stéphanie souhaitent expérimenter l’accouchement de façon naturelle, comme le faisait leur mère et leur grand-mère, ou tout simplement celles qui ont davantage peur de la piqûre de la péridurale que de la douleur de l’accouchement.

D’autres encore craignent les suites d’un accouchement sous péridurale. En effet, la péridurale n’a pas que des amis, certains détracteurs l’accusent d’être à l’origine d’un certain nombre de complications qui méritent d’être connues.

Le docteur De Sarcus, chef du service de la maternité de l’hôpital Max Fourestier à Nanterre (92), nous aide à y voir plus clair.

Particulièrement ouvert à l’accompagnement des mamans qui désirent accoucher sans péridurale, son service affiche 10% de péridurales en moins par rapport à la moyenne nationale.

• On dit que la péridurale allonge la durée du travail *

Docteur De Sarcus : cela peut arriver, surtout si la péridurale est faite avant une dilatation de 4cm. Des complications peuvent alors survenir comme celle de devoir déclencher l’accouchement. Pour cela on utilise de l’ocytocine de synthèse, qui est une hormone normalement secrétée naturellement au moment de l’accouchement pour déclencher les contractions. Le problème est que dans quelques cas, provoquer le déclenchement peut entrainer des hémorragies chez la maman, au moment de la délivrance.

Notons également que dans la mesure où la péridurale réduit la mobilité des membres inférieurs, les futures mamans doivent rester alitées. Cela ne favorise pas autant la descente du bébé que lorsque la maman peut marcher.

• On dit que la péridurale augmente le nombre de césariennes

Docteur De Sarcus : pas à ma connaissance…

• On dit que la péridurale augmente l’utilisation de forceps ou de ventouses chirurgicales

Docteur De Sarcus : il y en a effectivement un peu plus car sous péridurale les femmes sentent moins les contractions et « poussent » moins. Mais aujourd’hui les péridurales sont injectées à l’aide de seringues électriques qui permettent de baisser un peu les doses avant la délivrance. On peut alors éviter ce problème.

• On dit que la péridurale augmente le risque d’épisiotomie

Docteur De Sarcus : c’est la conséquence de la question précédente. Si l’on est obligé d’utiliser des forceps, on pratique alors une épisiotomie. Mais en soi, la péridurale n’entraîne pas forcément d’épisiotomie. Si elle est bien réglée, de façon à ce que la maman ressente quand même les contractions a minima, alors il n’y a pas de raison de faire automatiquement une épisiotomie. À Nanterre on en pratique dans 7 à 8% des cas. L’épisiotomie n’est pas anodine. Elle peut vraiment empoisonner la vie intime d’une femme pendant des années.

• On dit que les femmes qui ont eu recours à la péridurale sont davantage sujettes à des problèmes d’incontinence

Docteur De Sarcus : aucune étude ne l’a prouvé à ma connaissance.

• On dit que les bébés qui naissent sous péridurale sont moins vigoureux

Docteur De Sarcus : normalement l’enfant ne reçoit pas de produit anesthésique. Là encore il n’y a aucune étude. Si je me fis à mes 18 années d’expérience à Nanterre, j’ai tendance à dire que je ne vois pas de différence.

• On dit que la péridurale permet d’éviter un risque d’anesthésie générale en cas de césarienne

Docteur De Sarcus : c’était vrai, mais ce n’est plus le cas. Aujourd’hui si une femme qui n’a pas de péridurale doit subir une césarienne, on pratique une rachianesthésie qui agit en 5 minutes.

Accoucher sans péridurale : le parcours de la guerrière !

Revenons au cas de Stéphanie que nous avons quittée alors qu’elle venait d’accoucher de son deuxième enfant de façon naturelle. Son histoire ne s’arrête pas là car un heureux événement s’est à nouveau annoncé… Plutôt deux heureux événements puisque cette fois-ci elle attendait des jumeaux. Ayant déménagé entre temps, elle ne pouvait pas cette fois-ci aller accoucher à Nanterre ; or en France, grossesse gémellaire est quasiment toujours synonyme d’accouchement médicalisé et donc de péridurale.

Déçue à l’idée de ne pas pouvoir revivre un accouchement naturel, elle a frappé à plusieurs portes et a eu beaucoup de mal à trouver une équipe qui accepterait de l’accompagner à accoucher de ses jumeaux sans péridurale. « Mon entourage me regardait comme une extra-terrestre. Le pire a été mon rendez-vous chez l’anesthésiste avant l’accouchement. Le docteur n’en revenait tout simplement pas que je veuille tenter ma chance sans péridurale. Je savais évidemment que je devais quand même être prête à accepter une péridurale en cas de complications. La plupart des femmes se préparent au pire, c’est-à-dire se passer de péridurale, pour moi me préparer au pire, c’était de peut-être devoir subir une péridurale… ».

L’encadrement de l’équipe soignante

L’étonnement de l’anesthésiste de Stéphanie est symptomatique de la prise en charge par la majorité des équipes dans les maternités. Celles comme Nanterre qui ont une baignoire en salle de travail, où les sages-femmes sont sensibilisées aux techniques de sophrologie par exemple sont rares. À Nanterre, depuis peu, l’une des sages-femmes a même obtenu son diplôme d’hypnose médicale !

« Les sages-femmes qui viennent travailler à Nanterre viennent en connaissance de cause, elles savent que nous ne pratiquons pas la péridurale de façon systématique. Moi je suis de la vielle école, j’ai commencé alors que la péridurale n’était pas proposée aux mamans, donc je suis à l’aise avec les deux méthodes. Mais je vois bien que parfois, les plus jeunes, alors même qu’elles sont formées pour accompagner les accouchements naturels, se sentent plus à l’aise quand les mamans sont sous péridurale », déclare Caroline Cojean-Falize, la sage-femme cadre supérieure de la maternité de Nanterre. En effet, la banalisation de la péridurale touche également les sages-femmes et leur formation. Peu à peu, ce sont des gestes, des mots séculaires qui se perdent et risquent d’être totalement oubliés au profit d’une hyper-médicalisation.

Maîtriser son anesthésie

Ne pas vouloir souffrir est plus que légitime. Le docteur De Sarcus le reconnaît : « Dans tous les cas, et particulièrement dans les cas de patientes hyperalgiques, chez qui le travail dure de nombreuses heures et il n’y a aucune raison de ne pas profiter du progrès de la péridurale pour les soulager ». Cependant il prône une anesthésie contrôlée, qui permette de sentir les contractions tout en soulageant la douleur. Il aimerait installer dans son service la fameuse péridurale ambulatoire qui permet à la future maman de continuer à marcher sous péridurale, mais le matériel nécessaire est encore assez coûteux.

Pour conclure, n’hésitez pas à vous renseigner sur les taux de péridurales, d’épisiotomies, de césariennes et sur les techniques d’anesthésie pratiqués avant de choisir votre maternité. Pour vous y aider, vous pouvez par exemple jeter un œil sur le Top des Maternités.

* La remarque du Docteur De Sarcus, est corroborée par une étude américaine, publiée en février dernier dans la revue Obstetrics & Gynecology, confirmant que la péridurale allonge le travail de 2 à 3 heures en moyenne — étude reprise par le Huffingtonpost