Elles sont le plus souvent liées à des actes invasifs comme lors d’une intervention chirurgicale, la pose d’un cathéter veineux ou d’une sonde urinaire. D’ailleurs, avec un taux de 30%, les infections urinaires sont les plus nombreuses des infections nosocomiales.

Pour prévenir les infections nosocomiales, l’hygiène est essentielle. Les mains du personnel soignant sont le principal vecteur de transmission des germes et l’utilisation de solutions hydro-alcooliques a beaucoup aidé à améliorer l’hygiène, ainsi que divers messages passés auprès du personnel soignant… comme ceux concernant l’interdiction de porter des bijoux ou montres lorsqu’ils sont en situation d’exercice auprès des patients. Bien entendu, lors d’actes invasifs, la peau du patient ainsi que le matériel doivent être parfaitement désinfectés.

Aujourd’hui l’on doit de surcroît faire face à un enjeu particulièrement inquiétant : celui de la résistance de certaines bactéries aux antibiotiques. En effet, certaines souches des germes incriminés dans les infections nosocomiales résistent aux antibiotiques, et le temps de trouver les bons médicaments, la guérison peut être retardée avec parfois des conséquences fatales. En outre, dans de rares cas, plus aucun antibiotique ne vient à bout de ces bactéries antibiorésistantes, dites alors multirésistantes, qui empoisonnent alors la vie de patients sur le long terme et qui peuvent bien entendu s’avérer mortelles.

Pourquoi des transgressions concernant les règles d’hygiène ont-elles encore cours de nos jours en établissements de soins ?

Béatrice Ceretti, présidente de l’association Le Lien, qui défend les victimes d’accidents médicaux, pose la question en ouvrant le 19 octobre dernier les 6^ème Etats généraux des infections nosocomiales et de la sécurité du patient. Elle épingle et précise : « En 2017, un acteur de santé peut s’affranchir des dispositions d’autorité sans prendre grand risque tant qu’il n’y a pas de plainte. Un peu comme si on ne reprocherait à un automobiliste de rouler au-dessus de la vitesse autorisée que lorsqu’il est responsable d’un accident grave. […] Comment en 2017, peut-on encore voir des soignants qui ne respectent pas le protocole du lavage des mains ? Il y a peu de temps, dans un établissement de soins, une infirmière a tenté de me poser une perfusion sans utiliser de solution hydro-alcoolique. Qui évalue et contrôle les pratiques de cette infirmière dans cet établissement ? Combien de soignants avec des bijoux dans nos hôpitaux et cliniques ? Que font les directeurs d’établissement ? Un défaut de tenue sera sanctionné lourdement dans un laboratoire agro-alimentaire […] à l’hôpital il ne fera réagir personne dans un grand nombre d’établissements de soins. Qui n’a pas vu des soignants en tenue de bloc fumer leur cigarette à l’extérieur ou en blouse blanche au réfectoire ? Pour beaucoup ce sont des transgressions minimes sans grandes conséquences ? Non seulement ce n’est pas vrai mais cela témoignage d’une culture de la négligence et du laisser-faire, où l’autorité a disparu. ».

Sur cette question, Amélie Gelis, directrice de la clinique Arago à Paris, et invitée à participer à l’une des tables rondes des États généraux répond : « Il faut que les directeurs sortent de leur bureau. Il faut qu’ils soient des gens de terrain. Il faut qu’ils sachent de quoi ils parlent, qu’ils soient impliqués, et porteurs d’une exigence commune. Souvent, lorsque les règles ne sont pas appliquées, c’est que les gens ne les comprennent pas ou qu’ils n’ont pas compris leur importance dans le circuit. Par exemple, en établissements de santé, les agents de service qui sont responsables du nettoyage, ne comprennent pas forcément qu’ils appartiennent à une chaîne et il faut leur rappeler en quoi ils sont des acteurs importants de la lutte contre les infections nosocomiales. Il faut les valoriser dans leur rôle. ».

D’un établissement à un autre, parfois simplement d’un service à un autre, l’exigence ne semble pas être la même et les transgressions, sport national en France, continuent à être trop nombreuses dans un contexte où il s’agit de sécurité sanitaire.

Autorité, signalements et sanctions à l’hôpital…

Alors en tant que patients, comment se défendre, comment faire valoir ses droits sur ce sujet particulier de l’hygiène et de notre exposition aux infections nosocomiales ?
Jean-Pierre Richard, ancien directeur d’établissements public et privé et désormais représentant des usagers, nous explique le fonctionnement de la hiérarchie à l’hôpital et comment faire remonter une réclamation lorsque l’on est patient…

« À l’hôpital public, le directeur d’établissement est le supérieur hiérarchique du personnel non médical, c’est-à-dire de l’ensemble du personnel, professionnels de santé ou non, hormis ceux qui sont docteurs en médecine. Les infirmières répondent donc à l’autorité du directeur d’établissement mais pas les médecins. Le directeur d’un hôpital public n’est pas le supérieur hiérarchique des médecins, qui sont nommés par une autorité extérieure proche du ministère de la santé. Cela ne veut pas dire que le directeur d’établissement n’exerce pas une forme d’autorité sur les médecins mais les procédures disciplinaires envers ces derniers ne sont pas engagées au niveau de l’hôpital public.

En établissement privé, c’est différent, puisque c’est le contrat de travail qui régit les rapports entre les salariés, qu’ils soient personnels non médicaux ou médecins, et le directeur de l’établissement. Les sanctions éventuelles envers les médecins sont applicables beaucoup plus facilement dans le secteur privé.

Si un patient est confronté à un manquement à l’hygiène lors de sa prise en charge à l’hôpital, il ne faut pas qu’il hésite à en parler à la personne qui s’occupe de lui (une infirmière qui oublierait par exemple de se nettoyer les mains avant un soin). Il peut également le signaler en remplissant le questionnaire de satisfaction obligatoirement remis lors de l’admission (ou par simple lettre s’il ne l’a pas reçu) à envoyer au directeur d’établissement, qui a l’obligation de répondre.

On peut également demander de l’aide auprès des représentants des usagers dont les noms et coordonnées doivent être affichés dans le hall de l’hôpital et qui sont là pour guider et faire entendre la voix des usagers à l’hôpital, afin améliorer leur accueil et leur prise en charge. ».

Nos antibiotiques de moins en moins efficaces du fait d’une surconsommation

En dehors des mesures d’hygiène pour contenir la transmission des bactéries, un autre point permettrait de réduire la gravité des infections nosocomiales, c’est de limiter notre consommation d’antibiotiques aux seules situations où elle est vraiment nécessaire car une surconsommation d’antibiotiques finit par modifier les bactéries que nous portons et qui deviennent résistantes aux traitements.

Selon l’un des derniers rapports commandés par le ministère de la santé en 2015, l’antibiorésistance serait la cause de 12 500 décès par an en France et une commission britannique estime que l’on atteindra 10 millions de morts par an dans le monde, faute de pouvoir éliminer ces bactéries sur lesquelles nos antibiotiques n’agissent plus efficacement.

Malgré les messages de prévention qui alertent chaque année sur le fait que « les antibiotiques, c’est pas automatique », ces médicaments continuent d’être prescrits dans de nombreux cas où ils ne sont pourtant pas du tout utiles. Les infections nosocomiales sont en première ligne sur la question des bactéries antibiorésistantes, mais désormais elles se propagent de plus en plus dans les maisons de retraite et dans les lieux de soins de ville, ainsi que nous l’explique le Professeur Anne-Claude Crémieux, infectiologue, qui a répondu à une interview pour 66 Millions d’IMpatients.

INTERVIEW
Professeur Anne-Claude Crémieux, infectiologue

66 Millions d’IMpatients : Est-ce que notre propre historique de consommation d’antibiotiques va influer sur le fait que l’on pourrait être confronté plus tard à une infection à bactéries résistantes ?

Tout à fait ! Si on prend des antibiotiques inutilement, on va augmenter le risque de faire, dans les semaines ou les mois qui suivent, une infection à bactéries résistantes. C’est donc extrêmement important de limiter les antibiotiques aux situations dans lesquelles on en a vraiment besoin, sans quoi on risque d’handicaper ses propres traitements à l’avenir.

Ainsi, si l’on prend un antibiotique pour une rhinopharyngite, alors qu’il n’y a pas besoin d’antibiotiques pour une telle pathologie, et si l’on souffre quelques semaines ou mois plus tard d’une infection urinaire, il se peut que les bactéries résistent alors aux traitements antibiotiques du fait que l’on en avait déjà pris inutilement pour la rhinopharyngite. On peut également être porteur de bactéries antibiorésistantes si l’on a par exemple séjourné à l’hôpital où ces bactéries sont nombreuses ou si l’on a voyagé à l’étranger, car on sait que dans certains pays, le taux de bactéries antibiorésistantes est très important.

Après un traitement antibiotique, les bactéries de notre corps peuvent donc devenir résistantes ?

Oui, car les bactéries que l’on porte, et qui sont à l’origine d’une infection éventuelle, conservent la trace de notre consommation d’antibiotiques. L’immunité de chacun n’est pas affaiblie par la prise d’antibiotiques mais lorsque l’on en prend, il reste davantage de bactéries résistantes dans l’organisme. En effet, l’antibiotique a tué les bactéries sensibles et a laissé persister les bactéries résistantes qui ont en quelque sorte plus de place pour se multiplier et sont celles qui vont donner une potentielle infection plus tard.

Combien de temps est-on plus à risque face aux bactéries antibiorésistantes après un traitement antibiotique ?

Les conséquences d’un traitement antibiotique durent environ 6 mois. Ensuite, la flore bactrienne naturelle va reprendre le dessus et les bactéries sensibles vont repeupler l’organisme pour jouer le rôle de flore « barrière ». Ce dont les bactéries que l’on porte vont garder une trace, à un moment donné, sont donc les antibiotiques que l’on a pris les 6 derniers mois et non ceux pris dans l’enfance par exemple.

Pourquoi certains pays ont un taux de bactéries antibiorésistantes plus important ?

Il y a en fait deux niveaux de conséquences à la prise d’antibiotiques inutile : des conséquences individuelles comme nous venons de le voir, et également des conséquences collectives parce que les bactéries résistantes se transmettent d’un individu à l’autre. On peut donc trouver une relation entre la consommation d’antibiotiques des habitants d’un pays et le niveau d’antibiorésistance des bactéries dans ce pays.

Pourquoi l’hôpital est-il une zone plus à risque d’exposition aux bactéries résistantes ?

A l’hôpital, il y a plus de bactéries antibiorésistantes car c’est un milieu où ce que l’on appelle « la pression de sélection » est forte puisqu’il y a beaucoup de gens fatigués, fragiles, qui souvent font des infections. Un quart des patients à l’hôpital est traité avec des antibiotiques, ce qui favorise les bactéries résistantes qui peuvent en outre assez facilement passer d’un patient à l’autre.

En fait, l’antibiorésistance est liée à la quantité d’antibiotiques que l’on consomme, à la transmission des bactéries antibiorésistantes entre les individus et à la concentration de personnes fragiles et susceptibles de faire des infections. C’est la raison pour laquelle, à l’origine, l’antibiorésistance était surtout un problème dans les services de réanimation, où se trouvent des patients fragiles et sur qui l’on pratique beaucoup d’actes médicaux. Mais désormais l’antibiorésistance devient même un problème en établissements pour personnes âgées dépendantes. Il y a aujourd’hui une véritable urgence à s’occuper des personnes âgées qui sont consommatrices d’antibiotiques, souvent pour rien, qui vivent en collectivité, donc avec un risque accentué de transmission et qui ont une santé fragile.

Quel message de prévention aimeriez-vous faire passer ?

Le mot d’ordre, c’est qu’il faut prescrire des antibiotiques uniquement lorsque c’est nécessaire car c’est un remède très puissant, qui sauve des vies et dont il serait catastrophique qu’il ne soit plus efficace du fait d’un mauvais usage. Il ne faut pas hésiter à demander à son médecin, lorsqu’il prescrit des antibiotiques, si c’est vraiment bien nécessaire. Un très grand nombre d’angines par exemple est traité à tort avec des antibiotiques. Des tests simples peuvent être effectués en cabinet pour savoir s’il s’agit d’une angine bactérienne, qui nécessite alors effectivement un traitement antibiotique, ou si c’est une angine virale sur laquelle les antibiotiques n’ont aucune efficacité. Ces tests sont encore trop rarement utilisés pour confirmer l’utilité du recours à un antibiotique avant sa prescription, il faudrait pourtant qu’il soit systématique. Enfin, il faut absolument penser à se laver les mains très régulièrement pour éviter les transmissions de ces bactéries résistantes.

A lire :

J’ai attrapé une infection à l’hôpital : témoignages

Près de 30 %… Tel serait le pourcentage de la consommation médicale affecté à des soins inutiles, selon plusieurs études. Sur-prescription d’examens, de médicaments, d’actes médicaux ou chirurgicaux, parcours inappropriés, à l’hôpital notamment…

Le coût des aiguillages non pertinents représenterait pour la collectivité plus de 50 milliards d’euros par an, même selon les estimations les plus conservatrices. Un montant, précisons-le, qui ne comprend pas les coûts qu’engendrent ces actes inutiles (complications, reprises de soins, perte de chance, etc.).

Dit autrement, environ un tiers de nos dépenses serait investi, « au détriment de la prise en charge de traitements réellement utiles aux malades, et au risque d’occasionner des souffrances et des effets indésirables de fait évitables », résume le Collectif interassociatif sur la santé (CISS, éditeur de 66 Millions d’IMpatients) dans une note sur le sujet adressée aux candidats à l’élection présidentielle.

Quand la qualité n’est plus au rendez-vous

Un exemple ? Dominique Guéry en a livré un à l’occasion de la journée organisée par le CISS sur le sujet le 7 novembre 2016. Début mars 2012 (elle est alors âgée de 57 ans), elle est opérée pour une hystérectomie (ablation de l’utérus) à la suite d’une échographie laissant apparaître la présence de fibromes. Un constat qui en lui seul n’appelle en principe pas la mise en place d’une telle stratégie. Qu’importe, le chirurgien décide d’opérer. Au sortir de l’hôpital, rien ne vas plus. Et rien ne continuera d’aller (lire la totalité de son témoignage ci-dessous).

Dominique Guéry gardera de lourdes séquelles de cette intervention qui a mal tourné et dont les experts diront ensuite qu’elle n’avait… pas lieu d’être. Pour Claude Rambaud, Secrétaire générale du CISS, « Dominique, va porter ce poids aussi bien dans sa vie personnelle, affective, que dans son corps. C’est la raison pour laquelle nous devons nous battre pour faire en sorte que la pertinence soit vraiment au cœur de la relation de soin ».

Pour le ministère de la Santé, un soin est qualifié de pertinent lorsqu’il est dispensé en adéquation avec les besoins du patient, conformément aux données actuelles de la science ou encore aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), la gardienne des bonnes pratiques médicales, et des sociétés savantes, nationales et internationales. Voilà pour la théorie. Il en va tout autrement sur le terrain.

Les patients, premières victimes de l’impertinence

Le témoignage de Dominique Guéry est un exemple parmi d’autres. Régulièrement, les associations de patients ou de victimes d’accidents médicaux sont sollicitées sur ce sujet. D’autres témoignages peuvent ainsi être visionnés sur notre espace de mobilisation lancé en février afin d’interpeller les candidats à l’élection présidentielle à propos de différents sujets que nous estimons prioritaires (dont la pertinence).

Sans l’implication des professionnels, estime le ministère de la santé, aucune amélioration des pratiques n’est à attendre. L’acte pratiqué (de chirurgie, de biologie, d’imagerie) est-il le mieux adapté à l’état de santé du patient ? Est-il nécessaire de prescrire l’ensemble de ces médicaments ? L’hospitalisation complète est-elle indispensable, ne peut-on recourir à une prise en charge ambulatoire ? Le séjour est-il adapté, le parcours est-il bien coordonné ? Le patient est-il dans la structure la plus adaptée à sa condition ou qui répondra le mieux à ses besoins ?

Telles sont les questions que les acteurs de terrain seraient invités à se poser en amont de leurs interventions… Charge, de leur côté, aux pouvoirs publics de favoriser l’émergence de ces questions dans le quotidien des soignants. Et aux patients de se montrer attentifs et critiques vis-à-vis des soins qu’on leur prodigue.

Les prescripteurs (bientôt ?) dans le collimateur

Parmi les dysfonctionnements notoires, la Cour des comptes a récemment épinglé dans son rapport sur les comptes de la Sécurité sociale 2016, les prescriptions réalisées par les médecins exerçant à l’hôpital dont la croissance « dynamique » (près de 25 milliards d’euros en 2014, soit 32% de plus qu’en 2007) est l’objet d’un contrôle peu efficace du fait d’un suivi quasi inexistant des prescripteurs.

Pour les auteurs de ce rapport « les dispositifs de régulation mis en place ne sont pas à la hauteur de cette dynamique soutenue des dépenses ». Inutile de dire que la Cour des comptes imposerait volontiers un peu plus de contraintes aux praticiens hospitaliers.

Autre exemple, celui de l’archivage numérique des examens d’imagerie médicale, pointé, toujours par les sages de la rue Cambon dans un autre rapport publié en mai 2016, qui ne débouche pas encore sur le partage des données en raison de problèmes d’interopérabilité entre établissements. Problème : « Le partage des informations, dans le public mais aussi avec le secteur libéral, apparaît crucial tant pour éviter la redondance des actes (certaines études estiment à 40 % le nombre d’examens évitables) que pour améliorer la qualité des diagnostics et des soins et maîtriser les risques d’exposition aux rayons X ».

Plus de 30 actes médicaux sous surveillance

En tête de gondole des actions engagées par les pouvoirs publics afin d’améliorer la pertinence des soins, retenons ces travaux qui portent sur 33 actes fréquemment pratiqués (césarienne, cataracte, appendicectomie, canal carpien, pose de prothèse de hanche et de genoux, hystérectomie, etc.).

Pour chacun de ces actes, les agences régionales de santé (ARS) ont été amenées à élaborer un plan régional d’amélioration de la pertinence des soins et à travailler avec les professionnels pour analyser les soins non pertinents et modifier les pratiques. En janvier 2014, toutes avaient réalisé un diagnostic sur leurs territoires et la moitié avait entamé des discussions sur le sujet. En 2015, les ARS ont débuté des actions avec les établissements dont les pratiques ont été estimées hors des clous.

Ces actes ont été jugés prioritaires selon plusieurs critères : le volume d’actes important (n’ont été retenus que ceux réalisés plus de 20 000 fois par an), une tendance à la hausse du même volume ou encore des variations importantes entre les régions en termes de taux de recours. « Demain, indique le ministère de la Santé sur l’espace de son site dédié à la pertinence, de nouveaux champs seront investigués, qu’il s’agisse de l’imagerie médicale ou du médicament ».

Des variations qui témoignent de mauvaises pratiques

La volonté d’améliorer la pertinence des soins a aussi conduit les pouvoirs publics à publier en 2016 un atlas des variations de pratiques médicales pour 10 interventions parmi les 33 retenues (voir un focus pour 3 d’entre elles, ci-dessous). Pourquoi cet atlas qui recense le taux de recours à ces différentes interventions dans chaque région française ?

« Car mesurer et comparer la consommation des soins hospitaliers par territoire ou région est une première étape, essentielle, estiment ses auteurs, vers la mise en œuvre d’un suivi du recours aux soins des populations, susceptible de fournir des pistes d’amélioration pour l’avenir de notre système de santé ».

De fait, l’atlas révèle des variations parfois importantes entre les territoires dans le recours aux soins médicaux (ou hospitaliers) en France. Ces variations n’ont pas encore été soumises à l’analyse. C’est la prochaine grande étape de ce travail qui sera mené par des chercheurs, des médecins et des patients, afin de répondre (encore) à trois questions fondamentales :

• Quelles sont les causes de ces variations ?
• Où se situe le bon taux ?
• Comment les professionnels, les décideurs et les patients peuvent-ils utiliser cette information pour s’assurer que la qualité du système de soins français est également synonyme de qualité des soins pour tous?

Les propositions du CISS sur la pertinence des soins

Dans ses propositions adressées aux candidats afin de promouvoir la bonne pertinence des soins, le collectif interassociatif sur la santé (CISS) appelle à la mise en place rapide d’un véritable contrôle de la pertinence des actes dans les établissements de santé publics et privés. Cet objectif doit conduire, par exemple, à la généralisation de « contrats de pertinence » ou « contrats de performance », passés entre les établissements et les ARS, fondés sur les expertises scientifiques de la HAS.

Le CISS propose par ailleurs d’enrichir les critères utilisés pour le calcul de la rémunération à la performance des médecins d’indicateurs relatifs à la pertinence des prescriptions et recommande le développement de procédures d’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie pour certaines prescriptions où des pics anormaux de prescriptions sont repérés. C’est par exemple le cas pour la prise en charge de certains médicaments hypocholestérolémiants. Last but not least, le CISS appelle à développer la rémunération des professionnels de santé au forfait plutôt qu’à l’acte, comme c’est le cas actuellement.

Sur la pertinence des soins comme sur d’autres sujets jugés hautement importants, le collectif, on l’a dit, a interpellé l’ensemble des candidats à la présidentielle afin qu’ils se prononcent sur leurs intentions. Leurs réponses sont attendues dans le courant du mois de mars. Nous ne manquerons pas d’en faire un petit « digest » dans ces colonnes.

Témoignage de Dominique Guéry : « J’ai tellement pris d’antibiotiques qu’aujourd’hui plus aucun ne fait d’effet ».

Le 28 mars 2012, peu plus de deux semaines après avoir été admise à l’hôpital pour une hystérectomie (ablation de l’utérus), Dominique Guéry est admise dans le même établissement pour y subir une nouvelle intervention en raison d’une infection nosocomiale.

« A la première heure, je suis dans son service [celui de son chirurgien, ndlr], il m’installe dans une chambre et me dit qu’il va m’opérer en fin d’après-midi ». Ce qu’il fit. « Je revois ce chirurgien le 5 avril, le 18 avril, le 4 mai, le 25 mai, le 29 juin, parce que les choses ne s’arrangent pas du tout ».

Un diagnostic léger, lourd de conséquences

Assez rapidement, Dominique Guéry décide d’adresser un courrier à la Commission de consultation et d’indemnisation de Nancy pour expliquer sa situation. « J’ai été vue le 15 avril 2013, et j’ai reçu le premier rapport de cette expertise le 4 juillet 2013 ». Pour les experts qui se sont penchés sur son dossier, l’intervention d’origine était clairement injustifiée.

« J’aurais dû me méfier car ce médecin non seulement n’a pas fait d’examen au préalable, il a posé un diagnostic plus qu’aléatoire sur une échographie, et ne m’a jamais donné d’information sur les risques de cette intervention. J’ignorais l’impact qu’elle pouvait avoir. J’ai tellement pris d’antibiotiques qu’aujourd’hui plus aucun ne fait d’effet. Je vis depuis un an avec des sinusites qu’on ne peut pas soigner ».

Un témoignage qui rappelle l’urgence à agir

Des dégâts importants sur la santé, donc, mais aussi des dépenses inutiles. C’est précisément le cercle vicieux, on l’a dit, de la non-pertinence des soins. « La première année, je me suis inquiétée des frais engendrés par cette opération injustifiée, explique Dominique Guéry. Sur neuf mois pendant lesquels j’ai été hospitalisée quatre mois, le coût pour la CPAM s’est élevé à plus de 96 000 € ».

« Ce que je regrette, poursuit-elle, et que rien ne pourra remplacer, c’est que je n’ai pas vu ma fille enceinte car je n’avais pas le droit de l’approcher, et que je n’ai pu prendre mon petit-fils dans mes bras que lorsqu’il a eu trois mois et demi, avec une blouse, un masque et des gants ».

HYSTÉRECTOMIE
Cette intervention n’est à priori pas indiquée suite au simple constat de la présence de fibromes (excroissance dans l’utérus). « Si les indications concernant les hystérectomies font globalement consensus, en revanche, leur pratique varie fortement d’une équipe à l’autre en fonction des différents professionnels de santé », pointent les auteurs de l’Atlas des variations de pratiques médicales en France. A noter que c’est à Paris que cette intervention est la moins fréquente.

CANAL CARPIEN
Le syndrome du canal carpien est dû à la compression d’un nerf du poignet qui assure la sensibilité des quatre premiers doigts et la motricité du pouce. En 2014, les départements présentant les taux de recours les plus élevés étaient l’Yonne, la Haute-Marne et la Meuse (plus de 350 interventions pour 100 000 habitants). Ceux caractérisés par les taux les plus faibles sont la Réunion, les Hauts-de-Seine, Paris et la Guadeloupe (moins de 120).

CÉSARIENNE
En 2014, près de 153 000 césariennes ont été réalisées en France. Cette intervention est indiquée lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant, ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles. Le taux de césariennes est beaucoup plus important dans les maternités privées que dans les maternités publiques. Parce que l’acte peut être programmé et qu’il est plus rapide à réaliser ? Ne soyez pas mauvaise langue…

« Les victimes se comptent par centaines. On continue de se battre pour qu’elles soient indemnisées ». Le moins qu’on puisse dire c’est qu’Irène Frachon n’a rien perdu de sa hargne. A l’occasion de la projection en avant-première, samedi, du film  d’Emmanuelle Bercot « La fille de Brest », qui retrace le combat de la pneumologue pour que soit retiré du marché le Mediator, celle-ci a rappelé le calvaire que les victimes du médicament de Servier endurent encore aujourd’hui :

« Six ans après [le retrait du médicament des tiroirs des pharmacies, ndlr], on est toujours dans un vrai corps-à-corps face à des criminels en cols blancs qui continuent de s’acharner sur leurs propres victimes en payant des fortunes des hordes d’avocats chargés d’asphyxier les procédures »

Un film dans les salles le 23 novembre

Entourée d’Irène Frachon et de Sidse Babett Knudsen, l’actrice qui incarne à l’écran la pneumologue, Emmanuelle Bercot est revenue à l’issue de la diffusion sur le making-off du film. « On a choisi d’angler l’histoire en nous appuyant sur le point de vue d’Irène », a indiqué la réalisatrice, précisant avoir pris grand soin de ne pas s’éloigner de la réalité des faits. « Entre deux consultations, en courant elle venait nous faire coucou, nous aider sur un point technique. En elle, j’ai vu un puissant personnage de fiction ».

Le cynisme du labo est l’un des principaux éléments que l’on retient de cette fiction qui n’en est finalement pas une. Le spectateur pourra s’en faire une idée dès les premières minutes du film (à condition de patienter jusqu’au 23 novembre prochain, date de sa sortie officielle en salle) avec la mise en scène d’une rencontre organisée en juillet 2009 à l’Agence du médicament (qui s’appelait alors l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé [Afssaps]) entre ses experts, Irène Frachon, et les représentants des laboratoires Servier.

Pleins d’arrogance, ces derniers rejettent en bloc les soupçons d’Irène Frachon quant au lien existant entre la prise du médicament antidiabétique et le développement des valvulopathies. A l’occasion de cette réunion, peut-on lire dans un Rapport d’information du Sénat publié en juin 2011, la pneumologue a présenté une étude réalisée auprès de trente patients admis au CHU de Brest entre 1998 et 2009 pour une valvulopathie spontanée dont 70% ont été attribuées à la consommation de Mediator.

L’arrogance des laboratoires Servier

Cette présentation n’entamera pas l’assurance des laboratoires Servier. Mépris vis-à-vis du manque de représentativité de l’étude, mépris – et intimidation – vis-à-vis de son auteur (un médecin bio-statisticien du CHU, incarné par Benoît Magimel), mépris vis-à-vis de l’établissement hospitalier de province… « Aujourd’hui, ce sont ces mêmes sbires qui conseillent les avocats de Servier » s’indigne Irène Frachon.

Leurs arguments n’auront tenu que peu de temps face à l’évidence de la dangerosité du Mediator : le 12 novembre 2009, sur la base d’une nouvelle étude réalisée d’après des données de l’Assurance maladie par Catherine Hill, épidémiologiste à l’institut de cancérologie Gustave Roussy, l’Afssaps se prononce contre le maintien de la commercialisation du Mediator. La décision sera confirmée quelques jours plus tard pour un retrait effectif le 20 juillet 2010.

Une première victoire pour Irène Frachon et pour les patients dont elle porte la cause, arrosée comme il se doit, raconte le film d’Emmanuelle Bercot. L’engagement de la « fille de Brest » ne s’est pas arrêté là. En juin 2010, elle publie le livre Mediator 150 mg – Combien de morts ?. Le sous-titre sera censuré par un jugement du Tribunal de Grande instance de Brest, rendu le 7 juin 2010. Jugement annulé par la cour d’Appel de Rennes en janvier 2011.

La question cruciale du nombre de victimes du Mediator

Combien de morts ? « La question du nombre de victimes, écrit la mission commune d’information sur le Mediator dans le rapport sénatorial, a focalisé le débat lors de la suspension puis du retrait du benfluorex ». Aujourd’hui, on estime que le nombre de décès liés à la consommation de Mediator est compris entre 500 et 2 000 pour 5 millions de consommateurs pendant trente-trois ans. « L’estimation plus élevée correspond à une prise en compte de la mortalité à plus long terme », précise la mission d’enquête sénatoriale.

« La fille de Brest » s’achève sur l’effervescence médiatique qu’a provoqué la fuite dans Le Figaro de ces résultats. « Ça va être Hiroshima, c’est pas le moment de te dégonfler », aurait dit Anne Jouan la journaliste (toujours en exercice, elle est incarnée à l’écran par Lara Neumann) à l’origine de ce papier à Irène Frachon, quelques minutes avant sa publication. Irène Frachon se dégonfler ? Ce n’est vraiment pas le genre de la maison !

Citée par le quotidien Libération en mai dernier, la pneumologue brestoise affirmait sa détermination : « Jamais je ne laisserai tomber. Mon objectif absolu, c’est le combat pour les victimes. La citadelle est tombée, mais après on doit se battre maison par maison, victime par victime, pour que celle-ci soit reconnue et indemnisée. C’est insupportable. Je suis abasourdie par le fait que six ans après, je doive me battre dossier par dossier ». On ne peut que partager sa révolte…

Saisie le 2 mai par le ministère de la Santé, l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) a remis mercredi son rapport sur les impacts sanitaires liés à la liquidation de l’association Dentexia. Propriétaire de plusieurs centres de soins dentaires low-cost, en région Auvergne-Rhône-Alpes notamment, l’association a laissé sur le carreau plusieurs centaines de patients. Certains en cours de traitement, d’autres sans traitement du tout alors que les soins avaient été réglés.

Les données de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) collectées par l’Igas font état de 6 674 personnes passées sous la roulette des praticiens de Dentexia entre janvier 2015 et mars 2016. Sur ce nombre, quelque 2 400 patients se sont regroupés au sein d’un collectif dont l’objectif est d’obtenir réparation des dommages subis.

Dégâts dentaires Dentexia : un véritable désastre sanitaire

Une enquête déclarative menée par ce collectif à partir des réponses de 558 patients, « donne des précisions sur l’état sanitaire réel (avec radiographies et prise d’antibiotiques pour infection) et leurs ressentis, rapporte l’Igas. Plus de 21 % des patients concernés déclarent entre 5 et 10 dents extraites, 28 % portent toujours un appareil provisoire parfois depuis plus d’un an et un tiers est en attente d’une ou plusieurs couronnes pour recouvrir leur(s) implant(s) ».

Atteintes à la santé (douleurs, infections), soins non conformes ou inachevés, violences volontaires, mutilations, sur-traitement… La liste des préjudices est longue comme un jour sans pain. Nombre de patients, observe l’Igas, souffrent sans solutions, tant les sommes à débourser s’annoncent élevées. Cerise sur le gâteau : certains chirurgiens-dentistes refusent tout net d’engager leur responsabilité en reprenant les soins après les dégâts infligés.

L’Igas estime « qu’environ 500 patients pourraient se trouver dans une situation sanitaire impactant leur vie quotidienne, professionnelle et sociale, avec un retentissement psychologique réel ». Principale recommandation des auteurs du rapport : la mise en place rapide de mesures permettant à la fois la poursuite des soins et l’analyse du véritable impact sanitaire lié aux traitements prodigués dans les centres Dentexia.

Prise en charge des victimes : les pouvoirs publics s’engagent

« Si la responsabilité de la liquidation n’incombe pas à l’État, la mission (l’Igas, ndlr) considère que son intervention relève de la solidarité nationale et d’une mission d’intérêt général ». Le coût pour la reprise des soins est estimé entre 3 et 10 millions d’euros.

Dès la publication du rapport, le ministère de la Santé a annoncé son intention de renforcer la prise en charge des victimes.

« Une aide financière sera versée aux patients connaissant, en raison de l’importance des soins à réaliser et de leurs ressources, des difficultés à assumer ces frais ».

Le dispositif devrait être opérationnel avant la rentrée.

Si les modalités pratiques de ces mesures restent à définir, rappelons quand même qu’un numéro vert a déjà été mis en place par les Agences régionales de Santé (ARS) concernées. Ce numéro, différent d’une région à l’autre, peut être retrouvé sur le site de chacune des ARS (ARS d’Auvergne-Rhône-Alpes, par exemple).

Les victimes Dentexia encore bien seules

Près de 1 000 appels ont déjà été reçus. La durée des appels (environ 20 à 30 mn) montre selon le rapport que « ce numéro vert a permis aux patients d’exprimer leurs situations et leurs souffrances mais les réponses apportées restaient généralistes, avec une difficulté des écoutants à proposer des solutions individualisées ».

Important à savoir également, la Cnam délivre à ces mêmes patients des bons de prise en charge pour réaliser l’examen bucco-dentaire préalable à la reprise des soins. Ces bons sont adressés par les CPAM aux patients qui se manifestent. A ce jour, moins de 300 auraient été envoyés. « Il n’y a pas encore de données sur le nombre de bilans effectivement réalisés », indique l’Igas.

Cette offre rendue (discrètement) publique le 26 janvier 2015 est valable jusqu’au 28 février de cette même année, soit pendant tout juste un mois. Ainsi, les femmes porteuses ou ayant été porteuses de ces prothèses peuvent solliciter l’indemnisation de leurs préjudices directement auprès d’Allianz, condamnée par la Cour d’Appel d’Aix-en-Provence à venir en garantie des dommages causés par le producteur des prothèses.

Si le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) conteste le procédé mis en place (notamment le délai offert aux victimes pour se manifester ainsi que l’exclusion du champ de l’indemnisation de certaines victimes et de certains préjudices ou encore le défaut d’expertise individuelle), il n’en demeure pas moins que cette offre a le mérite d’exister, en particulier pour les femmes qui ne se seraient pas portées partie civile dans la procédure judiciaire en cours. C’est pourquoi il est important que les personnes concernées puissent faire valoir, si elles le souhaitent, leurs droits à réparation de leur dommage en toute connaissance de cause.

La demande doit donc être formulée auprès d’Allianz par courrier ou via le questionnaire disponible en ligne d’ici le vendredi 28 février 2015.

Dans cette procédure amiable, il est indispensable de réunir et de communiquer tous les éléments susceptibles de justifier des préjudices subis : certificats médicaux, justificatifs de frais de santé passés ou futurs (pour l’explantation et/ou pour la réimplantation), arrêts de travail, conséquences éventuelles sur la vie personnelle (couple, famille, loisirs etc…) et professionnelle et toutes autres conséquences (frais divers, préjudice moral ou d’anxiété, préjudice esthétique, douleur etc.). Les demandes sans justificatif seront rejetées.

La liste des préjudices susceptibles d’être pris en compte est indiquée dans la notice d’informations dédiée : https://www.indemnitepip.fr/files/notice_information_PIP.pdf

Une fois l’offre d’indemnisation proposée par Allianz, il conviendra de l’examiner attentivement et de se faire accompagner, dans la mesure du possible, par un médecin conseil, un avocat, une association spécialisée ou toute autre personne susceptible d’aider la victime à évaluer l’opportunité d’accepter cette transaction amiable qui l’empêcherait ensuite de saisir un tribunal en vue de la réparation des mêmes préjudices.

Pour plus d’informations et pour faire une demande d’indemnisation :

• www.indemnitepip.fr

L’errance diagnostique génère de la souffrance, les témoignages que nous avons recueillis pour ce dossier (lire ici et là) le démontrent sans conteste. Dans les cas les plus graves, l’incapacité du corps médical à poser un diagnostic peut avoir des conséquences encore plus lourdes.

Quand l’errance est consécutive d’une erreur et que celle-ci entraîne un préjudice, la victime ou ses proches sont fondés à saisir les tribunaux ou une instance publique d’expertise (Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam)).

Exemple, avec ce patient atteint d’un cancer de la peau qui débute sur l’ongle d’un de ses doigts de pieds. Le premier dermatologue ne voit rien, pas plus que le deuxième ni le troisième. La faute du quatrième a été engagée après que la famille du patient eut décidé, suite à son décès, d’engager des procédures auprès de la justice. Elles sont toujours en cours.

Erreur, préjudice, causalité… les trois pans de l’expertise

Le cheminement diagnostic est-il fautif ou non ? Quel est le préjudice ? Dans quelle mesure celui-ci est-il attribuable à la faute ? C’est à ces questions que les experts nommés par les tribunaux ou ceux des dispositifs publics d’indemnisation sont amenés à répondre en cas de litige consécutif à une intervention médicale.

Dans ces procédures contentieuses, l’erreur diagnostique et ses conséquences se mesurent à l’aune de la perte de chance du patient. Le préjudice est établi ou au contraire ne l’est pas en évaluant l’état du patient au moment de l’expertise, au regard de ce qu’il serait si le diagnostic avait été correctement posé. Charge ensuite aux experts de confirmer que ce préjudice résulte de l’erreur du médecin ou de l’établissement.

Pour baser leur jugement, les évaluateurs s’appuient sur des consensus généraux, les « données acquises de la médecine », dit-on dans le jargon. « Le fait de passer à côté du diagnostic n’est pas forcément fautif, explique Philippe Tréguier responsable juridique à l’Oniam. Les experts doivent tenir compte du fait qu’une maladie est plus délicate qu’une autre à détecter. La difficulté du diagnostic est un élément majeur pour établir la responsabilité du médecin ou de l’établissement ».

Une obligation de moyens et non de résultats pour les médecins

« En médecine, les professionnels ont une obligation de moyens et non de résultats », poursuit-il. Ce sont les moyens mis en œuvre par le corps médical qui seront passés au crible dans une procédure contentieuse. « Les experts cherchent par exemple à savoir si les actions mises en œuvre répondent à l’obligation de moyen ».

Environ 10 % des dossiers traités chaque année par l’Oniam (près de 4500 demandes d’indemnisation déposées en CRCI en 2013) concernent des cas d’erreur de diagnostic. Pour Philippe Tréguier, « ces dommages restent minoritaires par rapport à ceux causés par des actes de soins ».

Si vous estimez que vous ou un de vos proches avez été victime d’une erreur médicale, due au diagnostic ou à un acte de soins, retrouvez sur cette fiche, les informations pratiques dont vous devez disposer avant de passer à l’action.

Les autres articles de notre dossier sur les errances de diagnostic :

• « Encore trop d’errances diagnostiques »
• « Maman, de l’eau » – Témoignage d’une mère sur l’errance de diagnostic de sa fille atteinte d’une diabète insipide
• « La trop rare maladie de Camille : le syndrome Kabuki » – Témoignage
• « Interview du docteur de Menthon sur les errances diagnostiques »

Ce taux de 83 % confirme les données statistiques issues des études scientifiques, souligne l’Oniam. En considérant globalement tous les avis rendus depuis la création du collège, ce taux d’avis favorables est passé de 54% en décembre 2013 à 65% en mai.

La nette progression des avis rendus en faveur d’une indemnisation s’explique par deux facteurs, d’après une dépêche de l’APM du 26 juin :

– l’application par le collège – doté d’un nouveau président et de nouveaux experts – de la jurisprudence qui permet de retenir le lien de causalité en se fondant sur des présomptions d’imputabilités graves, précises et concordantes. En l’absence de certitudes, face à des présomptions graves, précises et concordantes, le doute profite désormais aux victimes.

– le « renforcement des compétences au sein du collège par le recrutement début 2014 de cardiologues spécialistes d’échocardiographie » ; c’est ce qu’estime le Dr Irène Frachon, pneumologue au CHU du Brest, à l’origine de retrait du médicament du marché français, qui a été interviewé par l’APM.

A partir du mois de septembre, la nouvelle configuration du collège, avec trois suppléants pour chaque membre, au lieu de deux, et une réduction du nombre de passages devant le collège de deux à trois, va permettre d’accélérer l’examen des dossiers.

Par ailleurs, il est à noter que les laboratoires Servier ont proposé une offre pour la totalité des dossiers ayant fait l’objet d’un avis favorable à l’indemnisation du collège d’experts chargé d’examiner les dossiers Mediator pour l’Oniam. Le laboratoire applique les grilles tarifaires de l’office.

En savoir plus sur la procédure d’indemnisation des victimes du Mediator :

• Site de l’Oniam
• L’indemnisation des victimes du benfluorex (Mediator) devant l’ONIAM, fiche CISS Pratique n° 43

1/ La reprise des prothèses PIP est intégralement remboursée.

Faux

L’explantation des implants PIP et les frais annexes qui y sont associés (échographies, mammographies, analyses, hospitalisation, examens de contrôle postopératoire) sont remboursés sur la base des tarifs de la Sécurité sociale que la prothèse ait été posée à des fins esthétiques ou pour raison médicale. En revanche, son remplacement n’est couvert par la solidarité nationale que dans le second cas.

Attention ces interventions, qu’il s’agisse d’explantation ou de remplacement, sont l’objet de fréquents dépassements d’honoraires dont les montants moyens atteignent plusieurs centaines d’euros. Ces dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale mais peuvent l’être en partie ou en totalité par la complémentaire santé (lire notre article consacré à la prise en charge complémentaire). Ils génèrent souvent des dépenses importantes pour les patients.

2/ Mieux vaut s’adresser au chirurgien ayant installé la prothèse.

Vrai

Parce qu’il connaît bien votre situation, parce qu’il vous a déjà opérée et peut-être aussi parce que c’est avec lui que vous serez le plus à l’aise de parler tarif, le chirurgien qui a procédé à la pose de vos implants est a priori votre interlocuteur de première ligne.

Le suivi mené par l’association de défense des porteuses de prothèses PIP (Association PPP) auprès de ses adhérentes montre que sur 285 patientes qui ont récemment subi une ablation de leur prothèse défectueuse, 160 ont confié l’intervention au chirurgien ayant procédé à l’implantation.

Un sondage réalisé par la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (SOFCPRE) auprès de 200 praticiens de janvier à avril 2013 montre que sur 7210 explantations de prothèses réalisées durant cette période, 5669 l’avait été par le chirurgien « primo-implanteur ».

3/ Les ruptures ne sont pas plus fréquentes avec les prothèses PIP

Faux

Les études scientifiques montrent que les implants PIP sont l’objet de ruptures plus fréquentes que les prothèses utilisées par ailleurs en chirurgie mammaire. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) avait recensé à la fin 2013 3656 cas de ruptures d’implants.

Dans 2035 de ces cas, l’ANSM dispose des informations sur la date d’implantation et d’explantation de la prothèse PIP et a ainsi pu déterminer que « les ruptures détectées pour ces implants surviennent en moyenne 6,7 ans » après l’implantation. Voir ci-dessous par ailleurs, le taux observé de rupture selon l’ancienneté de la pose.

4/ Il n’existe pas de Lien entre les implants PIP et la survenue d’un cancer.

Vrai

Les autorités sanitaires ont recensé à la fin de décembre 2013, un total de 74 cas de cancer du sein chez des femmes porteuses de prothèses en gel de silicone PIP. « Ces lésions tumorales sont observées quel que soit le contexte de l’implantation (esthétique ou reconstruction) », indique l’ANSM. Selon les avis formulés par l’INCa et les experts de la Commission Européenne, « les tumeurs déclarées ne sont pas reliées aux particularités des prothèses PIP. »

En dépit de ces assertions, Paulette Pons ne peut s’empêcher d’être sceptique (lire son témoignage ici). Plus difficile à croire en effet quand on est soi-même concernée. Un peu plus de recul serait peut-être nécessaire avant d’affirmer avec tant de certitude l’absence avérée de Lien, avance-t-elle.

5/ Les reprises d’implants sont en général consécutives à un dysfonctionnement

Faux

Dans son récent bilan sur la matériovigilance des prothèses PIP, l’ANSM a recensé 4 560 femmes ayant subi une explantation suite à la détection d’un dysfonctionnement de l’implant et/ou un signe clinique. Les explantations préventives sont plus nombreuses : d’avril 2010 à décembre 2013, l’agence en a enregistré 12 822.

Ces explantations, explique-t-on à l’ANSM, « font suite à un souhait de la patiente de retirer les implants PIP sans qu’un signe clinique ou échographique d’un événement indésirable n’ait été détecté préalablement ».

Pour la SOFCPRE (lire ses recommandations publiées fin 2011), « les patientes ne souhaitant pas envisager de changement de prothèses, doivent s’assurer d’un suivi clinique et échographique tous les 6 mois, avec changement de prothèse en cas de doute ». Dans tous les cas, au moindre signe inquiétant, contactez votre chirurgien.

6/ Les dépassements sont plus élevés en cas de pose d’implant esthétique.

Vrai

C’est en tout cas le constat que dresse l’Association PPP après un suivi mené auprès de ses adhérentes montrant de fortes disparités de tarifs selon les raisons ayant motivé la pose du ou des implants. Sur un peu plus de 200 patientes dont la prothèse a été installée dans un but esthétique, le reste à charge moyen (après remboursement complémentaire) s’élève à plus de 1500 € (frais d’hospitalisation compris).

Ce montant est en revanche plus modéré pour les patientes dont l’implant a été installé après une ablation du sein pour cause de cancer (500 € en moyenne, sur un échantillon de 80 patientes). D’une façon générale, les actes qui peuvent être motivés à la fois pour des raisons esthétiques et médicales (pose d’implants mammaires, donc, mais aussi reconstruction du nez, intervention sur les paupières) sont l’objet de dépassements plus importants dans le premier cas de figure.

7/ Il est aisé de se faire une idée des tarifs pratiqués.

Vrai et faux

Vrai, parce que rien n’est plus aisé que de demander le tarif au chirurgien qui est par ailleurs tenu de fournir un devis avant l’intervention. Vrai aussi parce que sur le site de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH), il est possible de consulter les tarifs moyens (ainsi que les valeurs extrêmes) pour chaque acte et par département (voir ci-dessous, une extraction régionale de ces données).

Les actes intéressant les femmes porteuses d’une prothèse PIP qui envisagent de s’en débarrasser sont ceux d’« ablation unilatérale » (QEGA001 et QEGA003), d’« ablation bilatérale » (QEGA002 et QEGA004) et de « changement d’implant prothétique mammaire » (QEKA001 et QEKA002).

En dépit de ces informations, il n’existe pas d’outils permettant d’accéder simplement aux données tarifaires par médecin. Sur le site de l’Assurance maladie, on peut consulter les tarifs de consultation et des actes les plus fréquemment pratiqués par chaque chirurgien. On n’y trouve toutefois pas de données concernant spécifiquement les interventions de reprise d’implants et encore moins d’implants PIP.

8/ Les tarifs pratiqués sont identiques d’une région à l’autre

Faux

Les tarifs pratiqués sont très variables selon le lieu d’intervention, notamment en raison de la probabilité qu’un dépassement soit facturé. Il en va de même pour la probabilité qu’un dépassement soit facturé. Le tableau ci-dessous que nous avons extrait de la base de données de l’ATIH rend compte de cette variabilité moyenne par région qui peut aussi se retrouver au sein de chaque région en fonction de l’établissement de santé auquel on s’adresse. L’acte dont il est question (ablation bilatérale d’implant avec capsulectomie) est celui qui a été le plus pratiqué en 2012 parmi les 6 actes de reprise d’implant que les porteuses de prothèses PIP sont susceptibles de subir.

Où l’on voit que l’Île-de-France et la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), concentrent la majorité des actes pour un dépassement moyen francilien de 1337 € dans 6 interventions sur 10 là où il n’est « que » de 722 € en PACA pour une fréquence de dépassements de seulement 20 %, un taux parmi les plus faibles en France. Autre cas de figure, celui des chirurgiens alsaciens dont les dépassements sont peu élevés (les plus faibles en France) mais très fréquents (90 % des interventions).

9/Les dépassements dans le public sont moindres que dans le privé.

Vrai et faux

Les dépassements d’honoraires sont beaucoup moins fréquents dans les établissements publics qu’en clinique. Ils sont la plupart du temps le fait des chefs de service ou autres praticiens capés.

Toutes interventions confondues, les dépassements pratiqués dans le public s’élèvent à 100 millions d’euros par an environ contre 700 millions dans le privé.

Sachez toutefois que s’ils sont moins fréquents, les dépassements d’honoraires dans le public peuvent parfois atteindre des montants largement supérieurs à ceux facturés par les praticiens exerçant en clinique.

10/ L’affaire PIP a généré une lourde méfiance vis-à-vis de la chirurgie mammaire

Vrai

La confiance des femmes vis-à-vis de l’intervention d’augmentation mammaire a été lourdement altérée par le scandale PIP. Selon Bruno Alfandari, président du Syndicat national de chirurgie plastique reconstructive et esthétique, le nombre d’interventions était d’environ 50 000 par an (à visée esthétique ou de reconstruction) avant l’affaire PIP. Une activité qui devrait chuter en volume d’environ 30 % estime le chirurgien.

En 2012 et 2013, les actes d’explantation et de réimplantation ont en partie masqué cette diminution qui devrait réellement se faire sentir à partir de cette année. « On voit même maintenant des femmes qui refusent l’intervention de reconstruction après une chirurgie du cancer », indique Bruno Alfandari.

En savoir plus (liens vers les autres articles de notre dossier) :

• Dossier PIP – Chronique d’une tromperie trop longtemps ignorée
• Dossier PIP – Dépassements d’honoraires : les promesses de modération tarifaire ont elles été tenues ?
• Dossier PIP – Quelle indemnisation pour les victimes ?
• Prothèses PIP – Témoignage : « Atteinte d’un cancer du sein… Victime d’une prothèse PIP »

Plusieurs milliers de femmes victimes des implants frauduleux de la société PIP ont déjà obtenu d’être indemnisées. Le point sur les différentes procédures en cours et celles à venir…

Procédures à l’encontre de la société Poly Implant Prothèses (PIP) ou du certificateur allemand TÜV Rheinland, mise en cause de la responsabilité des chirurgiens ayant procédé à l’implantation et dans une bien moindre mesure, activation du dispositif public d’expertise et d’indemnisation… les victimes des prothèses défectueuses de la société PIP font feu de tout bois pour obtenir réparation des préjudices qu’elles ont subis.

Avec le recul, on sait un peu mieux aujourd’hui ce à quoi les femmes porteuses de prothèses PIP peuvent s’attendre. Rappelons que plusieurs milliers à ce jour n’ont encore entamé aucune démarche afin d’être indemnisées. De quoi donner encore quelques sueurs froides non seulement aux responsables du scandale ainsi qu’à leurs assureurs, mais aussi aux pouvoirs publics qui in fine pourraient compter parmi les principaux bailleurs de fonds de ce scandale.

« Tromperie aggravée » et « blessures involontaires » au pénal

Quatre ans de prison ferme, 75 000 euros d’amende, interdiction définitive d’exercer dans le domaine médical ou de gérer une entreprise… Nous sommes le 10 décembre 2013, Jean-Claude Mas, fondateur en 1991 de la société varoise Poly Implant Prothèse (PIP) vient d’être condamné dans le cadre d’une procédure pour tromperie aggravée jugée au tribunal correctionnel de Marseille.

Les magistrats accordent dans le même temps aux plaignantes (plus de 4000) une somme d’environ 40 millions d’euros visant à couvrir les frais d’interventions (retrait de la prothèse mammaire défectueuse puis implantation d’une nouvelle) ainsi que le préjudice moral et d’anxiété. Dans les faits, c’est la solidarité nationale qui se substituera à la responsabilité de Jean Claude Mas, déclaré insolvable.

En l’occurrence, c’est par la Commission d’indemnisation des victimes d’infraction (Civi) ou par le Service d’aide au recouvrement des victimes d’infraction (Sarvi) que ces plaignantes pourront espérer être indemnisées. Ces fonds, garantis par la collectivité, prennent en effet le relais lorsque l’auteur d’une infraction n’est pas en mesure de régler la note des dégâts qu’il a occasionnés. Toutefois, le montant des indemnisations versées par la Civi ou le Sarvi sont, dans bien des cas, plafonnés à quelques milliers d’euros.

En avril 2013, parallèlement à cette procédure, la cour d’appel d’Aix-en-Provence a jugé recevable dans le cadre d’une information judiciaire pour « blessures involontaires », la demande d’indemnisation de cinq plaignantes ayant procédé au retrait préventif sans complications. Une décision, qui ouvre la voie à de nombreux autres recours.

Au civil, la responsabilité des médecins peu engagée

En 2012, la MACSF principal assureur en responsabilité civile des professionnels de santé (200 chirurgiens esthétiques couverts sur environ 900 en exercice) enregistrait 38 réclamations de la part de femmes porteuses de prothèses PIP (10 traitées à l’amiable et 28 devant les tribunaux civils), pour un montant total d’indemnités versées de 742 840 €.

C’est peu, compte tenu de l’ampleur du scandale. « A ce stade, il n’y a pas eu de condamnation basée sur le simple fait d’avoir implanté des prothèses défectueuses », déclarait début 2013 Nicolas Gombault, directeur du Sou Médical (groupe MACSF). De fait, ces condamnations concernent des erreurs que l’expertise médicale a permis de confirmer et d’attribuer aux chirurgiens (erreur technique par exemple lors de la mise en place de la prothèse) ainsi que plusieurs cas d’infections nosocomiales.

Celle de l’organisme certificateur récemment affirmée

Dans une autre procédure engagée au civil, le tribunal de commerce de Toulon a estimé en novembre dernier que la responsabilité de l’organisme certificateur allemand TÜV Rheinland était clairement engagée dans l’affaire PIP. Un jugement confirmé il y a quelques semaines par la cour d’appel d’Aix-en-Provence.

Environ 1 600 femmes porteuses des prothèses PIP réclament 16 000 € chacune à l’organisme certificateur. A cette somme, s’ajoutent 28 millions d’euros que demandent les distributeurs de prothèses dans 6 pays.

L’assureur s’en dédie, il est vite rattrapé

Avis, enfin, aux assureurs qui seraient tentés en catimini de quitter le navire (avant qu’il ne coule) : en juin 2012, le tribunal de grande instance de Lyon condamnait la société Allianz à indemniser une victime en dépit de ses tentatives d’obtenir l’annulation du contrat la liant à la société PIP. « Depuis la révélation de l’ampleur des dégâts des prothèses PIP, Allianz cherche à obtenir la nullité de cet encombrant contrat », analysait alors le quotidien Le Monde.

L’assureur a été condamné par le TGI de Lyon à verser le total de 19 650 euros demandé par la victime, pour l’ensemble de ses frais et préjudices, avec « exécution provisoire », c’est-à-dire effet immédiat, même en cas d’appel. Quelques mois plus tard, la cour d’appel de Nîmes condamnait l’assureur à verser la somme de 1 000 € à une autre plaignante. En janvier dernier, la cour rejetait le pourvoi en cassation de la société Allianz confirmant ainsi qu’elle ne pouvait se dédire de son rôle.

Quid des commissions de conciliation ?

Mises en place par la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, les commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI), dispositif public d’expertise et d’indemnisation des erreurs médicales, se prêtent assez mal au cas des victimes de prothèses PIP. Elles n’y ont d’ailleurs que très peu recours. D’abord, parce que les seuils de gravité ouvrant le droit à une expertise en CCI sont relativement élevés. Pour nombre de femmes victimes il est ainsi hasardeux de se diriger vers cette procédure.

Ensuite parce que l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam), l’organisme chargé du versement des indemnités si l’expertise en CCI a conclu à un aléa thérapeutique (préjudice sans faute), refuse depuis toujours de tenir son rôle dans le cadre d’interventions à visée esthétique. Or c’est le cas de 80 % des victimes de la société PIP.

Un arrêt du 5 février 2014 de la Cour de cassation enjoint l’Oniam à revoir sa copie. Il Cette décision qui fait jurisprudence amènera probablement plus de victimes à se tourner vers une procédure en CCI, estime Erik Rance, directeur de l’Oniam. Il reste à voir selon lui dans quelle mesure les préjudices subis atteindront ou pas les seuils de gravité prévus dans cette procédure.

Les victimes demandent un fonds public d’indemnisation

C’est en ce moment même le cheval de bataille de l’Association de défense des porteuses de prothèses PIP (Association PPP) : tenter d’obtenir auprès des pouvoirs publics un fonds d’indemnisation pour les victimes n’ayant pas encore procédé à l’explantation pour des raisons financières notamment.

La tâche s’annonce ardue, expliquait il y a quelques semaines une porte-parole de l’association : « Le ministère de la Santé semble réticent. L’association va tâcher dans les prochaines semaines d’identifier les femmes qui pourraient être concernées et mettre la pression sur le gouvernement ».

Un recours pour discrimination dans le traitement indemnitaire des victimes du scandale PIP a été présenté par l’avocat de l’association PPP en janvier à l’encontre de Marisol Touraine, ministre de la santé. « Pour l’instant, il s’agit d’un recours gracieux », précisait le magistrat dans les colonnes du quotidien Var Matin. Il prévient toutefois qu’en cas d’absence de réponse, « il saisira le tribunal administratif ». Là encore, affaire à suivre…

En savoir plus (liens vers les autres articles de notre dossier) :

• Dossier PIP – Chronique d’une tromperie trop longtemps ignorée
• Dossier PIP – Quizz sur la prise en charge des victimes
• Dossier PIP – Dépassements d’honoraires : les promesses de modération tarifaire ont elles été tenues ?
• Prothèses PIP – Témoignage : « Atteinte d’un cancer du sein… Victime d’une prothèse PIP »