Cela a l’avantage de permettre à chacune de ces institutions de faire du « cas par cas » mais pour les patients, tout ceci manque cruellement de transparence et la plupart du temps, pour obtenir une prise en charge exceptionnelle, il faut être très très patient et bien connaître ses droits. D’un département à l’autre, les différences de prise en charge peuvent ainsi sembler tout à fait injustifiées voire injustes…66 Millions d’Impatients s’est plus particulièrement penché sur les disparités qui peuvent exister au niveau de l’Assurance Maladie.

TÉMOIGNAGES ELOQUENTS ET RÉPONSES BIEN PEU PRÉCISES CONCERNANT LE SUIVI DES DROITS APRÈS UN DÉMÉNAGEMENT…

Les démarches des assurés qui déménagent peuvent se faire en ligne ou par téléphone assez simplement, cependant le délai de traitement semble très aléatoire d’un département à l’autre et il apparaît difficile d’obtenir des informations précises sur ces délais.

Voici quelques témoignages recueillis ces derniers mois par France Assos Santé à travers sa plateforme « Santé Info Droits », un service téléphonique (01 53 62 40 30) qui répond à toutes questions juridiques ou sociales liées à la santé :

« J’ai de gros problèmes dans le cadre d’un déménagement, de la caisse d’assurance maladie de Paris à celle de la Seine-Saint-Denis. J’ai obtenu le transfert de mon dossier plus de deux mois et demi après le signalement de mon changement d’adresse. Ma carte Vitale est désactivée ou en panne selon les agents de la sécu que j’ai au téléphone. Je ne sais toujourspas si la demande de nouvelle carte Vitale est lancée ou pas; j’attends toujours un questionnaire de demande de nouvelle carte. Est-ce que je dois faire une réclamation et à qui ? Je trouve cela choquant. »

« J’accompagne une personne étrangère qui est en France depuis 2002 et qui a une autorisation de séjour pour soins depuis 2004. Aujourd’hui il a déménagé et a changé de département et la Préfecture a indiqué que le médecin avait donné un avis défavorable. Que peut-il faire ? »

Malheureusement, les réponses des experts d’AMELI sur le forum de l’Assurance Maladie portant sur les questions des délais de traitement des dossiers en cas de déménagement sont assez floues et montrent bien qu’il existe des disparités d’un département à l’autre, comme on peut le lire dans ce fil de discussion où l’expert Ameli répond : « Je vous informe que le changement d’adresse en ligne n’est pas instantané mais nécessite un délai de traitement qui varie en fonction des caisses. Je vous invite donc à contacter votre nouvelle caisse d’assurance Maladie pour connaître ses délais de traitement pour ce type demande. »

FÉREUZE AZIZA, CHARGÉE DE MISSION ASSURANCE MALADIE À FRANCE ASSOS SANTÉ NOUS ÉCLAIRE SUR LE FONCTIONNEMENT DES CAISSES ET LES DISPARITÉS POSSIBLES D’UN DÉPARTEMENT À L’AUTRE

« Tous les remboursements des soins et des médicaments sont normalement les mêmes au niveau national. Il peut cependant y avoir des différences lorsque l’on fait une demande de prise en charge en Affection de longue durée à 100% (ALD) évaluée par un médecin-conseil de l’assurance Maladie. S’il s’agit d’une pathologie inscrite dans la liste des affections longue durée, normalement il n’y a pas de disparités mais si c’est une pathologie « hors liste ALD », dans la mesure où il y aura des réévaluations, le risque est que la prise en charge ne soit pas renouvelée puisque c’est le médecin-conseil qui en décide au cas par cas. Il est possible qu’en déménageant, la réévaluation du nouveau médecin-conseil soit différente et que l’on perde une prise en charge acquise dans la caisse de son ancien lieu de résidence. Cependant, sans avoir forcément déménagé ni changé de caisse, un même médecin-conseil peut également décider d’une évaluation à l’autre qu’une prise en charge à 100% n’est plus justifiée car l’état de santé du patient a évolué de façon positive et ne nécessite plus de traitement couteux et prolongés. En fait, ce qui est troublant c’est que pour telles ou telles maladies rares par exemple, certains départements vont systématiquement accorder la prise en charge en ALD quand d’autres la refuseront tout aussi automatiquement. Quant aux disparités sur la prise en charge de prestations a priori non remboursées par l’Assurance Maladie, cela va dépendre en réalité selon chaque caisse d’Assurance Maladie de leur propre politique d’action sociale. En effet, chaque caisse est autonome et accorde finalement des aides financières exceptionnelles qui peuvent être différentes d’une région à l’autre.

Ce qui peut se passer plus souvent en cas de déménagement, c’est un retard de transfert du dossier de l’assuré entre deux caisses qui pourrait alors traverser une période de rupture de sa prise en charge. Une situation difficile à vivre lorsque l’on vit avec une maladie grave ou chronique ou tout simplement lorsque l’on est enceinte par exemple, ou encore confronté à un épisode de soin aigu qui nécessite une prise en charge immédiate. Il arrive aussi que les caisses se renvoient un peu la balle concernant les remboursements de certaines prestations selon la date de déménagement… On a pu également recevoir des témoignages de patients qui se plaignent que leurs documents se sont perdus, ce qui est évidemment très dommageable, surtout si l’on n’a pas conservé de copies. »

INTERVIEW DE GÉRARD VIENS – VICE-PRÉSIDENT D’ALLIANCE MALADIES RARES, ADMINISTRATEUR HONORAIRE DE LA CAISSE RÉGIONALE D’ASSURANCE MALADIE D’ILE-DE-FRANCE

66 Millions d’Impatients : Les disparités de prise en charge rencontrées par les familles membres des associations au sein d’Alliance Maladies Rares sont souvent dues à leur Maison Départementale des Personnes Handicapés (MDPH) ou à leur Caisse primaire ?
Gérard Viens : Le point de départ des disparités entre régions et des éventuels litiges vient souvent des MDPH et cela a ensuite des conséquences sur la prise en charge par la Caisse primaire de l’assuré.
Nous avons des exemples de familles qui déménagent et ainsi changent de département, or le programme de prise en charge établi par la MDPH du département quitté n’est pas forcément repris dans son intégralité par la MDPH du département d’arrivée. Il faut alors refaire des démarches qui sont déjà longues et complexes à la base et repartir sur de nouvelles négociations pour tenter d’obtenir le même niveau de prestations prises en charge. Il est assez courant de constater des disparités de prise en charge pour un même syndrome ou une même maladie d’une MDPH à une autre suivant le département où elle se trouve.
De même, il peut exister des disparités de prise en charge des prestations d’une Caisse primaire à une autre en fonction des politiques d’action sociale que chacune met en place.

D’un département à l’autre, il y a donc des différences de prise en charge des prestations par la sécurité sociale et on peut « négocier » directement avec sa caisse primaire ?
En effet, il faut savoir que chaque Caisse primaire a un conseil d’administration propre  et peut mener à la marge sa propre politique d’action sociale. Ainsi, d’un département à l’autre, on va favoriser la prise en charge de prestations différentes. Dans un département, on peut par exemple mettre l’accent sur les maladies rares, alors que dans le département voisin, la caisse primaire aura choisi de faire une politique plus protectrice envers les malades du cancer. Ainsi si l’on déménage et que l’on change de département, on peut parfois perdre certains avantages ou au contraire en gagner.
Dans la mesure où chaque Caisse primaire a une certaine autonomie, on peut toujours essayer de négocier une meilleure  prise en charge d’une prestation qui ne serait pas forcément validée au niveau national, puisque ce type de décisions est finalement à la discrétion de chacune des caisses. Bien entendu, il n’est pas question de remettre en cause les règles nationales qui s’appliquent au plus grand nombre, mais dans le cas notamment des affections longue durée (ALD) « hors liste », des maladies rares par exemple, on peut essayer de contacter sa caisse primaire pour demander une prise en charge exceptionnelle. Il est évident qu’il faut que la demande soit justifiée pour qu’elle ait des chances d’aboutir et, cela nécessite souvent une grande ténacité pour obtenir gain de cause.
Etant membre d’Alliance Maladies Rares, je suis bien placé pour savoir que les règles édictées par les MDPH et par les caisses primaires sont parfois inadaptées. Pour les maladies rares, les règles nationales, générales ont besoin d’être ajustées au cas par cas puisque par définition, chaque patient vit une situation rare et exceptionnelle.

Pouvez-vous nous donner un exemple précis de prise en charge exceptionnelle d’une prestation par l’Assurance maladie ?
Je vais citer le cas d’une petite fille qui  a une maladie rare et dont les parents ont eu des difficultés concernant la prise en charge du transport, en l’occurrence le taxi, pour aller tous les jours dans son IME (Institut médico-éducatif) et en revenir. Normalement, lorsque l’inscription en IME est accordée par la MDPH, le transport quotidien de l’enfant du domicile à l’IME chaque matin et soir est pris en charge par l’assurance maladie SAUF si l’IME est dans un autre département. Or cette petite fille habitait dans les Hauts-de-Seine alors que l’IME expérimental retenu était dans le 20^ème arrondissement de Paris. Ainsi au départ, ni la caisse primaire de Paris, ni celle des Hauts-de-Seine n’acceptait de prendre en charge les frais de transport. Les choses se sont résolues à la suite d’une intervention auprès de la caisse primaire des Hauts-de-Seine mais il est tout à fait anormal de devoir en arriver là, et que font les parents qui n’ont pas de contact avec l’administration ?  Cette petite fille a obtenu une dérogation pour 2 ans et, par la suite, ses parents ont choisi de déménager à Paris pour que leur fille puisse rester dans son IME expérimental.
Il est important pour les personnes ayant une maladie rare d’être soutenues par l’Assurance maladie car la plupart du temps, du fait que ce sont des maladies rares, il y a très peu de spécialistes et les centres de référence auxquels ils doivent s’adresser sont souvent très éloignés du domicile. La question de la prise en charge des transports est donc récurrente pour le malade et ses parents ou un aidant. Or les caisses primaires n’aiment pas du tout avoir à prendre en charge des transports qui sortent du périmètre de leur département. Certaines caisses l’ont pourtant intégré et la prise en charge des transports pour les maladies rares est presque automatique tandis que dans d’autres départements, il faut se battre pour chaque déplacement médical.

Quels seraient les points d’amélioration que nous pourrions attendre en tant que patient vis-à-vis de ces disparités des caisses primaires, et une harmonisation des règles sur l’ensemble du territoire est-elle souhaitable ?
Ce qui serait intéressant finalement pour les malades serait de savoir quels sont les départements les plus « souples », ceux dans lesquels, d’une maladie à l’autre, on a le plus de chance d’être entendu et soutenu par sa caisse primaire. En tant qu’association concernée par les maladies rares, nous avons du mal à le savoir. Nous avons les témoignages des familles parfois qui nous laissent entendre que certains départements sont plus ouverts sur la prise en charge des patients souffrant de leur syndrome. Cela dit, même si nous avions ces informations, les familles ne pourraient pas forcément déménager dans les départements les plus « généreux », car il faut aussi trouver du travail, un logement, etc…
Une certaine harmonisation des règles ou du moins davantage de transparence sur les types de prises en charge exceptionnelles accordées par les caisses primaires en France semble souhaitable. Il s’agit d’un lourd chantier et la question est en outre de savoir si cela profiterait vraiment aux patients. En effet, s’il semble logique qu’il y ait les mêmes règles pour tous sur l’ensemble du territoire, cela supposerait alors que les dérogations deviennent impossibles… ?
Quoiqu’il en soit, il me semble qu’il y a une véritable réflexion à mener sur le sujet.

LE RÔLE DES REPRÉSENTANTS DES USAGERS (RU) AU SEIN DES CAISSES PRIMAIRES D’ASSURANCE MALADIE (CPAM)

Depuis la réforme de l’Assurance Maladie en 2004, la présence de représentants des usagers (les représentants des usagers sont des bénévoles, membres d’associations de patients agréées qui portent la voix et défendent les droits des usagers du système de santé, notamment dans les hôpitaux ou les institutions de santé en France – voir notre article sur le sujet) avait été instaurée au sein des conseils des caisses primaires d’Assurance Maladie, mais ce n’est que depuis cette année, après 14 ans de procédures, qu’ils peuvent enfin siéger dans les Commissions de Recours Amiable (CRA) des CPAM où sont traités les litiges des assurés avec leur caisse primaire. C’était un non-sens que les RU ne puissent justement pas siéger dans les commissions où sont traitées les réclamations des usagers et malheureusement il reste encore du chemin à parcourir puisque la porte de ces commissions sont toujours fermées aux RU pour les cas de maladies professionnelles et les accidents du travail.

Les RU qui siègent en CPAM sont donc en première ligne pour voir comment fonctionne chaque caisse primaire et nous en avons contacté quelques-uns, dans divers départements, pour savoir comment se passait leur intervention en CRA et comment ils percevaient les disparités d’un département à l’autre.
Olivier Dauptain – Représentant des Usagers en CPAM et CRA depuis avril à Lille-Douai. Auparavant RU à Tourcoing-Roubaix.

« En CRA, nous traitons plus de 100 dossiers en une matinée. Ce sont principalement des rejets de demande d’usagers concernant des remises de dettes Il s’agit parfois de dettes qui font suite à des méconnaissances de la part des usagers, de règles complexes édictées par l’Assurance Maladie. Il y a évidemment des règles que les assurés connaissent assez bien comme le délai d’envoi d’un arrêt de travail et, dans ce cas, leur demande de réclamation n’est pas recevable. En outre, dans notre département, comme dans beaucoup d’autres, la caisse primaire est soucieuse de réduire les coûts liés à la prise en charge des transports sanitaires. Si l’assuré n’a pas obtenu d’entente préalable pour l’aller, son remboursement est systématiquement rejeté. Cependant, dans certaines situations, la réglementation de l’Assurance Maladie est tellement complexe que l’on ne peut pas reprocher aux usagers de ne pas avoir pu l’anticiper. Dans de tels cas, je monte au créneau mais ce n’est pas si simple d’obtenir gain de cause. »

Gérard Le Goff – Représentant des Usagers en CPAM et CRA à Rennes

« Je découvre évidemment peu à peu les réclamations que les usagers portent devant la commission puisque jusqu’ici je n’avais pas le droit d’y siéger. Il s’agit souvent de remise de dettes partielles ou totales ou de trop-perçus par les assurés que les caisses veulent récupérer mais qui ont été dépensés entre temps et que les assurés peinent ensuite à rembourser. Il y a aussi les cas de reconnaissance en accident du travail, mais pour ces cas, je n’ai malheureusement toujours pas le droit de siéger, ce que je regrette bien entendu très fortement.

Les disparités entre départements viennent surtout je pense de l’action sanitaire et sociale qui diffère dans chaque département. Mais la souplesse accordée à chaque caisse dans leur politique d’action sociale est peut-être à l’avantage des patients finalement, même si on peut regretter que certains départements serrent la vis sur certains types de prise en charge alors qu’ailleurs ils sont plus ouverts.

Dans l’ensemble, je trouve que le personnel de la caisse à Rennes est à l’écoute des usagers même si les directives générales vont vers le fait de faire des économies, notamment à travers la réduction des prises en charge des transports sanitaires. Les règles sont plutôt appliquées à la lettre chez nous et notre intervention en CRA n’a pas toujours beaucoup de poids, d’autant que l’on traite environ 80 dossiers en une matinée. Pourtant c’est bien que l’on soit présent, que l’on sache quelles sont les demandes des usagers, de permettre de faire remonter ces informations auprès des associations des patients que nous représentons et voir comment l’on pourrait ensemble améliorer les choses. »

Agnès Michel – Représentante des Usagers en CPAM et CRA dans les Ardennes

« J’ai toujours été très bien intégrée dans mon département et n’ai jamais eu de difficultés à me faire entendre. Mon arrivée récente en CRA s’est donc très bien passée même s’il y a des moments où l’on se dit que tout est déjà un peu décidé à l’avance. On essaye quand même toujours de défendre les usagers : parfois ça passe, parfois ça ne passe pas. Je dirais que l’on a une quinzaine de dossiers par mois en CRA chez nous et on note peut-être un peu plus de souplesse qu’ailleurs sur les transports sanitaires car l’offre médicale sur notre département est faible et les patients sont souvent redirigés vers les départements voisins. Comme notre département souffre également d’une assez grande précarité, nous résolvons certaines situations difficiles en commissions d’aide sanitaire et sociale auxquelles je participe parfois. Le budget de la commission d’aide sanitaire et sociale est dépensé jusqu’au dernier centime dans les Ardennes ! On fait de notre mieux même si on aimerait toujours pouvoir faire davantage. »
Joël Delage – Représentant des Usagers en CPAM et CRA en Charentes

« Je suis nouvellement arrivé comme RU et j’ai été très bien accueilli même s’il a fallu que je joue un peu des coudes pour obtenir ma place en tant que titulaire en CRA. La plupart des dossiers concernent des trop-perçus ou des remises de dettes. Je trouve que dans l’ensemble, nous parvenons à une entente collégiale sans difficulté. J’ai la chance qu’au sein de la commission, nous partagions tous un peu les mêmes avis. D’ailleurs, même si je ne peux pas donner mon opinion sur les cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles, la juriste m’a quand même proposé d’assister aux réunions traitant ces dossiers. Selon elle, la réglementation sur ce point pourrait bien évoluer et elle estime qu’ainsi je serai déjà préparé à siéger pour ces cas au moment venu. »

Le nouvel encadrement des contrats responsables est entré en vigueur le 1^er avril 2015. Il s’appliquera pleinement à partir du 1^er janvier 2018 (les contrats collectifs ayant jusqu’ à ce jour pour s’y conformer). La notion de « responsabilité » des contrats d’assurance santé a été introduite dans le droit français en 2004 pour accompagner la mise en place du dispositif du médecin traitant. A l’origine, ce dispositif interdisait aux complémentaires de prendre en charge le moindre remboursement des assurés ne respectant pas le parcours de soins (consultation en première intention d’un spécialiste au lieu du médecin traitant par exemple).

Pour être estampillés responsables, les contrats d’assurance santé sont également tenus de proposer le remboursement du ticket modérateur de la consultation du médecin traitant ou encore des médicaments à condition que leur service médical rendu soit considéré comme suffisamment important. Ce type de contrats bénéficie d’un allègement fiscal. Ils ne sont taxés qu’à 13,27 % contre 20,27 % pour les contrats qui n’en respectent pas les conditions. Une différence qui se répercute inévitablement sur le montant des cotisations. Pas étonnant, donc, que dans leur très grande majorité, les contrats auxquels les Français souscrivent soient responsables.

Médecine de ville – Tout comme l’imposait déjà l’ancienne réglementation, les organismes complémentaires sont tenus de prendre en charge le ticket modérateur des dépenses associées aux consultations et aux actes réalisés par les professionnels de santé (médecins et paramédicaux). Nouveauté introduite par le changement de cahier des charges : le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins autorisés à fixer librement leurs tarifs (secteur 2). Le plafond a été établi dans un premier temps à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour passer à 100 % à compter de 2017.

Hospitalisation – En matière d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables couvrent désormais l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation. Les consultations et les actes réalisés en ambulatoire dans les établissements de santé sont également couverts à 100%. Quant au forfait journalier hospitalier (18 € par jour, 20 € à partir du 1^er janvier 2018), il est désormais pris en charge dans les nouveaux contrats responsables sans limite de durée.

Lunettes – Le nouveau cahier des charges impose aux complémentaires santé le choix entre un remboursement a minima (ticket modérateur sur les montures et les verres, soit entre 4,45 € et 31,15 € selon la complexité de l’équipement) ou bien l’application de planchers (de 50 à 200 €) et de plafonds (de 400 à 850 €) de prise en charge en fonction de la valeur de la correction des verres. Par ailleurs, le remboursement de la seule monture ne peut pas dépasser les 150 €. Ce remboursement est limité à un équipement tous les deux ans. Cette période est réduite à un an pour les moins de 18 ans et pour les porteurs dont l’évolution de la vue justifie le renouvellement d’équipement.

Généralisation de la complémentaire aux salariés

Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose aux entreprises de financer à hauteur d’au moins 50% une couverture complémentaire santé à l’intention de tous leurs salariés. Les pouvoirs publics ont défini par décret le niveau de garanties de cette couverture qui correspond à un contrat d’entrée de gamme un peu amélioré. En plus de la prise en charge du ticket modérateur sur les soins de ville, elle prévoit le remboursement d’un forfait de 100 € pour l’achat d’une paire de lunettes équipée de verres simples et de 200 € pour des verres progressifs. Quant au remboursement des soins dentaires (couronnes et orthodontie) il doit être d’au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale.

Ce niveau de prise en charge est en principe suffisant pour les jeunes salariés qui ne présentent pas de besoins de santé particuliers. Les personnes plus âgées, celles ayant fréquemment recours à des soins ou les familles nombreuses, peuvent s’estimer insuffisamment couvertes. C’est pourquoi, certains employeurs proposent un contrat plus couvrant (et donc plus coûteux), toujours en participant à son financement. D’autres ont prévu la possibilité pour le salarié de souscrire à des garanties facultatives (optique et dentaire notamment), en lui laissant le soin d’assumer le surcoût.

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Le COSEM possède en réalité 7 centres de santé dans Paris et propose en tout pas moins de 46 disciplines médicales, qui vont de la médecine générale et pédiatrique, à la cardiologie et la neurologie, en passant par plusieurs spécialités dentaires (implantologie et parodontie), par un pôle d’imagerie médicale proposant radiologie, mammographie, échographie (et même un projet d’IRM en cours), un autre pôle de biologie médicale ainsi que de la médecine alternative comme de l’acupuncture.

Rendez-vous est pris avec le docteur Patrick Vidal pour une visite du centre Saint-Michel, un centre flambant neuf qui a ouvert en février 2017. Dès l’entrée, au rez-de-chaussée, on trouve une zone avec plusieurs salles de consultations réservées au service « Urgent Care », une unité de soins immédiats, où l’on soigne sans rendez-vous les urgences légères et moyennes, tous les jours sauf le dimanche.

Les locaux sont spacieux, agréables, décorés avec soin, on se croirait dans une jolie clinique privée. Dans les étages on retrouve les consultations de 14 spécialités médicales différentes, ainsi que 16 sièges consacrés au dentaire, le tout appuyé par un centre d’imagerie médicale de pointe.

Au vu du quartier, des locaux, et des plateaux techniques proposés, on a du mal à croire que les tarifs pratiqués sont ceux du secteur 1 (sans dépassement d’honoraires). C’est pourtant le cas puisqu’il s’agit bel et bien d’un centre de santé, ainsi que le définit la loi, c’est à dire géré par une organisation à but non lucratif, avec des médecins salariés, des tarifs de secteur 1 et appliquant le tiers-payant.

Le docteur Patrick Vidal, directeur du pôle médical du COSEM, nous explique comment le COSEM fonctionne…

Quelle est la mission du COSEM ?

Nous sommes restés sur la ligne qui était la nôtre à la création du COSEM en 1945, à savoir une ouverture à l’accès aux soins au plus grand nombre. Aujourd’hui la mission a un peu varié, mais comme chaque centre de santé en France, nous pratiquons les tarifs de secteur 1 ainsi que le tiers payant. Le COSEM est également affilié à de nombreuses mutuelles, de sorte que les patients qui ont souscrit à ces mutuelles ne font même pas d’avance de frais, comme à l’hôpital.

Quel est le positionnement des centres du COSEM ?

Nous sommes des structures intermédiaires entre l’hôpital et le libéral. Les gens qui travaillent chez nous sont salariés, comme à l’hôpital. Nous avons 7 centres dans Paris qui sont multidisciplinaires. On fait de la médecine, du dentaire ainsi que de l’imagerie et de la biologie médicales. Notre centre Miromesnil est sûrement l’un des plus grands d’Europe avec 3600m², 40 cabinets de médecins, 16 cabinets dentaires. Nos patients ne sont pas uniquement parisiens, nombreux habitent autour de Paris et travaillent souvent à Paris.

Avec nos centres de santé à mi-chemin entre les médecins libéraux et l’hôpital, on redéfinit un tissu social pour la santé permettant aux gens de choisir selon leurs revenus et leurs besoins.

Quelles sont les spécialités proposées au COSEM et y-a-t-il beaucoup de délai avant d’obtenir un rendez-vous ?

Nous proposons des consultations sans rendez-vous en dentaire et en médecine. Pour les spécialistes, nous faisons en sorte que nos délais soient plus courts que dans le secteur libéral ou à l’hôpital : en dermatologie, c’est 1 ou 2 jours, en gynécologie on répond aux demandes de rendez-vous dans la semaine, en ophtalmologie on est à 3 mois, mais nous sommes en train de recruter des ophtalmologistes pour réduire ce délai à 15 jours.

Nous avons également mis en place dans l’un de nos centres le « pôle de la femme » avec des sages-femmes qui rencontrent des patientes de tout horizon, des femmes chinoises, maghrébines, africaines, etc… qui ont peu d’accès aux soins. Elles suivent leur grossesse, font la préparation à l’accouchement, s’occupent de la rééducation périnéale. Il y a les gynécologues bien sûr, mais avec les sages-femmes, le temps d’écoute est plus long.

Nous proposons aussi un service d’urgence baptisé « Urgent Care » installé dans 2 de nos centres, un sur la rive droite et un sur la rive gauche. En 1 heure on peut par exemple prendre en charge une entorse de la cheville, avec une radiographie faite sur place. Si l’on s’aperçoit qu’une intervention chirurgicale est nécessaire, on se coordonne avec l’hôpital ou des réseaux privés avec lesquels nous travaillons et avec qui nous avons mis en place des conventions de secteur 1.

Les centres de santé ont pour but de prodiguer de la médecine de premier recours, pourtant l’un de vos centres propose de la médecine esthétique ?

La médecine esthétique est hors nomenclature et n’est pas bien sûr un soin de premier recours ; or il est vrai que dans l’un de nos centres, nous avons un étage où nous proposons de la médecine esthétique. L’idée est venue car nous avons rencontré des patients bénéficiaires de la CMU-C (Couverture maladie universelle) ou de l’AME (Aide médicale d’Etat) qui n’osent pas entrer dans une clinique esthétique classique parce qu’ils savent à l’avance qu’ils n’auront pas les moyens financiers de s’offrir cette médecine. Nous nous sommes simplement rendu compte que certaines personnes qui n’ont pas de gros revenus voulaient pouvoir en bénéficier. Ce n’est pas notre cœur de métier mais c’est une demande de nos patients, à laquelle nous avons décidé de répondre.

Est-il possible d’avoir un médecin de famille dans l’un des centres du COSEM ?

Oui, administrativement, ce sera le centre qui sera référencé comme médecin traitant mais un médecin sera nommé pour chaque patient dans le centre. En général on obtient rendez-vous dans la journée, ou le lendemain. En cas d’urgence, il y aura toujours un médecin pour prendre la consultation qui aura accès au dossier sécurisé du patient. En revanche, bien que nous ayons le droit de faire des visites à domicile, c’est très compliqué à gérer.

Comment parvenez-vous à l’équilibre financier et même à dégager des bénéfices que vous pouvez ainsi réinvestir ?

Nos centres de santé fonctionnent sur un modèle économique particulier. Pour que ces centres perdurent il faut que l’on ait une taille minimum pour mutualiser les coûts et faire baisser les charges. Nous n’avons pas d’aide de l’Etat à part les aides habituelles, donc nous devons absolument amortir nos charges pour être pérenne.

Du fait du fonctionnement et de l’organisation, le praticien est dans une situation plus efficace pour prodiguer les soins. Par exemple, si un patient a besoin d’un électrocardiogramme ou d’une polygraphie, ce sera une aide-soignante qui fera l’examen. Nous avons réfléchi à renforcer l’acte médical grâce à du personnel paramédical. Je précise que pour le patient c’est aussi un gain de temps, car il a juste à traverser le couloir pour prendre rendez-vous pour son examen qu’il pourra faire dans la semaine, voire le jour-même. C’est un confort extraordinaire.

Pour être plus spécifique, sur la partie médicale, il est vrai que nous ne gagnons pas beaucoup d’argent, mais on n’en perd pas. Nous équilibrons nos charges grâce aux économies d’échelle et au fait que nous sommes des centres multidisciplinaires avec un grand nombre de patients quotidien. Les soins hors nomenclature permettent de mieux équilibrer nos budgets et de créer des bénéfices que nous réinvestissons. Malgré tout, pour ces soins hors nomenclature comme les prothèses et l’implantologie dentaires, nos tarifs sont souvent moins chers que dans le secteur libéral à Paris.

Notre choix se concentre sur le fait de mettre en place des centres accueillants, en tout cas le moins anxiogène possible, dans lesquels les prix sont identiques à ceux de l’hôpital. L’économie d’échelle est une solution pour pérenniser la médecine.

Comment sont payés les médecins salariés de vos centres ? A l’acte, à la fonction ?

Les médecins sont payés à l’acte et au pourcentage. Ils ne s’occupent que de leur consultation, le centre s’occupe du reste, de toute la partie logistique, administrative, de la gestion des paiements, du tiers-payant, qui est un aspect lourd à gérer pour les médecins de ville libéraux.

Nous sommes une association loi 1901 mais nous payons l’impôt sur les sociétés, ce qui nous permet de reverser de la participation et de l’intéressement à chaque salarié, quand on fait des bénéfices, comme cela a été le cas cette année et l’année précédente.

On nous reproche souvent que du fait que nos médecins sont payés à l’acte, ils feraient de l’abattage. C’est un faux procès. Nos médecins travaillent avec autant d’attention à leur patients que le font les médecins libéraux. Nous sommes médecins, on prend le temps qu’il faut pour bien soigner. Moi-même quand je consulte et qu’il m’arrive de voir un patient qui présente plusieurs problèmes, si j’ai beaucoup de monde, je vais lui demander de revenir en lui expliquant que j’ai besoin de le revoir, d’autant qu’entre temps, j’aurai sans doute besoin qu’il fasse des examens complémentaires.

Comment recrutez-vous vos médecins ?

Nous n’avons pas de difficultés à recruter parce que nous sommes dans Paris intra-muros. Il y a des coins de l’Ile-de-France et en zones rurales où nous n’aurions pas autant de facilités de recrutement.

En outre, nous bénéficions du fait que la profession se féminise beaucoup et que les femmes, bien souvent, tiennent à maintenir un équilibre entre travail et vie de famille. Or quand on regroupe des médecins, hommes et femmes, dans un centre de santé, en plus de la sécurité qu’ils gagnent par rapport à l’isolement des cabinets individuels, cela facilite une certaine souplesse dans les plannings afin que chacun, selon ses besoins, puisse choisir ses jours de repos.

Il y a principalement 3 types de recrutement :

• Les médecins qui sortent de la faculté et ne veulent pas s’installer parce qu’ils craignent la gestion administrative, ainsi que les très lourdes charges et cotisations.  En moyenne chez nous un jeune médecin gagne 2 à 3 fois ce qu’il gagnerait à l’hôpital, en fonction du nombre d’actes qu’il effectue. Il a alors des tickets-repas, une mutuelle, son assurance professionnelle est payée, il n’a pas de matériel à acheter, pas de contraintes logistiques à régler. Il ne s’occupe que de pratiquer la médecine.
• Les médecins qui vont arriver à la retraite et ne veulent plus s’encombrer des tâches administratives, d’autant que maintenant, ils passent souvent par des standards téléphoniques et n’ont plus de secrétaire. Pour peu qu’ils aient la rénovation de leur cabinet à envisager, du matériel à renouveler, ils préfèrent fermer et venir chez nous avec leur patientèle.
• Les médecins entre 35 et 55 ans qui ont leur cabinet et qui veulent essayer de faire quelques vacations chez nous. Ils gagnent certes moins d’argent mais sur l’argent qu’ils touchent, ils n’ont ni charges, ni cotisations. Ils ont alors une activité mixte, en partie salariée et en partie libérale, et parfois ils abandonnent même leur cabinet, surtout quand ils apprécient de travailler en équipe.

Avez-vous le temps de faire de la prévention au COSEM ?

Nous menons des actions de prévention chaque année. L’ARS (Agence régionale de santé)  nous a demandé de faire de la prévention autour d’un co-dépistage de la maladie du rein et du diabète en 2017 pour les jeunes. En conséquence, dans 4 centres, nous allons mettre en place une journée complète gratuite avec prises de sang, bandelettes urinaires, entrevue avec un néphrologue sur le rein et le diabète.

En 2015, nous avons fait de la prévention autour de la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive, une maladie pulmonaire chronique) et en 2016 nous avions, là encore, répondu à l’appel de l’ARS qui demandait un accueil médical pour les migrants. Nous avions alors ouvert des vacations tous les vendredis mais nous avons finalement eu très peu de migrants, car les associations caritatives et ONG qui s’occupent de leur accueil ont leurs propres services médicaux.

Je pense que la médecine est de qualité quand on met en place des mesures préventives. Il suffit parfois simplement de renouveler à temps le traitement d’une personne qui tarde à consulter, soit parce qu’on ne lui propose pas de rendez-vous à l’hôpital ou en médecine de secteur 1 avant plusieurs mois, soit parce qu’elle n’a pas les moyens de payer les dépassements d’honoraires en secteur 2.

66 Millions d’IMpatients s’est rendu dans deux centres de santé parisiens, celui-ci du COSEM Saint-Michel, et celui de la CRAMIF Stalingrad. Découvrez comment s’est déroulée notre visite dans le centre de santé de la CRAMIF ainsi que notre article général sur les centres de santé :

• Reportage au centre de santé de la CRAMIF
• Article sur les centres de santé

Le centre de santé Stalingrad est hébergé dans l’imposant bâtiment qui abrite le siège social de la CRAMIF, à quelques pas du métro Stalingrad, un quartier populaire du 19^ème arrondissement de Paris, qui révèle de grandes inégalités sociales.

C’est donc au cœur d’un territoire où l’accès aux soins pour tous n’est pas une évidence que la CRAMIF a choisi d’installer ce centre de santé polyvalent, qui propose des soins médicaux et dentaires avec plus de 20 spécialités comme :

• La médecine générale
• La gynécologie
• L’ophtalmologie
• La pédiatrie
• La cardiologie
• La neurologie
• La diabétologie
• Etc…
• Ainsi que de l’imagerie médicale et des activités paramédicales comme la podologie-pédicurie, la kinésithérapie et même l’ostéopathie.

Les locaux du centre de santé sont assez impressionnants. Le centre se répartit sur deux étages qui sont aménagés comme le seraient les consultations externes d’un hôpital. De part et d’autre de longs et larges couloirs, se répartissent des salles de soins, d’attente, de stérilisation, de radiologie, des cabinets dentaires, etc… Le parcours de soins coordonnés promu par l’Assurance maladie prend ici tout son sens et s’organise pour accueillir et suivre avec attention une population parfois en grande précarité qui frôle souvent les situations de rupture de soins.

Avec 140 000 passages en 2016, le centre médical Stalingrad représente près de 3% des remboursements de consultations réalisées par les 123 centres de santé parisiens. Ouvert de 8h à 18h du lundi au vendredi et jusqu’à 12h le samedi, le centre est sans conteste un acteur important du territoire de santé.

Sofia Bouallali, responsable du centre médical Stalingrad, nous explique son fonctionnement.

Quel est le positionnement du centre de santé Stalingrad ?

Nous sommes implantés à Stalingrad, pour servir notamment la population du 19^ème arrondissement (67% des patients au total) dont une partie est en situation de précarité voire de grande précarité. Cependant nous ne recevons pas uniquement des personnes du 19^ème, nous sommes ouverts à tous, quels que soient la caisse de sécurité sociale du patient et son lieu d’habitation.

Nos chiffres sur 2015 montrent que les patients en situation les plus précaires – les bénéficiaires de la CMU-c (couverture maladie universelle), ou de l’AME (aide médicale de l’Etat), de l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé) ou en situation d’invalidité – représentent 27,5% de notre patientèle. Il s’agit d’un centre à forte vocation sociale.

Notre but est d’accueillir des personnes en situation précaire et de les faire intégrer le parcours de soins de l’Assurance Maladie. Lorsque le patient arrive, on commence par vérifier son ouverture de droit et s’il n’en a pas, on le dirige vers les assistantes sociales de l’Assurance Maladie, pour mettre à jour son dossier, ouvrir ses droits, et faire en sorte qu’il puisse bénéficier de l’offre de soins nationale. A la CRAMIF, nous avons plus de 300 assistantes sociales sur toute l’Ile-de-France. De la même façon, s’ils n’ont pas de mutuelle, nous les accompagnons dans leurs démarches afin qu’ils bénéficient de l’ACS.

Quels sont vos tarifs ? Existe-t-il des dépassements d’honoraires et si oui, aidez-vous les patients qui ne peuvent pas les régler ?

Comme tous les centres de santé, nous pratiquons les tarifs de secteur 1 et le tiers payant. Nos tarifs correspondent à la base de remboursement de l’Assurance Maladie, donc il n’y a quasiment jamais de dépassements d’honoraires. Cela arrive parfois en pédicurie, en parodontie et sur les prothèses dentaires mais nous  essayons toujours de se positionner sur les tarifs bas du marché, pour être attractifs et parce que nous avons vocation à accueillir les personnes qui ont le moins de moyens, tout en restant évidemment attaché à une qualité de service et de soins optimale, que ce soit dans le recrutement de nos praticiens, ou dans le choix des fournisseurs pour mettre en œuvre ces soins.

Dans le cas du dentaire, les assistantes dentaires ont une vraie expertise pour essayer de proposer le reste à charge le plus faible possible afin qu’il puisse être entièrement couvert par une mutuelle, le cas échéant. Nous avons d’ailleurs mis en place un grand réseau de conventionnement avec plus de 300 mutuelles, afin de permettre à un maximum de patients de ne pas avoir à faire d’avance de frais.

Nous proposons également des paiements échelonnés si cela s’avère nécessaire et, pour les situations de grande précarité, nous avons aussi la possibilité de diriger le patient pour obtenir des aides exceptionnelles par le biais des assistantes sociales et de l’Assurance Maladie qui peut soutenir les cas difficiles pour éviter les ruptures de soins.

L’accès aux soins pour tous est une valeur que vous défendez tout particulièrement ?

Tout à fait ! Le but à la base de notre action, c’est qu’il n’y ait pas de rupture dans l’accès aux soins. Les études montrent qu’il y a souvent un renoncement aux soins du fait du manque de moyens. Le centre de santé Stalingrad est aussi là pour pallier cette problématique, aider les gens à rentrer dans le système de l’Assurance maladie et avoir accès à toutes les spécialités proposées, selon leurs besoins.

Il y a un investissement social fort, voire une vocation, dans notre positionnement à travers le soutien que nous apporte la CRAMIF. Nous tenons à proposer une offre de soins accessible à tous.

Comment le centre est-il géré sur le plan financier ?

Comme je le disais, la stratégie choisie, en lien avec les administrateurs de l’Assurance Maladie et la CNAMTS qui nous soutiennent, est de maintenir et développer une activité polyvalente, sans choix des activités rentables et non rentables. L’accès aux soins est vraiment notre credo. Nous avons la chance d’être hébergés par la CRAMIF, dans de grands locaux. Pour autant on ne peut évidemment pas dépenser sans compter. Nous sommes soumis à des contraintes budgétaires. L’idée est donc d’accroître notre offre en essayant d’optimiser au mieux notre organisation et nos coûts. Cela passe notamment par la bonne gestion de nos achats ou d’une recherche d’économie d’échelle. Il nous reste une marge de développement à construire. Entre 2014 et 2015, nous avons augmenté notre activité de 7%, puis de 3% l’année suivante.

Le centre de santé à lui seul n’est pas à l’équilibre financièrement. Le soutien financier de la CNAMTS est essentiel. Notre stratégie de croissance accompagne cependant une volonté de nous rapprocher de l’équilibre financier progressivement.

On analyse les délais d’attente, les tensions sur les spécialités où l’offre est faible et au fur et à mesure, on aménage des cabinets supplémentaires pour recruter sur ces disciplines clés.

Mais notre volonté de croissance et d’équilibre financier ne nous empêche pas d’accompagner des activités qui nous paraissent importantes, même si elles supposent du temps pour trouver leur rythme de croisière.

La politique de l’Assurance Maladie, c’est de soutenir ce centre, de l’aider à atteindre un équilibre financier, tout en lui donnant les moyens pour le faire sainement, de manière à pouvoir maintenir cette activité de secteur 1 sur un territoire qui présente des fragilités dans l’offre de soins par rapport à sa population. Mais l’Assurance Maladie attend de nous un accroissement du nombre de passages, une gestion saine et qui s’améliore. On est dans un dialogue de gestion constructif.

Quelles sont ces activités soutenues alors qu’elles ne sont pas forcément « rentables » ?

Par exemple, récemment, nous avons ouvert une consultation de sages-femmes qui a encore du mal à avoir un écho, car les femmes qui viennent nous voir ne connaissent pas forcément le rôle d’une sage-femme et se dirigent plus automatiquement vers un gynécologue pour le suivi de leur grossesse. Le rôle de la sage-femme nous tient à cœur, il permet de prévenir plus spécifiquement les cas de grande précarité.

Nous avons aussi créé une activité d’ostéopathie, bien que l’on ne s’attende pas forcément à trouver cela dans un centre de santé. Nous avons mis en place des tarifs accessibles car nous voulons que le plus de monde possible puisse bénéficier de ce type de soin si un médecin le leur recommande.

On fait également de l’acupuncture et on soutient en ce moment l’un de nos généralistes qui suit une formation en homéopathie.

Le but, c’est d’être polyvalent et varié afin que le patient trouve le maximum de soins primaires et qu’il puisse faire son parcours au sein du centre.

Vous ne comptez donc pas sur certaines spécialités pour équilibrer le budget du centre ?

Notre stratégie n’est pas de favoriser les activités rentables au détriment  des vrais besoins du territoire. La répartition de nos activités le prouve puisque :

• La médecine générale représente 19%
• L’imagerie médicale 13%
• La médecine spécialisée 31%
• La kinésithérapie 22%
• L’activité dentaire 12%
• Les autres activités paramédicales 3%

Les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont-ils longs ?

En médecine générale, on propose des consultations sans rendez-vous tous les matins, mais selon les jours et l’affluence, il peut y avoir plus ou moins d’attente pour ces consultations, entre 30 minutes et 3 heures. Selon le nombre de patients qui sont déjà présents, une personne qui arrive à 11h n’aura pas l’assurance d’être vue par un médecin. En ce qui concerne le sans rendez-vous, on peut également traiter certaines urgences, comme une entorse par exemple puisque nous pouvons effectuer la radio sur place.

Lorsque l’on prend rendez-vous en médecine générale, on voit son médecin en général dans la journée ou le lendemain. Les patients peuvent d’ailleurs choisir leur médecin traitant parmi nos généralistes et demander à voir toujours le même médecin. On ne propose pas de visites à domicile, mais cela fait partie de nos questions pour notre prochain projet de santé.

Pour les autres activités, les délais de rendez-vous varient d’une spécialité à l’autre. Pour l’ophtalmologie qui est une spécialité très tendue, nous avons 2 à 3 mois de délais et on ouvre l’agenda en début de mois, donc mieux vaut appeler en tout début de mois pour obtenir un rendez-vous. Toujours à titre d’exemple, en gynécologie, il faut compter 2 semaines de délai environ.

Comment se passe le recrutement de vos médecins ?

Comme dans tous les centres de santé, notre personnel est salarié, et chez nous les praticiens sont payés à l’acte avec des taux de rétrocession attractifs. Le but est de privilégier une démarche qui s’inscrive dans un objectif de qualité. La gestion du dossier administratif du patient est assurée par du personnel dédié à l’accueil du centre, ce qui permet de concentrer le temps médical sur les soins.

En tout, nous avons 57 professionnels de santé, sans compter les assistantes dentaires et les manipulateurs en électroradiologie.

Dans certaines spécialités, nous avons parfois beaucoup de difficultés à recruter, comme actuellement par exemple, où nous avons du mal à trouver un nouveau pneumologue. Nous sommes exigeants par rapport à notre recrutement et les centres de santé ne sont pas forcément très connus des médecins spécialistes, qui ont le plus souvent des cursus hospitaliers.

Faites-vous des actions de prévention ?

Nous sommes particulièrement actifs sur la prévention du cancer. Nous travaillons avec la CPAM 75 qui propose des ateliers de  sensibilisation au sein du centre environ tous les deux mois. On envisage également d’organiser à nouveau, cette année, des journées de dépistage. Cela dit, nos praticiens pratiquent évidemment des mammographies, des dépistages du cancer colorectal, des frottis en gynécologie. Nous faisons attention à ne pas être uniquement dans le curatif et à nous impliquer dans la prévention.

Nous avons d’ailleurs un important service de bilan de santé, qui prend en charge le bilan de santé remboursé tous les 5 ans par l’Assurance maladie. 10 000 bilans y sont effectués chaque année. Ce service propose aussi une action de prévention spécifique en direction des personnes en grande précarité.

Enfin, nous avons aussi un partenariat avec Médecins du Monde et nous pratiquons gratuitement des radiologies pour les patients sans couverture médicale qu’ils nous adressent.

66 Millions d’IMpatients s’est rendu dans deux centres de santé parisiens, celui-ci géré par la CRAMIF, mais aussi celui du COSEM Saint-Michel. Découvrez comment s’est déroulée notre visite dans le centre COSEM ainsi que notre article général sur les centres de santé :

• Reportage au centre de santé COSEM Saint-Michel
• Article sur les centres de santé

Bien évidemment l’augmentation du travail de bureau au cours de ces dernières décennies a beaucoup participé au manque d’activité physique dont nous sommes de plus en plus nombreux à souffrir. En moyenne, nous passons 8 heures par jour assis ! De nombreuses études ont mis en avant l’incidence de cette station assise prolongée sur les risques d’obésité et ses corollaires (diabète, maladies cardiovasculaires…) et ont prouvé que rester assis raccourcit notre espérance de vie.

Fort de ce triste constat, quelques esprits ingénieux ont mis en place des méthodes, parfois étonnantes, pour continuer à travailler à son bureau tout en se tenant debout et parfois même en étant en mouvement !

Rester assis tue

Cela vous rappelle le slogan écrit sur les parquets de cigarettes ? C’est bien de cela dont il s’agit ! Nilofer Merchant, enseignante à l’université de Stanford, spécialiste en « collaborative strategy » déclarait dans un article publié en 2013 dans la Harvard Business Review : « Sitting is the smoking of our generation », que l’on peut traduire par : « Pour notre génération, rester assis est un fléau aussi néfaste que la cigarette ».
Elle explique dans cet article que le manque d’activité physique augmente :

• les problèmes cardiaques de 6%,
• le diabète de type 2 de 7%,
• les cancers du sein et du colon de 10%.

Des chiffres qui corroborent l’étude menée auprès de plus de 220 000 Australiens entre 2006 et 2010 mettant en lumière le rapport entre le temps que nous passons assis et le risque de mortalité précoce.

Côté littérature française, c’est le professeur François Carré, cardiologue et médecin du sport, qui a dernièrement tiré la sonnette d’alarme à travers son livre « Danger Sédentarité – Vivre plus en bougeant plus ».

Travailler debout en marchant ou en pédalant

En décembre 2015, dans l’émission « Les Pouvoirs extraordinaires du corps humain » était diffusé un sujet sur un nouveau phénomène qui se répand peu à peu dans les bureaux : le fait de travailler debout et en mouvement (voir l’extrait vidéo).

Le reportage montrait comment certaines entreprises ou certains travailleurs indépendants à domicile se sont équipés de postes de travail debout avec un tapis… de marche ! Peut-être cela ne convient-il pas à tout le monde, mais les adeptes interrogés lors du reportage sont unanimes : cela leur a changé la vie, en leur faisant par exemple perdre du poids, retrouver un meilleur sommeil, baisser leur niveau de stress et même accroître leurs performances professionnelles ! C’est un certain James Levine qui est à l’origine du bureau-tapis. Un concept qui séduit tellement que désormais de grandes entreprises telles que Google, Microsoft ou Hyatt-Marrott l’ont adopté.

Certains vont plus loin encore, comme l’inventif ingénieur informatique Benoit Pereira que l’on voit dans le reportage télévisé cité plus haut, et qui a créé un bureau nomade pourvu de panneaux solaires qui lui permettent de travailler sur ses logiciels tout en se baladant au grand air ! L’initiative peut sembler un peu farfelue, mais elle rejoint les préconisations de Nilofer Merchant qui encourage l’organisation de réunions en marchant ! D’après elle, de telles pratiques aident à la concentration et à resserrer la communication des équipes, d’autant qu’il est alors plus difficile de lambiner en regardant son portable plutôt que de suivre la discussion. Vous vous sentez prêt à le proposer à vos collègues ?

Enfin, les plus écolos concilieront santé et environnement en adoptant le vélo-bureau inventé par l’équipe new-yorkaise de Pedal Power qui, en plus de permettre de faire de l’exercice, alimente également votre ordinateur en électricité !

Quelques astuces pour bouger au bureau…

• Privilégiez les transports en commun voire la marche pour vous rendre au travail.
• Sortez à l’heure du déjeuner ! Pique-nique au soleil, restaurant, promenade ou shopping après la cantine, prenez le temps de marcher et prendre l’air.
• Levez-vous toutes les 2/3 heures. Marchez un peu, étirez-vous.
• Si vous avez au bureau un coin près de la machine à café avec des tables « mange-debout », allez-y pour travailler une heure ou deux avec votre ordinateur portable (on a testé, cela donne un coup de fouet au corps et à l’esprit !). Choisissez d’y aller aux heures creuses pour ne pas vous laisser distraire.

En savoir plus :

Le blog de Benoit Pereira : walkingworking.com

Plus de 560 000 Français ont suivi une cure thermale en 2015, soit 2,5 % de plus qu’en 2014 indique le Conseil national des établissements thermaux (CNETH), dans un bilan publié récemment. Le nombre de journées de soins a également progressé dépassant pour la première fois l’année dernière le seuil des 10 millions. « La rhumatologie reste la première orientation thérapeutique et concerne 77% des prescriptions, précise le CNETH. Viennent ensuite le traitement des voies respiratoires et la phlébologie, de l’appareil digestif et la dermatologie ».

Dans un article consacré au sujet publié en janvier 2015, « Cure thermale : est-ce fait pour moi ? », nous rappelions que pour être prise en charge, une cure thermale doit obligatoirement avoir été prescrite par un médecin. Elle doit par ailleurs être motivée par une affection ou une pathologie validée par l’Assurance Maladie. Pour une même affection, vous ne pouvez prétendre qu’au remboursement d’une seule cure thermale dans la même année civile. La prise en charge est prévue pour un séjour dont la durée est limitée à 18 jours, une cure interrompue ne pouvant donner lieu à aucun remboursement, sauf si l’interruption résulte d’un cas de force majeure.

Avant le départ en cure thermale, demandez votre formulaire de prise en charge

Avant le départ, vous devez effectuer une demande de prise en charge auprès de votre caisse primaire d'Assurance maladie en lui adressant :

• un questionnaire rempli par le médecin prescrivant la cure (ce document précise l'affection dont souffre le patient et la station thermale choisie)
• ainsi que la déclaration de ressources. Ce document permet de déterminer si le curiste est éligible au remboursement des frais de transport et d'hébergement.

A la réception de ces deux documents, votre caisse vous délivrera un formulaire de prise en charge que vous serez invité à présenter à votre arrivée au centre thermal.

Le coût moyen d’une cure varie de 1500 à plus de 2000 €. L’hébergement, la restauration, le transport ou encore la présence d’un proche accompagnant constituent les principales dépenses de nature à faire varier le tarif du séjour. Le coût des soins est proche d’un centre à l’autre. Le remboursement des cures conventionnées s’applique aux frais médicaux et, on l’a dit, sous conditions de ressources, aux frais de transport et d'hébergement.

Les frais médicaux comprennent le forfait de surveillance médicale et le forfait thermal. Le premier correspond à la surveillance assurée par le médecin thermal sur l'ensemble des actes médicaux accomplis pendant la durée de la cure. Ils ne sont remboursés que s’ils se rapportent directement à l'affection qui justifie la cure thermale. Cette surveillance est prise en charge à 70 % sur la base d’un tarif fixé à 80 € si le médecin est conventionné (auquel cas, c’est bien ce tarif qui est facturé) et à 6,86 € s’il ne l’est pas (honoraires libres, ce qui est très rare).

De très rares dépassements des tarifs de la Sécurité sociale

A cette surveillance médicale, peuvent s’ajouter certains actes complémentaires remboursés eux aussi à 70% sur la base d’un tarif fixé par l’Assurance maladie (sans dépassements possibles). Pour obtenir le remboursement de ce poste de soins, le curiste doit à son retour de séjour adresser à sa caisse primaire le volet 1 du formulaire de prise en charge intitulé « Honoraires médicaux » rempli par le médecin thermal.

Le forfait thermal, quant à lui, correspond aux soins réalisés pendant la cure. Il est remboursé à hauteur de 65% d’un montant établi par l’Assurance maladie qui varie selon l’affection dont il est question. Ce montant est par exemple de 449,95 € pour les cures dédiées aux troubles des voies respiratoires ou des affections psychosomatiques et de 510,51 € pour les séjours justifiés par des problèmes de rhumatismes. Ces tarifs sont gelés jusqu’à fin 2017.

Attention, les établissements sont autorisés, dans une certaine mesure, à facturer ce forfait au-delà du montant fixé par l’Assurance maladie. Ce « complément tarifaire », ne peut toutefois dépasser un prix limite. En pratique, il s’élève en moyenne à 1 € par journée de cure.

Les frais de transport et d’hébergement remboursés sous condition

« Dès le début de votre cure, conseille l’Assurance maladie, remettez à l'établissement thermal le volet 2 du formulaire de prise en charge, intitulé "Forfait thermal". Vous pourrez ainsi bénéficier de la dispense d'avance de frais et, à l'issue de votre cure, vous ne paierez que le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie du forfait thermal qui n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie et qui reste à votre charge (soit 30 %) ».

Si votre cure se fait au titre d'une affection de longue durée (ALD), et que par ailleurs vous remplissez les conditions de ressources, la prise en charge se fera à 100%, sur l’ensemble des postes de remboursement (soins, transport et hébergement) de la cure thermale.

Les frais de transport et d'hébergement sont remboursés en partie aux curistes dont les revenus n’excèdent pas un certain plafond. Pour une cure prescrite en 2015, ce plafond a été fixé à 14 664,38 euros. Il est majoré de 50 % par personne supplémentaire composant le foyer (conjoint et enfants à charge). Le remboursement des frais de transport s’élève à 65% du tarif d’un billet de train aller-retour depuis le domicile du curiste jusqu’au centre thermal. Ce montant est le même quel que soit le moyen utilisé pour se rendre à l’établissement.

Les dépenses de confort en aucun cas prises en charge

En plus des remboursements accordés aux curistes, l’Assurance maladie est susceptible de prendre en charge les frais de transport des personnes les accompagnant. Deux conditions s’appliquent :

• d’une part, le curiste ne peut se déplacer seul en raison de son âge (moins de 16 ans) ou de son état de santé;
• d’autre part, ses revenus le rendent lui-même éligible à la prise en charge des frais de transport.

Les modalités de remboursement des frais de transport de la personne accompagnante sont les mêmes que celles s’appliquant au curiste. Quant aux frais d'hébergement, ils sont remboursés à 65 % sur la base d'un forfait fixé à 150,01 euros (soit 97,50 euros).

« Pour bénéficier du remboursement de vos frais de transport et d'hébergement, vous devrez adresser à votre caisse primaire, au retour de votre cure, le volet 3 du formulaire de prise en charge ainsi que les justificatifs de transport », précise l’Assurance maladie. Attention, prévient-elle enfin, « votre caisse ne vous remboursera pas les soins de confort effectués en supplément des soins thermaux prévus dans votre forfait thermal. Veillez à en être informé par votre établissement thermal ».

UNE PRISE EN CHARGE A MINIMA PAR LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ
Ticket modérateur, complément tarifaire, frais de transports et d’hébergement s’ils ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie (ce qui est le cas le plus fréquent)… le reste à charge occasionné par un séjour dans un centre thermal est susceptible d’être relativement élevé. Comptez en moyenne 1000 €, estime le CNETH. Certains contrats d’assurance santé peuvent proposer un remboursement complémentaire qui varie selon le niveau de garantie.
A noter à cet égard que les règles encadrant les contrats responsables n’imposent pas aux organismes complémentaires la couverture du ticket modérateur sur les soins thermaux comme c’est le cas de la plupart des autres soins (lire à ce propos notre enquête sur les nouveaux contrats responsables). Les négociations entamées au niveau des branches professionnelles ont toutefois vu dans de nombreux cas réapparaître la prise en charge de ces soins.
La couverture la plus basique comprendra le remboursement du ticket modérateur sur l’ensemble des soins ainsi que sur les frais d’hébergement et de transport s’ils sont éligibles à une prise en charge par l’Assurance maladie (auquel la garantie complémentaire est adossée). D’autres contrats peuvent proposer le remboursement de ces derniers frais sous la forme d’un forfait dont le montant est variable en fonction de la gamme du contrat (de 100 € à 400 €).

66 Millions d’IMpatients, qui défend avant tout les usagers de la santé, s’est évidemment intéressé aux dons pour les associations de malades… qui ont besoin de soutien financier pour une multitude d’actions telles que : aider à faire avancer la recherche, à soutenir les patients et leurs proches, mais aussi à informer, former, dépister, plaider, accompagner et pourquoi pas faire changer le regard de tout un chacun sur la place des personnes touchées par la maladie dans notre société.

Le contexte économique actuel rend à la fois le don plus difficile car les ressources mobilisables par les particuliers sont comptées, et en même temps d’autant plus nécessaire pour lutter contre les conséquences que peut avoir la crise, notamment sur notre santé. C’est donc sans doute plus que jamais le moment de se mobiliser, et de vous parler de belles actions menées chaque jour, sur le terrain, par des associations de patients très impliquées !

Les associations au cœur des actions de prévention de santé

Chaque association intervenant sur une pathologie travaille, chacune dans son champ, sur la prévention. Cet objectif de prévention et d’éducation à la santé, est d’ailleurs l’un des grands chantiers d’associations familiales comme Familles Rurales, un mouvement qui regroupe 180 000 familles adhérentes et œuvre notamment dans les secteurs de la petite enfance, les loisirs enfants, les actions jeunes, la parentalité, la consommation, les services à la personne…

Autant de combats partagés par la Confédération Syndicale des Familles (CSF) qui est active dans le domaine de la santé sur les questions d’alimentation et de nutrition, de prévention primaire, d’accès aux soins ou encore de santé environnementale.

Des sujets de prévention de santé qui peuvent également avoir un impact particulièrement fort sur les risques de maladies cardio-vasculaires notamment… Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), « les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde », ce qui laisse beaucoup de grain à moudre à l’Alliance du Cœur qui travaille sur des actions de prévention en luttant en particulier contre le tabagisme, la mauvaise alimentation, le manque d’exercices physiques en plus de soutenir au quotidien les personnes atteintes de maladies cardio-vasculaires ainsi que leurs proches.

L’Union des associations françaises de laryngectomisés et mutilés de la voix (UAFLMV) est elle aussi impliquée dans la prévention contre le tabagisme et organise des actions dans les collèges et les lycées pour informer sur les risques de cancer du larynx. Il représente 15% du nombre total des cancers, touche à 94% les hommes et peut entraîner une laryngectomie, c’est-à-dire une ablation partielle ou totale du larynx, dont les cordes vocales.

Autre maladie, autres questions : savez-vous combien il existe de différents types d’hépatites, quels sont leurs modes de transmission, si toutes sont graves, quand, comment et pourquoi se faire dépister et/ou vacciner, quels sont les traitements ? Des sujets finalement peu connus du grand public mais auxquels SOS hépatites répond pour espérer faire baisser les chiffres des 280 000 personnes atteintes d’hépatite B chronique en France et des 1500 décès que le virus cause parmi eux chaque année.

Dépister

Pour la plupart des maladies, le dépistage est crucial, car plus tôt le diagnostic est posé, plus rapidement le traitement est mis en place et moins la maladie risque de progresser. En outre, pour des maladies comme le VIH, le dépistage est aussi un enjeu de réduction des risques de transmission. C’est pourquoi AIDES travaille autour d’un programme de prévention et de réduction des risques qui fait appel à d’importants moyens pour inciter à l’utilisation de préservatifs et aider à la réalisation de tests de dépistage.

Le dépistage c’est également un enjeu majeur pour France Autisme qui mobilise une grande partie de ses ressources à la sensibilisation et à la formation envers le grand public et les professionnels de santé afin que cessent la méconnaissance de l’autisme et la maltraitance faite aux malades. Mais sans un dépistage digne de ce nom, il est difficile de savoir contre quoi l’on se bat. Or, en France, on estime que 60% des enfants et au moins 90% des adultes autistes n’ont jamais eu de diagnostic correct.

Soutenir la recherche

C’est le principal engagement de nombreuses associations, comme :

• Le Téléthon, organisé par l’AFM-Téléthon qui a aidé à la découverte de centaines de gênes responsables de maladies.
• L’Association française des diabétiques (AFD) qui est le premier financeur associatif dans la recherche contre le diabète et participe aux travaux concernant les greffes pour le diabète de type 1 et les nouveaux médicaments pour le diabète de type 2.
• La Fédération nationale d'Aide aux insuffisants rénaux (FNAIR) qui, chaque année, grâce aux dons, finance des bourses pour faire avancer la recherche sur l’insuffisance rénale chronique, touchant environ 3 millions de personnes en France. Elle se bat aussi pour obtenir que la greffe devienne le traitement de première intention.
• France Alzheimer qui ne soutient pas moins de 50 projets de recherche en cours et lance d’ailleurs un appel à la mobilisation jusqu’au 31 décembre 2015 pour financer 2000 heures de recherche sur la maladie.
• France Parkinson qui consacre les 2/3 de ses ressources à la recherche et contribue ainsi activement à mieux comprendre, prévenir et traiter la maladie de Parkinson qui touche 150 000 personnes en France. L’association finance chaque année des subventions et bourses et le montant de ces financements a atteint 380 000 € en 2015.
• La Ligue contre le cancer qui est le premier financeur non gouvernemental de la recherche en cancérologie. Elle est à l’initiative de nombreux programmes de recherches et son soutien a permis de faire d’importants progrès pour améliorer les traitements et la qualité de vie des malades.
• Egalement partie prenante et premier financeur de la recherche sur la mucoviscidose en France, l’association Vaincre la mucoviscidose ne pourrait exister sans les dons, puisque 95% de leurs ressources proviennent de la générosité des leurs partenaires et des particuliers.

Informer

Par définition peu connues, les maladies rares nécessitent que la voix des malades isolés, trop souvent mal diagnostiqués et pris en charge, soit portée vers le grand public mais aussi les scientifiques, les professionnels de santé, les pouvoirs publics. Telle est la mission d’Alliance Maladies Rares.

L’importance de faire passer un maximum d’informations pertinentes envers le grand public peut d’ailleurs sauver des vies. C’est le cas pour les malades souffrant de maladies graves du foie en attente d’une greffe. Ces malades et leurs proches sont soutenus par TRANSHÉPATE, la Fédération des Déficients et Transplantés Hépatiques qui s’applique à sensibiliser l’opinion publique sur le sujet du don d’organes… « Une idée de cadeau utile et originale », comme ils se plaisent à dire ! Un sujet certes délicat mais qui vaut sans doute la peine d’être abordé durant les fêtes, alors que la famille est réunie ?

Former

Les maladies chroniques nécessitent que les malades et leurs proches reçoivent une formation thérapeutique pour apprendre à participer à leur bonne prise en charge au quotidien, et plus globalement à vivre au mieux avec leur maladie. C’est le cas des personnes atteintes d’hémophilie, de la maladie de Willebrand et autres troubles rares de l’hémostase, défendues par l’Association Française des Hémophiles (AFH) dont l’une des principales actions est l’éducation thérapeutique aux patients. Ils forment régulièrement des patients ou parents de patients à accompagner les malades, lors de stages thérapeutiques, auprès des soignants. Ce type d’actions très concrètes et au long cours mobilise évidemment certaines ressources financières et les dons sont toujours bienvenus pour les accompagner !

Aider les malades au quotidien

En première ligne ici, nous parlerons peut-être de l’association de Visite des Malades en Etablissements Hospitaliers (VMEH), qui comme son nom l’indique soutient, grâce à 8000 bénévoles et 2 millions de visites dans un millier d’établissements, les malades hospitalisés, afin de leur apporter un peu de chaleur humaine, de les rassurer, de rompre leur isolement, et le cas échéant de les aider à garder espoir.

Être malade représente quasiment toujours un coût, qu’il s’agisse de payer les soins ou de voir ses revenus baisser du fait d’un éventuel arrêt de travail, un coût d’autant plus lourd pour les maladies chroniques. L’Association française des Polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques (AFPric) rappelle qu’en France 300 000 personnes sont atteintes de polyarthrite rhumatoïde, avec 6 000 nouveaux cas chaque année. Le coût total de chaque patient, répercuté entre le patient lui-même et la collectivité, est de 21 000 euros annuels, sachant que 40% des malades ne peuvent pas travailler. Ainsi, grâce aux dons, les administrateurs et bénévoles de l’AFPric dans chaque région parviennent-ils à définir au plus près des malades, les actions prioritaires à mettre en place pour les aider au quotidien.

Aider les malades « sur le terrain », en étant à l’écoute de leurs besoins est aussi le domaine de prédilection de la Fédération des stomisés de France (FSF) ou de Renaloo. La première accompagne les stomisés dès la sortie de l’hôpital, les aide à améliorer leur confort au quotidien et travaille avec les laboratoires pour faire progresser les appareillages. La seconde est une association de patients souffrant d’insuffisance rénale, qui à travers la diffusion d’informations et le partage d’expériences œuvre pour améliorer le quotidien des insuffisants rénaux dialysés ou transplantés.

Améliorer le quotidien des malades est également la mission de la Fédération française des associations et amicales d'insuffisants respiratoires (FFAAIR). La Fédération se bat pour lutter notamment contre l’asthme, qui touche 3,5 millions de Français, l’apnée du sommeil, qui concerne 3 millions d’entre nous ou la BPCO (Broncho Pneumopathie Obstructive Chronique) qui est aujourd’hui la 2ème maladie respiratoire après l’asthme et la 6ème cause de mortalité en France.

Dans le cas d’Epilepsie-France il s’agit d’accompagner, également au quotidien, les 500 000 personnes épileptiques de France et leur famille, tout en soutenant la recherche et en contribuant à la formation des personnes concernées et intéressées par l’épilepsie dans les services de l’éducation, de la santé et de l’administration.

Prendre en compte la souffrance des malades

Cela semble évident sur le papier, mais de nombreuses souffrances sont souvent méconnues, ignorées, banalisées. Ainsi l’Association francophone pour Vaincre les Douleurs (AFVD) aide-t-elle les patients atteints de douleurs chroniques et/ou de souffrances psychiques, à devenir acteurs de leur parcours de soins en les sortant de leur isolement et en travaillant auprès des professionnels de santé pour améliorer la prise en compte et la prise en charge de ces douleurs.

Défendre les droits des malades

Combattre les discriminations, aider les malades à se défendre en cas de litiges ou préjudices, améliorer l’accès aux soins, la sécurité des patients… les malades ont des droits et ont besoin de personnes compétentes pour les accompagner.

Comme elle le dit elle-même, sur la question de la défense des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, que ce soit pour un accès aux soins et aux innovations thérapeutiques, ou pour une reconnaissance sociale du handicap, l’Association nationale de Défense contre l'Arthrite Rhumatoïde (ANDAR) n’est pas du genre à se tourner les pouces.

Pas plus que les Associations d’aide aux Victimes des Accidents Médicaux et à leur famille (AVIAM) qui apportent une aide juridique et judiciaire aux victimes depuis près de 30 ans, ou l’Association des accidentés de la vie (FNATH), qui défend chaque année près de 20 000 dossiers individuels grâce à son réseau de juristes, ou encore Le Lien qui vient en aide aux victimes d’accidents médicaux, notamment les victimes d’infections nosocomiales. En France les accidents médicaux engendrent 30 000 décès chaque année.

En ce qui concerne la défense et la représentation des associations familiales dans le système de santé français, l’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) notamment est très investie. Elle porte la voix des familles auprès des pouvoirs publics et assume la fonction de représentation des usagers dans de nombreuses instances de santé.

Représenter les patients et remonter leurs besoins réels auprès des pouvoirs publics est d’ailleurs l’un des rôles principaux de la plupart des associations. Seul il est difficile de se faire entendre et de faire passer des textes législatifs et des décrets spécifiques aux diverses maladies. C’est pourquoi l’Union nationale des Associations de parents d’enfants atteints de cancer ou leucémie (UNAPECLE) et ses 37 associations ou l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et cérébro-lésés (UNAFTC) et les 5 000 familles qu’elle défend prennent cette mission de représentation très à cœur.

Dans le secteur du handicap également des associations, dont l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (UNAPEI), se veulent force de propositions pour promouvoir au maximum les capacités des personnes handicapées et mettent en place pour y parvenir des groupes de pression qui interviennent auprès de nombreux interlocuteurs et décideurs au niveau local, régional et national. L’UNAPEI rappelle que des milliers d’enfants et d’adultes handicapés vivent dans des foyers, loin de leur famille, car trop peu de solutions adaptées à leurs besoins existent. Les dons permettent à l’UNAPEI d’aider 200 000 personnes en situation de handicap et de créer plus de lieux d’accueil, de solutions d’accompagnement, de services et d’aide au répit pour les parents…

On compte également parmi les plus militants l’Association au Droit de Mourir dans la dignité (ADMD) qui entend obtenir que chacun(e) puisse choisir les conditions de sa propre fin de vie et travaille à faire évoluer le cadre législatif autour de cette question essentielle et particulièrement sensible.

Santé, solidarité et lien social

La plupart des associations doivent œuvrer pour faciliter l’accès aux soins aux personnes les plus fragiles, isolées et celles qui ont les revenus les plus faibles. Pour certaines associations, ce problème d’inégalités sociales est même au cœur du mal dont souffrent les patients qu’ils défendent.

C’est le cas de l’Association des Familles Victimes du Saturnisme (AFVS), une maladie qui touche dans 90% des cas des familles vivant dans des logements insalubres.

Mais défendre les personnes les plus fragiles, c’est aussi l’objectif de  la Fédération Nationale des Associations de Retraités (FNAR) qui entend bien faire valoir les droits des 16 millions de retraités français, surtout en matière de santé, afin d’améliorer la qualité et l’accès aux soins pour tous, à tout âge, et que chacun puisse obtenir une complémentaire santé efficace, en bénéficiant d’une déduction fiscale ou d’un crédit d’impôt.

La sphère des retraités et des personnes âgées est aussi très efficacement représentée par l’Union nationale des retraités et personnes âgées (UNRPA), dont les valeurs sont fondées sur la solidarité nationale ou encore par Générations Mouvement, qui a su tisser un réseau fort de 700 000 adhérents et se préoccupe tout particulièrement de maintenir du lien social et du lien entre les générations.

Pour l’Association des Paralysés de France, il est aussi question de positionner la santé dans une dimension véritablement sociétale, une dimension qui met en lumière notre niveau de solidarité, lorsque l’on réfléchit par exemple à la place accordée aux personnes en situation de handicap dans notre société. Force est de constater qu’aujourd’hui encore, de grands progrès restent à faire pour qu’ils soient parfaitement intégrés et qu’on leur facilite la vie. Dans ce contexte, l’association affiche l’ambition de repenser un nouveau modèle de société, enfin ouverte à tous.

Il faut d’ailleurs faire bouger les choses à chaque échelon de la société. C’est pourquoi l’Union pour la lutte contre la sclérose en plaques (UNISEP) organise des actions de communication, entre autres, auprès de grandes entreprises pour sensibiliser le monde professionnel à la sclérose en plaques et lutter contre les préjugés, l’incompréhension et la discrimination dont sont victimes les malades.

L’UNISEP n’est pas la seule à devoir lutter contre les préjugés… C’est aussi le cas de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) qui se bat contre la discrimination des personnes atteintes de maladies psychiques, et de la Fédération Nationale des Associations d'usagers en Psychiatrie (FNAPSY) qui cherche à démystifier la maladie mentale auprès de l’opinion publique mais également auprès de l’entourage même des malades qui ont besoin de se sentir soutenus. La Fédération travaille à porter leur voix auprès des pouvoirs publics et a participé à ce titre à l’élaboration du rapport « La démocratie sanitaire dans le champ de la santé mentale », dit «Rapport Piel et Roelandt» au Ministère de la Santé.

Et si votre générosité a envie de dépasser nos frontières, il y a également des associations comme Médecins du Monde qui en ce moment travaille par exemple sur des programmes de réduction de la morbidité et de la mortalité des personnes affectées par la crise en République Centrafricaine, de maternités sans risque au Laos ou encore sur l’accès à la santé pour les populations déplacées en Syrie. Mais Médecins du Monde développe également de nombreux programmes d’accès aux soins sur le territoire national, auprès des populations pour lesquelles l’accès au système de santé reste difficile, notamment parce qu’elles ne connaissent pas les dispositifs existants pour leur faciliter cet accès ou parce que ces dispositifs sont parfois complexes à mettre en œuvre.

RÉDUCTION FISCALE SUR LES DONS AUX ASSOCIATIONS
De nombreuses associations, en particulier lorsqu’elles sont reconnues d’utilité publique, ont le droit d’émettre des reçus fiscaux ouvrant droit à une réduction d'impôt égale à 66% des sommes versées dans la limite de 20% du revenu imposable (Loi 2001-1275 du 28/12/2001 art 6.1). 
Ainsi lorsque vous versez par exemple :
– 40€ cela vous coûtera finalement 14€ après réduction d’impôt,
– 100€, cela vous coûtera finalement 34€ après réduction d’impôt
Pour bénéficier de cette réduction d'impôt, vous devrez joindre à votre déclaration de revenus, les reçus qui vous seront remis par l'association.

Tout ceci vous inspire pour faire un don ? Sachez que le CISS (Collectif Interassociatif pour la Santé) défend les droits des usagers de la santé et rassemble les 42 associations d’usagers citées dans cet article, qui mènent chacune des actions diverses, parmi lesquelles vous trouverez sans doute des initiatives ou des points de vue à soutenir.

Après avoir fait le tour de plusieurs établissements il faut maintenant faire les comptes pour savoir comment financer cette place en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). En fonction du type d’hébergement choisi, des ressources de Madeleine, de son niveau de dépendance (GIR), elle pourra bénéficier de différentes aides financières.

Les frais à prendre en compte en maison de retraite

La famille Junot comprend sans tarder que dans une maison de retraite, les frais se divisent en 3 catégories, chacune pouvant bénéficier d’aides et de prises en charge diverses :

• Les frais d’hébergement pour lesquelles le résident peut recevoir une aide au logement comme l’APL, à laquelle s’ajoute l’Aide sociale si nécessaire.
• Les frais liés à son niveau de dépendance (GIR), nécessitant un accompagnement plus ou moins important, effectué par un personnel formé et ouvrant droit, le cas échéant, à une Allocation personnalisée d’Autonomie (APA).
• Les frais des soins médicaux dispensés par l’EHPAD, qui sont pris en charge par l’Assurance maladie et remboursés directement à l’établissement sans avance de frais des patients.

Différentes enquêtes ⁽¹⁾⁽²⁾ montrent qu’en France, la moyenne de ces frais est comprise entre 2700€ et 2900€ par mois. Cependant, une fois les diverses aides et prises en charge par l’Assurance maladie déduites, le reste à charge pour les résidents, c’est-à-dire la dépense nette dont ils doivent s’acquitter chaque mois, s’élèveraient à 1810€ pour les EHPAD privés non lucratifs, et 1708€ pour les EHPAD publics, habilités à l’aide sociale. Bien entendu, ce reste à charge moyen est en fait variable en fonction des revenus de chaque résident.

Ce ne sont pourtant pas les seules dépenses à prévoir puisque les soins et médicaments liés à une maladie particulière ou encore à des soins dentaires ou des lunettes ne sont pas prévus dans les frais de soins de l’EHPAD et ne bénéficieront pas forcément d’une prise en charge totale par l’Assurance maladie. En outre il y a tous les « à-côtés » comme les vêtements, les produits de toilette, les sorties, les déplacements… Bref les besoins au quotidien !

Les frais et les aides liés au logement

Les frais de logement sont de l’ordre de la prestation hôtelière. Celle-ci comprend l’ensemble des repas, la chambre et le mobilier (dans le cas des EHPAD, car pour les logements avec des services collectifs comme les logements-foyers ou les résidences services, la mise à disposition du mobilier n’est pas systématique), l’entretien des parties privées et communes. La famille Junot se penche ensuite plus précisément sur le détail du tarif. Il faut en effet se renseigner au cas par cas sur les prestations et services inclus dans le tarif journalier de l’établissement choisi. La télévision ou le téléphone dans la chambre, le linge, la blanchisserie sont autant d’options qui peuvent être facturés en supplément du prix de base annoncé à Madeleine et ses proches.

Ce prix peut également varier selon le confort de l’établissement et de la chambre en particulier (sa superficie par exemple ou le fait qu’elle bénéficie d’un balcon).

Si l’établissement retenu est « conventionné », c’est à dire qu’il a signé une convention avec le préfet, il est possible de faire une demande d’Aide personnalisée au logement (APL) auprès de la CAF (Caisse d’Allocation familiale) ou de la Mutualité sociale agricole (MSA), si vous en dépendez.

Si l’établissement n’est pas conventionné, c’est l’Allocation de Logement social (ALS) qu’il faudra demander.

Le montant de ces aides est établi en fonction :

• des ressources du résident,
• du coût de l’hébergement,
• du lieu où se situe l’établissement.

Faites une estimation en ligne du montant de votre aide au logement sur le site de la CAF.

Les frais et les aides liés au niveau de dépendance de la personne âgée

Ainsi que nous l’avons vu la semaine dernière dans le premier épisode de la famille Junot en quête d’une maison de retraite, le niveau de dépendance de la personne âgée, évalué selon la grille AGGIR et classé selon 6 groupes « GIR » est un critère qui entre en compte dans le choix de l’établissement, mais qui détermine également le « tarif  dépendance journalier ». Plus la personne est dépendante, plus elle a besoin d’accompagnement au quotidien, et plus ce tarif augmente.

Cependant, toute personne de plus de 60 ans, quels que soient ses revenus, rattachée à un GIR compris entre 1 et 4, peut bénéficier de l’Allocation personnalisée d’Autonomie (APA) pour l’aider à participer au paiement de ce tarif dépendance journalier. Son montant est toutefois évalué en fonction des revenus du bénéficiaire.

Les frais et la prise en charge des soins médicaux

En Ehpad, une équipe soignante, comprenant un médecin coordonnateur, des infirmier(e)s, des aides soignant(e)s, est présente pour s’occuper des résidents pour leurs soins de base quotidiens, comme la prise de médicaments ou la réalisation de pansements. Cependant les résidents sont également suivis par leur propre médecin traitant et le cas échéant par leurs spécialistes, qu’ils peuvent choisir librement. De la même façon, certains soins spécifiques nécessiteront la visite d’infirmières libérales. Autant d’actes qui ne sont pas inclus dans les frais de soins de l’Ehpad et pour lesquels il y a souvent des avances de frais à effectuer et des restes à charge pour le patient.

L’obligation alimentaire

Bien que Madeleine et Firmin aient une bonne retraite, du fait que Firmin continue de vivre dans leur maison alors que Madeleine vivra en Ehpad, leurs dépenses mensuelles s’alourdissent considérablement et leur ressources ne leur permettent pas de couvrir la totalité du montant de la maison de retraite tout en gardant un peu d’argent pour gérer les extras et les imprévus.

Leurs enfants mettent donc chacun un peu la main à la poche pour leur venir en aide.

Mais il arrive que les services de l’aide sociale ou le tribunal des affaires familiales doivent obliger les enfants ou petits-enfants à aider à subvenir aux besoins de leurs ascendants. C’est ce que l’on appelle « l’obligation alimentaire ». Bien entendu elle prendra en compte les ressources et la situation des éventuels obligés pour fixer le montant de leur participation.

L’Aide sociale à l’Hébergement (ASH)

Si aucun proche ne peut aider une personne âgée à s’acquitter de sa facture en maison de retraite, ou encore si déduction faite des aides et de la participation des obligés alimentaires, il reste un découvert à régler, la personne âgée peut demander à bénéficier de l’aide sociale.

L’aide sociale peut régler le reliquat de facture de la maison de retraite mais également tous les frais incontournables dit « exclusifs de tout choix de gestion », comme les soins dentaires, optiques, etc…

Si l’aide sociale incarne la solidarité nationale, elle n’est pas sans conséquence pour qui en fait la demande car il s’agit en réalité d’une avance versée par le conseil départemental, avec recours sur patrimoine. En outre, comme nous l’avons vu plus haut, l’aide sociale va se tourner vers les obligés alimentaires (l’application de l’obligation alimentaire par l’aide sociale est très différente selon les départements).

En revanche, le recours sur patrimoine concerne uniquement le patrimoine du bénéficiaire de l’aide sociale. En aucun cas l’aide sociale ne pourra faire un recours sur les biens des descendants. Le recours pourra se faire, le cas échéant, au moment de la succession du bénéficiaire.

En savoir plus sur :

Les obligations de la famille

L’Aide sociale à l’Hébergement

Pour en savoir plus sur les aides financières possibles dans le cas des séjours en maison de retraite, rendez-vous sur le portail Pour-les-personnes-agees.gouv.fr, édité par le CNSA (Caisse nationale de Solidarité pour l’Autonomie) et plus particulièrement à la rubrique « Bénéficier d’aides ». Sur ce site, vous pourrez également utiliser l’outil de simulation en ligne qui vous permet d’évaluer le « reste à charge » de la personne séjournant en EHPAD.

(1) – Enquête de coûts EHPAD – Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH)

(2) – Observatoire des EHPAD – KPMG – Avril 2014