Parcours de soins et niveau de remboursement des consultations chez le médecin

Parcours de soins, Optam, médecin conventionné secteur 1, secteur 2… pas toujours facile de s’y retrouver en tant que patient ! Avec des professionnels de santé libéraux dont certains fixent librement leurs honoraires, estimer le prix et le remboursement d’une consultation chez le médecin s’avère parfois compliqué. Décryptage.

Votre médecin est-il conventionné en secteur 1 ou en secteur 2 ?

La majorité des médecins qui exercent en ville sont libéraux (à leur compte) et ont signé une convention avec l’Assurance maladie. Leurs prestations font ainsi l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale selon un tarif fixé. Les médecins « non conventionnés » (en secteur 3) sont l’exception, leurs honoraires font l’objet d’un remboursement à un taux symbolique seulement.

En pratique, les tarifs des consultations et actes médicaux des médecins dépendent de leur spécialité (médecin généraliste ou spécialiste) et de leurs engagements conventionnels.

Médecin conventionné en secteur 1

Un médecin conventionné en secteur 1 ou à honoraires opposables respecte les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ce médecin ne peut facturer de dépassement d’honoraires qu’à titre exceptionnel. Ces dépassements peuvent s’appliquer si vous exprimez une exigence particulière quant au lieu de la consultation (chez vous ou sur votre lieu de travail par exemple) ou quant à son horaire (un horaire précis de rendez-vous est imposé par vous).

Médecin conventionné en secteur 2

Un médecin conventionné en secteur 2 fonctionne sur la base d’honoraires libres. Ce médecin a l’autorisation de dépasser le tarif conventionné. Il détermine lui-même le montant de ses dépassements d’honoraires au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale, y compris si vous n’exprimez pas d’exigence particulière. Toutefois, la liberté tarifaire des médecins conventionnés exerçant en secteur 2 n’est pas sans limites.

Selon la convention signée par les médecins avec l’Assurance maladie : les médecins doivent fixer le montant de leurs honoraires avec « tact et mesure ». Il n’existe pas de définition législative ou réglementaire du tact et mesure. Cependant, il est habituellement admis qu’un tarif supérieur à 2,5 fois le tarif de base pour le remboursement de la Sécurité sociale (soit 150% de dépassements d’honoraires) constitue un critère au-delà duquel la question du tact et de la mesure se pose. D’autant plus si ce niveau de dépassement est assez systématiquement pratiqué par le médecin en question, sans être justifié par sa notoriété, la complexité de l’acte, la valeur du service rendu ou encore la situation financière du patient.

• On ne doit pas vous facturer de dépassements d’honoraires :
  Si vous consultez un médecin en urgence (y compris dans le secteur privé). Cette interdiction s’étend aux chirurgiens qui opèrent en urgence,
• Si vous bénéficiez de la CMU-c (Couverture Maladie Universelle complémentaire).
• Si vous disposez d’une attestation de droit à l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé).
  sauf :
• en cas d’exigence particulière de votre part (dépassement exceptionnel),
• en cas de consultation en dehors du parcours de soins coordonnés (dépassement autorisé).

Médecins ayant adhéré à l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée)

La convention médicale (accord signé entre des syndicats de médecins et l’Assurance maladie) du 25 août 2016, approuvée par décret du 20 octobre 2016, régit les rapports entre les médecins et l’Assurance maladie à compter du 1er janvier 2017. L’une des nouveautés est le remplacement du « contrat d’accès aux soins » (CAS), un dispositif appelé « option pratique tarifaire maîtrisée » (OPTAM, et OPTAM-CO – pour les chirurgiens et obstétriciens). Le changement introduit porte sur les modalités de calcul du taux de dépassement et du taux d’activité à tarif opposable.

L’objectif est de doubler le nombre de médecins signataires de cette option conventionnelle (puisque seulement 25% de médecins avaient adhéré au CAS), pour limiter l’impact des dépassements d’honoraires sur le reste-à-charge des usagers après remboursement par l’Assurance maladie obligatoire.

Les professionnels de santé adhérant à l’Optam sont tenus de respecter un certain volume de dépassements en échange de quoi ils voient une partie de leurs cotisations sociales prise en charge par l’Assurance maladie. En théorie donc, le tarif de ces médecins (un peu plus de 10 000 avaient adhéré au Cas au 30 juin 2014) est inférieur à ceux exerçant en secteur 2. En janvier 2015, nous pointions le bilan très positif que faisait l’Assurance maladie de la première année de fonctionnement du dispositif Cas. Un jugement de notre point de vue un rien… optimiste. Pour identifier le secteur d’appartenance d’un praticien, rendez vous sur le site de l’Assurance maladie (www.ameli.fr) où en plus de cette information figurent les tarifs les plus fréquemment pratiqués par chacun d’entre eux.

Parcours de soins coordonnés : vous consultez votre médecin traitant

Quand vous consultez en priorité le médecin traitant que vous avez déclaré auprès de l’Assurance Maladie, vous vous inscrivez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. C’est en fonction du problème de santé rencontré que votre médecin vous oriente ensuite vers d’autres médecins spécialistes. Si vous ne respectez pas ce parcours de soins coordonnés, les tarifs pratiqués par les médecins seront différents. Le niveau de remboursement assuré par la Sécurité sociale sera quant à lui moins élevé, que vous consultiez des médecins en secteur 1 ou en secteur 2.

Ces dispositions relatives au parcours de soins s’appliquent à toutes les consultations chez les médecins spécialistes. A retenir : quatre exceptions dites à « accès direct autorisé » chez certains médecins spécialisés. Cet accès direct aux soins ne concerne cependant que certains de leurs actes :

• un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’IVG médicamenteuse,
• un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome,
• un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans,
• un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Le remboursement des consultations chez le médecin

Vous consultez votre médecin dans le cadre de votre parcours de soins ? Le prix de la consultation ou de l’acte médical fait alors l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif fixé et appliqué par les médecins conventionnés en secteur 1.

Dans certains cas, le remboursement de la consultation chez le médecin peut atteindre 100 % : pour les patients reconnus atteints d’une maladie de longue durée (ALD), pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire – CMU-c – ou de l’Aide médicale d’Etat – AME – et pour les femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse).

Pour toute consultation chez le médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera déduite du remboursement effectué par l’Assurance maladie. Cette participation forfaire est appliquée sur chaque acte (soins) ou consultation réalisé par un médecin (dans la limite de 50 euros par année civile, entre le 1er janvier et le 31 décembre de la même année).

Si le remboursement assuré par la Sécurité sociale correspond à 70 % du prix de la consultation et des soins chez le médecin, les 30 % restants (ticket modérateur) restent à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé si vous disposez d’un tel contrat.

Concernant les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2 et par les médecins ayant adhéré à l’Optam (et exceptionnellement par les médecins conventionnés en secteur 1), ils restent à votre charge. Si vous disposez d’un contrat souscrit auprès d’une complémentaire santé, les conditions dudit contrat peuvent intégrer le remboursement intégral ou partiel de ces dépassements (consultations et soins).

Dépassements d’honoraires : plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2 non signataires de l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
Si le médecin n’a pas signé l’OPTAM, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires (si les garanties le prévoient) qu’à hauteur maximum de 100% de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale à compter de 2017, et dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant signé l’OPTAM minoré d’un montant égal à 20 % de la BR. En revanche, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires de l’OPTAM. Au-delà de ce taux de dépassement, le contrat n’est plus considéré responsable et n’ouvre donc plus droit aux différents avantages qui y sont associés (déduction fiscale des cotisations pour les travailleurs indépendants, par exemple).

Dans certaines régions où les dépassements d’honoraires sont élevés (à Paris, Lyon, Nice ou encore Strasbourg), ce plafond de remboursement risque donc fort de générer pour les patients des restes-à-charge parfois importants quand bien même ils disposent d’une complémentaire santé.

Se documenter

• Site Internet de l’Assurance maladie www.ameli.fr et en particulier Ameli-direct, un service de l’Assurance maladie dédié à la recherche de professionnels ou d’établissements de santé à partir de leurs activités et des tarifs appliqués : http://ameli-direct.ameli.fr
• Tarifs des consultations des médecins sur le site Ameli.fr
• Simulateur de dépassement d’honoraires en chirurgie sur le site Le Particulier.fr
• Circulaire de Contrats Responsables par le Ministère des finances et des comptes publics, ainsi que le Ministère des affaires sociales et de la santé
• Le parcours de soins, fiche Santé Info Droits Pratique C.7
• Forfaits et franchises, fiche Santé Info Droits Pratique C.6

Quel budget pour un appareillage auditif (prix, remboursement, prise en charge) ?

La pose de prothèses auditives bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale. Cependant, les modalités de remboursement étant plafonnées, le coût d’un appareil auditif s’avère souvent élevé côté patient. En cause, les prix librement fixés par les audioprothésistes qui dépassent les seuils de remboursement. Cette différence est prise en charge par le patient via ses cotisations à une éventuelle mutuelle complémentaire. Souvent, le prix d’une prothèse auditive nécessite un complément budgétaire.

Le cabinet conseil Alcimed a mené une étude pour évaluer le coût moyen d’un appareillage auditif. Selon les résultats remis à la Sécurité Sociale en 2011, le prix à payer pour s’équiper de prothèses auditives atteindrait 1 600 € en moyenne. Ce prix inclut l’appareil ainsi que les prestations de suivi et d’adaptation de la prothèse assurées par l’audioprothésiste (10 à 12 heures sur une période de 5 ans, durée de vie moyenne d’un appareil auditif).

Répartition des ventes de prothèses auditives et prix publics par gamme d’appareil

Gamme	CMU-C	Entrée de gamme	Moyenne gamme	Haut de gamme
Part des ventes	2-3%	env. 15 %	env. 50%	env. 30%
Prix public par oreille	700 €	600 à 1100 € – Moyenne : 1000 €	1100 à 1700 € – Moyenne : 1500 €	1600 à 2200 € – Moyenne : 1950 €

Source : Analyse économique du secteur des appareillages optiques et auditifs, Alcimed pour la Sécurité sociale, mars 2011 (données tarifaires actualisées en 2014)

En février 2014, le Syndicat national des audioprothésistes (Unsaf) estimait, s’appuyant sur des données de l’Assurance maladie, que le coût moyen d’un appareil auditif s’élevait à 1 535 € par oreille (prestations de suivi et d’adaptation de la prothèse comprises).

Mieux comprendre le coût d’un appareil auditif : distinguer la prothèse et les prestations associées

Pour toute demande de prix concernant un appareil auditif, les audioprothésistes doivent fournir un devis normalisé à leurs patients. Sur ce devis figurent normalement le détail des coûts relatifs à l’acquisition de la prothèse et les prestations qui lui sont associées. Objectif : permettre aux patients de comparer les différentes offres en matière d’appareillage. Selon Alcimed, tous les professionnels ne joueraient pas le jeu. Lors de son étude pour l’évaluation du coût moyen d’une prothèse auditive, le cabinet a relevé des cas d’absence d’individualisation du montant de la prestation et un manque d’information relative à son contenu. Certains devis étaient quant à eux dépourvus de fiche technique concernant l’appareil auditif proposé.

Appareil auditif et prise en charge : le remboursement de votre prothèse par l’Assurance maladie

Le prix des appareils auditifs varie selon la technicité de la prothèse : contour d’oreille classique ou ouvert, dispositif intra-auriculaire… Dans tous les cas, l’Assurance maladie assure le remboursement partiel de ces appareillages à condition qu’ils aient été prescrits par un médecin.

• Prise en charge de votre appareil auditif si vous avez moins de 20 ans :
  Le remboursement des prothèses auditives atteint 60 % sur la base d’un tarif allant de 900 à 1400 € selon la classe de l’appareil prescrit. « Il existe quatre classes (A, B, C et D) d’appareils électroniques correcteurs de surdité », rappelle l’Assurance maladie. « Chacune d’entre elles présentant des caractéristiques techniques et des équipements spécifiques ».
• Prise en charge de votre appareil auditif si vous avez plus de 20 ans :
  Quelle que soit la classe de l’appareil, le remboursement des prothèses auditives atteint 60 % sur la base d’un tarif fixé à 199,71 €. Soit un reste à charge moyen par appareillage de 1 480 € avant l’éventuelle intervention de l’organisme complémentaire.
• Le remboursement des accessoires liés à un appareillage auditif :
  La pose de prothèses auditives s’accompagne d’accessoires spécifiques : écouteur, microphone, embout auriculaire, vibrateur à conduction osseuse… Ces appareils bénéficient d’une prise en charge à hauteur de 60 %  sur la base de prix fixés qui peuvent être consultés sur le site de l’Assurance maladie (voir la rubrique « Se documenter », deuxième adresse web). Utilisés comme base de la prise en charge des accessoires liés aux appareillages, ces prix sont très souvent inférieurs à ceux effectivement pratiqués.

Mutuelle santé : la prise en charge des prothèses auditives varie en fonction du contrat souscrit

Votre complémentaire santé peut assurer un remboursement des coûts liés à l’achat d’un appareillage auditif. Le montant de ce remboursement varie selon les conditions de votre contrat. En moyenne, selon une étude* du ministère de la santé, la prise en charge s’élevait en 2010 à 914 euros pour deux appareils auditifs.

Ce remboursement des prothèses atteint 140 € pour les contrats les moins généreux (mais aussi dont le coût est le plus bas). La prise en charge d’un appareil auditif par la complémentaire santé peut grimper jusqu’à 2 000 € dans le cadre de garanties haut de gamme, au prix beaucoup plus élevé toutefois.

* Etude publiée en avril 2013 sur les contrats de complémentaires santé les plus fréquemment souscrits.

Bénéficiaires de la CMU et appareillage auditif : quelle prise en charge ?

Avant mai 2014, les assurés éligibles au dispositif de la CMU bénéficiaient d’une prise en charge intégrale sur leur premier appareillage auditif dont le prix était plafonné à 443,63 € (prestations d’adaptation de la prothèse et de suivi comprises). Cette prise en charge renouvelable deux ans plus tard visait le remplacement de l’appareil auditif.

« Les audioprothésistes [disposaient] ainsi d’une offre spécifique pour les patients CMU composée d’appareillages basiques qui leur [permettaient], si ce n’est d’être rentable, d’éviter de perdre de l’argent sur ces produits », relève le cabinet Alcimed dans son étude relative au coût moyen de la pose de prothèses auditives.

Dépourvu quant à lui de prix plafonné, le second appareillage auditif bénéficiait d’une prise en charge à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale (199,71 €). Généralement proposé au même prix que le premier appareil, ce deuxième équipement auditif générait un coût de plus de 200 € côté patient CMU pour des prothèses stéréo. Résultat : pour optimiser la prise en charge de leur appareillage, la majorité des patients faisait le choix de n’équiper qu’une oreille. L’autre oreille disposait d’un appareil auditif seulement deux ans plus tard sur la base de la prise en charge prévue pour le renouvellement du premier appareillage.

Sur décision de la ministre de la Santé Marisol Touraine le 23 mai 2014, ce dispositif de prise en charge des appareils auditifs a subi un remaniement. Les assurés éligibles au dispositif de la CMU bénéficient désormais de la prise en charge concomitante de deux équipements auditifs de catégorie C. Ces appareillages doivent être proposés par les audioprothésistes à un prix n’excédant pas 700 € chacun. Ces modalités de prise en charge s’avèrent plus avantageuses pour les patients qui accèdent désormais à des appareils auditifs de meilleurs qualité pour un coût nul. Il leur est possible de disposer d’une nouvelle prise en charge à l’issue de quatre année. C’est la durée sur laquelle la garantie relative aux prothèses auditives doit obligatoirement courir. Les personnes ayant besoin d’un appareillage auditif peuvent choisir des prothèses plus haut de gamme mais devront assumer la différence de prix.

Prix élevés et faibles remboursements : un taux d’équipement en appareillage auditif particulièrement bas

« Notre pays compte 6 millions de malentendants dont 2,5 à 3 millions devraient être équipés. Seuls 1,5 le sont ». Tel est le constat émis par Luis Godinho, président du Syndicat national des audioprothésistes (Unsaf), à l’occasion d’une conférence de presse organisée le 12 février 2014. L’âge du premier appareillage auditif (70 ans) est par ailleurs tardif en France. En cause : un dispositif de prévention inexistant et une forte réticence des patients à accepter de s’équiper de prothèses auditives. Les prix pratiqués et la faiblesse du montant des remboursements n’encouragent pas les malentendants à s’équiper d’appareillages auditifs.

Appareils auditifs : des assistants d’écoute disponibles en pharmacie

Depuis le 22 août 2014 et la publication au Journal officiel d’un arrêté fixant la liste des marchandises dont les pharmaciens peuvent faire le commerce dans leur officine, lesdits pharmaciens sont autorisés à vendre des assistants d’écoute pré-réglés.

Ces appareils sont commercialisés en France par la société Sonalto. Il sont proposés à des prix inférieurs à ceux des prothèses conventionnelles (prix inférieurs à 300 €). Ces appareillages pré-réglés ne nécessitent aucun réglage et sont destinés aux troubles auditifs légers. Avec la publication de cet arrêté, le ministère de la Santé met un terme au bras de fer opposant de longue date les promoteurs de ces appareils aux audioprothésistes et aux entreprises de l’audition, qui réclamaient le monopole de vente des assistants d’écoute.

« 90% des pharmacies qui vendaient nos produits ont cessé de le faire en 2013 après la plainte déposée contre une pharmacienne pour exercice illégal de la profession d’audioprothésiste », explique Maxence Petit, fondateur de Sonalto cité par la revue Notre Temps. La pharmacienne a été relaxée fin 2013.

Avantages de ces appareils d’aide auditive, selon Notre Temps : « ils permettent de se familiariser au port d’un appareil, pour un prix bien moins élevé qu’une aide auditive classique ». Précisons toutefois que les assistants d’écoute ne sont pas adaptés si la perte auditive ne touche qu’une seule oreille, si elle est soudaine ou accompagnée de vertiges ou de maux de tête. Dans ce cas, il faut consulter un médecin ORL sous peine de passer à côté d’une maladie parfois sévère.

A noter enfin, côté prise en charge : contrairement aux prothèses auditives, qui doivent être prescrites par un ORL, les assistants auditifs vendus en pharmacie pourront l’être sans ordonnance de médecin. Et ils ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Se documenter

Forfait journalier, prise en charge des soins : quel est le coût d’une hospitalisation ?

Le forfait journalier hospitalier regroupe les frais d’hospitalisation et les soins prodigués durant cette période. On s’imagine qu’en France, les soins et l’hospitalisation sont intégralement pris en charge. Pourtant, certains frais restent à la charge des malades. Ces frais d’hospitalisation peuvent s’avérer importants, surtout pour les personnes dépourvues de mutuelle santé !

Certains frais d’hospitalisation ne sont pas pris en charge par la « Sécu » (Sécurité Sociale ). Le prix à payer à la fin d’un séjour hospitalier ? Il varie en fonction de la complémentaire santé que vous avez souscrite.

La prise en charge de votre hospitalisation

Votre séjour en établissement hospitalier est programmé et vous souhaitez connaître le montant de la prise en charge de votre mutuelle santé ? Plusieurs points doivent être vérifiés auprès de votre complémentaire pour évaluer le prix à payer à la fin de votre hospitalisation :

• Votre mutuelle santé assure-t-elle la prise en charge du forfait journalier hospitalier et combien de jours par an ?
• Votre mutuelle santé assure-t-elle la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins et à quel niveau ?
• Votre mutuelle santé assure-t-elle la prise en charge d’une chambre individuelle et jusqu’à quel montant ?

Coût d’une d’hospitalisation : quid des frais supplémentaires ?

Chambre individuelle, forfaits administratifs* ou dépassements d’honoraires… les frais supplémentaires liés à une hospitalisation doivent faire l’objet d’une information préalable des patients. Ainsi, l’établissement de santé concerné doit vous informer de l’existence de ces frais et obtenir votre consentement préalable pour les facturer à l’issue de votre hospitalisation.

Cette règle s’applique également aux consultations médicales. Qu’il s’agisse d’une consultation en établissement hospitalier ou en cabinet privé, les médecins doivent informer leurs patients de tout dépassement d’honoraires.

*Les forfaits administratifs visent à assurer les démarches pour la prise en charge des frais hospitaliers par la mutuelle de l’assuré.

Cas particulier : l’hospitalisation en urgence

Le coût d’une hospitalisation en urgence équivaut à celui d’une hospitalisation programmée. En revanche, les frais liés aux dépassements d’honoraires ne peuvent être appliqués aux situations d’urgence.

Avez-vous déjà entendu parler du parcours de soins coordonnés ? Ce parcours de soins vous permet de bénéficier d’un suivi médical global. En outre, il vous garantit des remboursements plus importants de la part de l’Assurance maladie et de votre mutuelle santé. Première étape du parcours : la déclaration d’un médecin traitant. Chargé de coordonner l’ensemble de vos soins, il saura vous orienter vers un médecin spécialiste en cas de besoin. Explications.

Choisir un médecin traitant : quel médecin et comment le déclarer ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous devez choisir votre médecin traitant. Un choix entièrement libre qui suppose cependant l’accord de votre médecin. Généraliste, spécialiste, médecin de famille, médecin conventionné ou non… tous sont éligibles. Notre conseil : privilégiez le médecin qui vous connaît le mieux.

Une fois votre choix de médecin traitant effectué, remplissez avec lui le formulaire n° S3704 de « Déclaration de choix du médecin traitant ». Ce formulaire peut être complété par Internet ou sur papier à envoyer à votre caisse d’Assurance maladie.

Bon à savoir : le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » est disponible en ligne sur les sites www.ameli.fr, www.rsi.fr et www.msa.fr. Pour le télécharger, rendez-vous à la rubrique « Se documenter » de cet article.

Changement de médecin traitant : comment faire ?

Il est tout à fait possible de changer de médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, aucune condition particulière à remplir, si ce n’est d’établir une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant. Non tenu d’en informer votre médecin traitant précédent, il vous faudra néanmoins compléter un nouveau formulaire pour déclaration auprès de votre caisse d’Assurance maladie.

Des remboursements plus élevés dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Consulter votre médecin traitant officiel ou le médecin spécialiste vers lequel il vous a envoyé vous assure un niveau de remboursement des soins maximal. Depuis le 31 janvier 2009, le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne une diminution du montant des remboursements.

Cas pratique

Au 1er mai 2017, le tarif de la consultation standard chez le médecin généraliste de secteur 1 est passé de 23 à 25 euros.
A partir de juillet 2017 d’autres tarifs médicaux seront augmentés. Par exemple, la consultation des enfants jusqu’à 6 ans chez le généraliste passera à 30 euros. A l’automne 2017, deux nouveaux tarifs apparaîtront pour les consultations complexes et très complexes : 46 euros pour des cas exigeants plus d’attention, comme les patients épileptiques ou obèses. Enfin, ce sera 60 euros pour les consultations à lourde charge émotionnelle, comme l’annonce d’un cancer. Des hausses tarifaires qui seront prises en charge par l’Assurance maladie.

Le remboursement d’une consultation à 25 € chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 (tarif applicable au 1^er mai 2017) :

• Il s’agit du médecin qui a fait l’objet d’une déclaration de choix du médecin traitant : cette consultation fait partie du parcours de soins coordonnés. Le remboursement versé par l’Assurance maladie atteint 70 % du prix de la consultation diminué de 1 € au titre de la participation forfaitaire (soit un remboursement de 16,50 €).
• Si vous n’avez pas fait le choix d’un médecin traitant (pas de déclaration auprès de l’Assurance maladie) : cette consultation se situe en dehors du parcours de soins coordonnés. Le montant du remboursement est ramené à 30 % du prix de la consultation moins 1 € pour la participation forfaitaire (soit un remboursement de 6,50 €).

Consultation d’un médecin hors parcours de soins et niveau de remboursement maximal

Si les visites médicales qui se situent en dehors du parcours de soins coordonnés font l’objet d’un remboursement moins élevé, il existe toutefois des exceptions. Ainsi, sont remboursées à hauteur de 70 % moins 1 €, les consultations auprès d’un autre médecin si :

• votre médecin traitant est en congés,
• vous êtes en déplacement ou dans le cadre d’une situation d’urgence.

Sur la feuille de soins, le médecin « non-traitant » devra indiquer la raison pour laquelle vous ne faites pas appel à votre médecin traitant (urgence, hors résidence, médecin traitant remplacé). Cette mention vous permettra de percevoir un remboursement maximal.

Parcours de soins coordonnés : les médecins non concernés (accès direct)

Certains médecins spécialistes peuvent être consultés directement sans passer au préalable par le médecin traitant :

• les gynécologues : ils ne s’inscrivent pas dans le parcours de soins pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption de grossesse médicamenteuse,
• les ophtalmologistes : une visite chez l’ophtalmologiste n’implique pas de consultation préalable chez le médecin traitant pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome,
• les psychiatres ou les neuropsychiatres : nul besoin de passer par votre médecin traitant si vous avez entre 16 et 25 ans,
• les stomatologues : sauf pour des actes chirurgicaux lourds, la visite chez un stomatologue ne s’inscrit pas dans le parcours de soins coordonnés,
• les chirurgiens-dentistes.

Attention : pour ne pas voir vos remboursements minorés, vous devez tout de même avoir déclaré un médecin traitant.

Se documenter

• Site Internet de l’Assurance maladie www.ameli.fr, en particulier le dossier sur le parcours de soins coordonnés
• Le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant S3704
• Fiche Santé Info Droits Pratique C.7 : Le parcours de soins coordonnés

Prix et remboursement des consultations et des soins chez le kiné ou chez l’infirmier

Dans le cadre de soins de ville prodigués en dehors de l’hôpital, kinés, infirmiers et autres professionnels paramédicaux (orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue…) interviennent en général en tant que professionnels libéraux. Quel est le prix d’une consultation chez le kiné, les soins infirmiers font-ils l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale ? Explications.

Consultations et soins (kiné, infirmier) prescrits par votre médecin

Les consultations et soins prescrits par un médecin font en général l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 60 % du prix qui vous est facturé. Les 40 % restants peuvent bénéficier d’un remboursement par votre complémentaire santé (mutuelle ou assurance) si vous disposez d’un tel contrat.

Prise en charge des actes de masso-kinésithérapie : accord préalable pour certains actes et au bout d’un certain nombre de séances

Pour quatorze situations nécessitant une rééducation, des référentiels validés par la Haute Autorité de Santé (HAS) déterminent désormais un seuil de séances de rééducation prises en charge par l’Assurance Maladie au-delà duquel une demande d’accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement.

Quelques séances avant d’atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectue un bilan. Après concertation avec votre médecin, s’il estime qu’une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà du seuil et doit être prise en charge, il fera une demande d’accord préalable auprès du service médical à l’aide d’un imprimé spécifique, en joignant la prescription (ou sa copie) et l’argumentaire médical qu’il aura établi pour motiver cette demande, auprès du médecin conseil de l’Assurance maladie.

Certains actes, plutôt rares, peuvent aussi ne pas être du tout pris en charge.

Les cas de dépassements d’honoraires chez le kiné ou chez l’infirmier

Pour les soins et les consultations, kinés, infirmiers et autres professionnels paramédicaux ne pratiquent généralement pas de dépassements d’honoraires. Le prix qui vous est facturé correspond par conséquent au prix à partir duquel la Sécurité sociale calcule son remboursement (60 %).

Les dépassements d’honoraires (prix plus élevés) chez le kiné ou l’infirmier concernent des situations particulières. Ces cas de figure autorisent l’application de prix différents de ceux prévus pour le remboursement par la Sécurité sociale :

• recevoir les soins du kiné ou de l’infirmier à un horaire précis (exemple : avant 8h00, ou tard le soir…),
• recevoir les soins du kiné ou de l’infirmier dans un lieu particulier (exemple : sur votre lieu de travail…),
• recevoir les soins du kiné ou de l’infirmier à votre domicile sans que le déplacement du professionnel paramédical ait été prescrit par votre médecin.

Notre conseil : en cas de doute relatif au remboursement de vos soins chez le kiné ou l’infirmier, nous vous invitons à questionner le professionnel de santé concerné, votre organisme de Sécurité sociale ou votre complémentaire santé pour connaître les conditions de prise en charge.

Se documenter

• Ordre national des Pédicures-podologues (ONPP) : www.onpp.fr
• Ordre national des Masseurs-kinésithérapeutes : www.ordremk.fr
• L’accord préalable sur le site Ameli.fr : explications sur la prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitant d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance Maladie, ainsi que les nouvelles dispositions entrées en vigueur pour les actes de masso-kinésithérapie.

Choisir une complémentaire santé : à quel prix, quel contrat, quelles aides ?

A quoi sert une complémentaire santé ?

Elle permet aux personnes couvertes de percevoir un complément sur les remboursements de l’Assurance maladie. Présentation des différents types de contrat et des modalités de souscription à un organisme de complémentaire santé.

Quelle complémentaire santé choisir ?

Si elles interviennent dans le remboursement des frais de consultations et les dépenses de médicaments non pris en charge par l’Assurance maladie, leurs conditions varient selon les termes du contrat. Plus de 95 % des Français sont couverts par un contrat complémentaire qui prend en charge en partie ou en totalité les soins de santé non remboursés par l’Assurance maladie. Comment choisir son contrat et bénéficier d’une aide à la complémentaire santé ? Toutes nos explications.

Des remboursements établis en fonction du contrat de complémentaire santé

Suivant le contrat souscrit, certains frais peuvent être pris en charge par la complémentaire santé. Il s’agit des frais liés à :

• l’hospitalisation (frais de séjour, chambre particulière, honoraires de chirurgie),
• les frais d’optiques (lunettes et lentilles),
• les frais dentaires (prothèses dentaires, orthodontie),
• les dépassements d’honoraires
• les actes et soins médicaux non remboursés par l’Assurance maladie obligatoire (vaccins, ostéopathie, opération de la myopie, implants dentaires, etc.)

Selon une étude publiée en avril 2013 (et actualisée en août 2014) portant sur les garanties les plus fréquemment souscrites et menée par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé, les complémentaires santé ont versé en 2010 23,6 milliards d’euros de prestations, soit 13,5 % du total des dépenses de santé.

L’Assurance maladie reste le principal financeur des soins en France avec 77 % des dépenses couvertes cette même année. Les ménages français ont quant à eux participé à hauteur de 16,8 milliards d’euros (9,6%).

Complémentaires santé : mutuelles, assureurs, prévoyance

On distingue trois familles de complémentaires santé : les mutuelles, les assureurs privés et les instituts de prévoyance. En 2010, 681 organismes se partageaient le marché selon le ministère de la Santé.

Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres. Les compagnies d’assurances sont des sociétés à but lucratif. Les instituts de prévoyance sont créés et gérés par les partenaires sociaux (syndicats professionnels), à parts égales entre représentants des salariés et représentants des entreprises. N’ayant pas d’actionnaires, les résultats sont avant tout utilisés pour améliorer le niveau des garanties, dans l’intérêt des salariés dans l’entreprise.

Les mutuelles sont les plus nombreuses sur le marché de l’assurance complémentaire (559 organismes) mais nombre d’entre elles sont de petite taille. Elles ne représentent que 56 % du marché (en chiffre d’affaires) contre 27 % pour les assureurs privés (92 sociétés) et 17 % (30 organismes) pour les instituts de prévoyance.

Contrat individuel ou collectif : quelle formule choisir ?

Un contrat de complémentaire santé peut être souscrit à titre individuel ou via l’employeur (contrat collectif). Dans ce second cas, la possibilité pour la complémentaire de mutualiser le risque santé parmi les salariés de l’entreprise (les remboursements de ceux ayant fréquemment recours aux soins étant amortis par les cotisations des salariés moins malades ou moins consommateurs) permet de proposer des garanties souvent bien plus intéressantes que les contrats individuels, pour un montant de cotisation équivalent.

C’est d’autant plus vrai que la plupart du temps, l’employeur participe – en général à hauteur de 50 ou 60 % – au paiement des cotisations. Selon les cas, l’adhésion à une garantie collective est obligatoire ou facultative. En 2010, 43 % des bénéficiaires d’une assurance complémentaire santé étaient couverts par un contrat collectif, 57 % par un contrat individuel.

A savoir : la loi sur la sécurisation de l’emploi adoptée en juin 2013 prévoit la généralisation à tous les salariés de la couverture complémentaire santé au 1er janvier 2016. Cette loi impose aux employeurs d’assurer aux salariés qui n’en bénéficient pas déjà une couverture collective minimale des frais de santé (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, soins dentaires, forfait optique…). L’employeur doit financer la moitié du coût du contrat de la complémentaire santé, quelle que soit la taille de l’entreprise.

Contrat et niveaux de garanties des complémentaires santé

Que l’assurance soit souscrite à titre individuel ou collectif, les complémentaires santé commercialisent plusieurs gammes de contrats dont les niveaux de garanties varient en fonction du montant de la cotisation. Dans son étude (mentionnée plus haut), la Drees a passé au crible plus de 1000 contrats commercialisés par environ 250 organismes qu’elle a classés en cinq catégories de couvertures.

Les contrats de complémentaire santé d’entrée de gamme (classe E, voir le tableau ci-dessous) limitent dans la très grande majorité des cas la prise en charge au ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif fixé par l’Assurance maladie (le tarif Sécu) pour les soins et le montant qu’elle prend effectivement en charge (voir infra). A l’autre extrême, les contrats de catégorie A, beaucoup plus coûteux, remboursent très souvent intégralement les frais de santé engagés, quels qu’ils soient.

La Drees a simulé la prise en charge de plusieurs postes de dépenses (en retenant des tarifs correspondant à ce qu’on peut observer en moyenne) en fonction de cette classification.

Contrat complémentaire santé : exemples de prise en charge sur cinq postes de soins

	Consultation spécialiste sect. 2 (60 €)	Prothèse dentaire (750 €)	Monture et verres progressifs (500 €)	Prothèse auditive (3000 €)	Chambre particulière (80 €/j)
Niveau de garantie	Remboursement médian (*)
Classe A	Remboursement intégral	430 €	Remboursement intégral	1598 €	79 €
Classe B	30 €	301 €	310€	1039 €	58 €
Classe C	13 €	301 €	296 €	976 €	40 €
Classe D	7 €	178 €	171 €	419 €	40 €
Classe E	7 €	72 €	115 €	140 €	29 €

(*) Hors prise en charge par la Sécurité sociale. Montant médian : tel que la moitié des remboursements pratiqués est inférieure et l’autre moitié supérieure.

Source : Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2010, Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees), avril 2013.

Aide à la Complémentaire santé (ACS) : ce qu’il faut savoir

Les personnes aux revenus modestes non-éligibles à la CMU-C peuvent bénéficier de l’« aide au paiement d’une complémentaire santé » (ACS). Le plafond de ressources en-deçà duquel l’ACS est accordée s’élève à 11 776 € par an pour une personne seule, à 17 664 € pour un couple sans enfant à charge et à 24 730 € pour une famille de 4 personnes.

Cette aide au paiement d’une complémentaire santé permet de bénéficier d’une déduction sur le montant de la cotisation versée à l’organisme complémentaire. Le montant de cette aide est par exemple fixé à 200 € par an pour un bénéficiaire âgé de 16 à 49 ans et à 550 € après 60 ans. Pour bénéficier d’une aide à la complémentaire santé, vous devez remplir l’imprimé téléchargeable sur le site de l’Assurance maladie (Ameli.fr) et l’adresser à votre caisse primaire. Celle-ci vous remettra alors un document attestant l’éligibilité à l’ACS.

Cette aide, plafonnée au montant de la cotisation, est accordée pour un contrat d’un an. Elle est renouvelable dans les mêmes conditions que la demande initiale, entre 2 et 4 mois avant l’expiration du droit. Sur présentation du document d’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) à l’organisme complémentaire de votre choix, vous bénéficierez d’une réduction égale à la somme indiquée sur l’attestation.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, le gouvernement a souhaité renforcer la lisibilité du dispositif en limitant le nombre de contrats d’assurance complémentaire santé réservés à l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) afin d’améliorer le rapport qualité/prix de ces contrats.

En décembre 2014, le ministère de la Santé a fait un appel d’offres auprès des organismes complémentaires. « Dans ce cadre, trois niveaux de contrats, correspondant à des niveaux de garantie différents (essentiellement sur l’optique et le dentaire), ont été définis », indique-t-on au ministère :

• un contrat d’entrée de gamme qui ne prend en charge que le ticket modérateur pour l’optique et 125 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires,
• un contrat intermédiaire prenant en charge 100 € pour une paire de lunettes simple et 225 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires,
• un contrat prenant en charge 350 € pour des lunettes à verres complexes, 300 % du tarif de la sécurité sociale pour les prothèses dentaires (322,5 €) et 450 € pour les audioprothèses.

Selon le ministère, par rapport aux contrats actuels couvrant les bénéficiaires de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) et pour un même niveau de garanties, les trois meilleures offres retenues dans l’appel d’offres permettent une baisse de prix de 36 % pour le premier niveau de contrat (de 711 € à 454 €), de 24 % pour le niveau intermédiaire (de 769 € à 586 €) et de 14 % pour le niveau supérieur (de 815 € à 704 €).

Un arrêté ministériel du 11 avril 2015 précise les dix offres retenues. Les personnes éligibles à l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire santé) peuvent en bénéficier depuis le 1er juillet 2015 (voir notre article sur les contrats ACS).

Les contrats dits « responsables » : un remboursement minimal garanti

Depuis le 1^er avril 2015, les règles encadrant les contrats d’assurance santé responsables ont changé de façon importante. La circulaire de la Direction de la Sécurité sociale (DSS) publiée le 30 janvier 2015 « relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales » précise que sauf exception : « les garanties des contrats responsables couvrent à titre obligatoire l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (couramment dénommé tarif de responsabilité ou tarif opposable) pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par cette dernière ». Le point pour chaque poste de dépense.

Médecine de ville

Tout comme l’imposait déjà l’ancienne réglementation, dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé doivent prendre en charge le ticket modérateur des dépenses associées aux consultations et aux actes réalisés par les professionnels de santé (médecins et paramédicaux).

Depuis le 1^er avril 2015, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2* (autorisés à fixer librement leurs tarifs) est plafonnée. Le plafond a été établi dans un premier temps à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour passer à 100 % à compter de 2017. Au-delà de ce taux de dépassement, le contrat de complémentaire santé n’est plus considéré responsable et n’ouvre donc plus droit aux différents avantages qui y sont associés (déduction fiscale des cotisations pour les travailleurs indépendants par exemple).

*Lire notre fiche sur le coût des honoraires médicaux

Précision importante : si le contrat de complémentaire santé souscrit par l’assuré prévoit un plafonnement du remboursement des honoraires des médecins ayant adhéré au Contrat d’accès aux soins (CAS), la prise en charge des soins réalisés par un professionnel de secteur 2 doit être de 20 % inférieure à cette limite. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé pour connaître les modalités précises de la couverture de votre contrat d’assurance santé.

Bon à savoir : le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au CAS ne fait pas l’objet d’un plafonnement obligatoire. « S’il n’existe pas de limite prévue par le contrat pour la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins, seule la première limite (100% du tarif opposable à partir de janvier 2017) s’appliquera », précise la circulaire de la DSS.

Médicaments

Les nouvelles règles encadrant les contrats responsables imposent aux complémentaires santé la prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65 % par l’Assurance maladie*. Ces médicaments dont le « service médical rendu » est décrit comme « majeur ou important » (Doliprane par exemple) laisseront donc un reste à charge nul au patient. Ce n’est pas le cas des médicaments dont le service médical (l’efficacité autrement dit) est modéré (remboursés à 30 %) ou faible (remboursés à 15 %) que les contrats responsables ne sont pas tenus de prendre en charge.

Notons que dans les faits, la grande majorité des garanties remboursent intégralement ces produits. Les médicaments achetés sans ordonnance, enfin, même s’ils sont remboursables, ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Leur remboursement par les complémentaires santé, qui n’est soumis à aucune contrainte, est variable d’un contrat à l’autre et se présente le cas échéant sous la forme d’un forfait annuel.

• Lire notre fiche sur le coût des dépenses de médicaments

Hospitalisation

En matière d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables couvrent désormais l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation (y compris la participation forfaitaire de 18 € demandée au patient pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €). Les consultations et les actes réalisés en ambulatoire dans les établissements de santé sont également couverts en intégralité. Quant au forfait journalier hospitalier (18 € par jour), il est désormais pris en charge dans les nouveaux contrats responsables, sans limite de durée.

La participation forfaitaire ainsi que le forfait journalier sont déjà largement couverts dans les garanties existantes. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), plus de 95 % des personnes ayant souscrit un contrat de complémentaire santé bénéficient de cette prise en charge aux frais réels. A savoir : le remboursement de ces frais d’hospitalisation ne peut être soumis à un délai de carence.

Les dépassements d’honoraires des praticiens exerçant dans un établissement de santé sont soumis aux mêmes plafonds de remboursement que les consultations. Comme c’est le cas pour les honoraires facturés en ville, cette mesure risque de laisser à la charge des patients des sommes élevées dans les zones où les dépassements sont élevés (Paris, Lyon, Nice, Strasbourg, notamment).

Soins optiques

En optique, l’encadrement des contrats responsables impose aux complémentaires santé le choix entre une prise en charge a minima (ticket modérateur sur les montures et les verres, soit entre 4,45 € et 31,15 € selon la complexité de l’équipement) ou bien l’application de planchers et de plafonds de prise en charge en fonction de la technicité des verres*.

Cependant, les plafonds imposés étant bien au-delà des prises en charge maximales proposées par les complémentaires santé, ces cadres n’influent pas vraiment sur la rédaction des garanties complémentaires. Seule nouveauté réelle en matière d’encadrement des contrats responsables : l’instauration de planchers de remboursements qui diminueront sans doute le reste à charge pour les patients mais qui devraient entraîner une hausse des cotisations.

A retenir, également : la prise en charge de la monture de lunettes est limitée à 150 € quels que soient les verres dont elle est équipée. Si un reste à charge s’impose désormais au patient sur l’achat d’une paire de lunettes, c’est fort probablement au poste « monture » qu’il faudra l’attribuer.

Précisons enfin que le remboursement d’un équipement optique ne peut avoir lieu que tous les deux ans. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue ou pour les assurés de moins de 18 ans.

*Lire notre fiche sur Lunettes : combien ça coûte ?

Pour faire l’objet d’un remboursement par la Sécurité sociale, un médicament doit avoir été prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste ou par certains professionnels de santé autorisés à prescrire des médicaments dans leur domaine. En prime, ce médicament doit figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » fixée par le ministère de la Santé. Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, le médicament ne fera l’objet d’aucun remboursement. Fixation du prix de vente, conditions et taux de remboursement des médicaments : nos explications.

Taux de remboursement des médicaments : différents niveaux

Les médicaments font l’objet d’un classement selon plusieurs catégories. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale se détermine. Auparavant ce taux de remboursement était indiqué sur une vignette figurant au dos la boîte des médicaments (jusqu’au 30 juin 2014). Désormais, prix et taux figurent au dos de l’ordonnance imprimée par le pharmacien au moment où il scanne le code de traçabilité.

Type de médicament	Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux	100%
Médicament au SMR important	65%
Médicament au SMR modéré	30%
Médicament au SMR faible	15 %

Le taux de remboursement d’un médicament s’applique :

• en général et lorsqu’il s’agit d’un médicament remboursable, le taux s’applique sur la base du prix de vente qui n’est pas libre mais fixé par le ministère de la Santé,
• parfois sur la base d’un tarif plus bas que le prix de vente pour certains médicaments (aujourd’hui 2 600 médicaments sur les 14 000 médicaments remboursables). Ce tarif est appelé « Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ». Il sert de base au calcul du remboursement des médicaments et est destiné à prendre en charge (sur la base d’un tarif unique) des produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque). Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Cas pratique
Votre médecin vous prescrit un médicament de marque dont le prix atteint 10 €. Remboursable, ce médicament dispose d’un TFR à 8 €. Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, votre médicament de marque vous sera facturé au prix de 10 € soit 2 € plus cher que le générique. Du côté du remboursement, la Sécurité sociale vous prendra en charge sur la base de 8 € et non pas de 10 €.

ALD : un taux de remboursement à 100%

Si vous souffrez d’une Affection de Longue Durée (ALD), votre médecin traitant doit vous établir une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 %. Cette demande concerne le remboursement des soins et des traitements (médicaments) liés à votre ALD. Il s’agit du « protocole de soins ».

Une fois cette demande de prise en charge spécifique effectuée, votre médecin prescrit soins et médicaments sur une ordonnance spécifique nommée « bizone ». Cette ordonnance permet de distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD (remboursés à 100 %) et les prescriptions liées à d’autres maladies (taux de remboursement habituel).

Médicaments remboursables : dans quel cas faut-il procéder à l’avance des frais ?

Plusieurs cas de figure peuvent se présenter lors de l’achat d’un médicament remboursable.

• Vous acceptez que le pharmacien vous délivre un médicament générique. Dans ce cas, aucune avance de frais n’est à prévoir pour la part prise en charge par la Sécurité sociale. Si vous disposez d’une mutuelle santé enregistrée auprès de l’officine, elle prend en charge la part non remboursée sur le prix du médicament, vous dispensant ainsi totalement d’une quelconque avance de frais.
• Vous refusez les médicaments génériques. Dans ce cas, il vous faut payer le prix du produit (de marque ou princeps) et procéder à l’avance des frais. La sécurité sociale procèdera au remboursement a posteriori. Ce dispositif est appelé « Tiers payant contre génériques ».

Bon à savoir : si l’ordonnance spécifie la mention « non substituable » à côté du médicament prescrit, le « tiers payant contre génériques » ne n’applique pas. C’est le médicament de marque qui doit vous être délivré tout en vous permettant de bénéficier du tiers-payant.

Le rôle des complémentaires santé dans le remboursement des médicaments

Vous disposez d’une complémentaire santé ? Elle peut procéder au remboursement des médicaments prescrits, qu’ils soient partiellement ou non remboursés par la Sécurité sociale. Ce point dépend du contrat que vous avez souscrit et du type de médicament concerné.

A retenir : certaines complémentaires santé proposent des forfaits « automédication » pour le remboursement de médicaments figurant sur une liste et délivrés sans ordonnance. Seule somme à ne jamais faire l’objet d’un remboursement : la franchise de 0,50 € prélevée sur tous les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Pour en savoir plus, renseignez-vous auprès de votre organisme de complémentaire santé.

Se documenter

• Medicaments.gouv.fr
• Service-public.fr : Remboursement des médicaments
• www.lequotidiendumedecin.fr : « Coût de vos prescriptions : le top 10 des médicaments remboursés »
• Sur le site Ameli.fr : Remboursement des médicaments et tiers-payant
• Prise en charge des médicaments, fiche Santé Info Droits Pratique C.9.2

La notion de transport sanitaire fait référence à des déplacements en lien avec des soins. Selon la situation du patient, les frais liés au transport sanitaire peuvent faire l’objet d’une prise en charge et d’un remboursement par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Présentation des différents cas de figure.

Un transport sanitaire peut être effectué en taxi conventionné, en ambulance ou en VSL (véhicule sanitaire léger)

Une des conditions pour qu’il fasse l’objet d’une prise en charge et d’un remboursement par la Sécurité sociale : qu’il vous achemine jusqu’à un centre de soins ou de diagnostic (hôpital, centre de dialyse, laboratoire d’analyse médicale ou d’imagerie médicale…). Les règles concernant les frais de transport d’urgence répondent à certaines spécificités (voir ci-après). En fonction de votre état, un mode de transport moins coûteux (véhicule personnel, transports en commun) peut aussi être utilisé et donner lieu à une prise en charge si vous entrez dans les critères définis.

Prise en charge des frais de transport sanitaire : les situations concernées

Les frais de transport sanitaire peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la CPAM s’ils sont prescrits par un médecin dans les situations suivantes :

• frais de transport liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l’hôpital), quelle que soit la durée de l’hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire),
• frais de transport liés aux traitements ou examens pour les patients en affection de longue durée (ALD) en lien avec leur ALD, et cela sous certaines conditions d’incapacités ou de déficiences présentées par le patient (cf. référentiel de prescription des transports de l’Assurance maladie),
• frais de transport liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• frais de transport en ambulance, lorsque l’état du patient nécessite d’être allongé ou sous surveillance,
• transport sanitaire de longue distance (plus de 150 km aller),
• transports sanitaires en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d’un même traitement).

Attention : au-delà de la prescription par votre médecin, la prise en charge et le remboursement des frais de transport sanitaire par la Sécurité sociale dans certaines de ces situations nécessite en plus l’accord préalable du médecin-conseil de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). C’est notamment le cas pour les transports sanitaires de longue distance ou les transports en série, mais aussi pour les transports en avion ou en bateau de ligne…

D’autres situations spécifiques peuvent donner lieu à la prise en charge et au remboursement des frais de transport sanitaire : se rendre à une convocation du service médical de l’Assurance maladie, à un rendez-vous chez un fournisseur agréé d’appareillage médical, accompagner une personne malade de moins de 16 ans ou nécessitant l’assistance d’un tiers. En dehors de ces cas, les transports sanitaires ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale même s’ils sont prescrits par un médecin.

Prise en charge et remboursement des frais de transport : antériorité de la prescription médicale

D’une manière générale, la prescription médicale doit établir le transport sanitaire avant qu’il n’ait lieu.

En cas d’urgence médicale (appel du centre 15), la prescription de transport sanitaire peut être remplie a posteriori par un médecin de la structure de soins dans laquelle le patient a été transporté.

En cas de convocation, par le service médical de l’Assurance Maladie, par la commission régionale d’invalidité, par un médecin expert ou encore pour un rendez-vous chez un fournisseur agréé d’appareillage médical, la convocation vaut alors precription médicale préalable.

Dans toutes ces situations, la prise en charge du transport sanitaire peut être acceptée par la CPAM sur présentation de la convocation ou de la prescription médicale qui doit indiquer le mode de transport utilisé (taxi conventionné, ambulance, VSL….).

Le niveau de remboursement des frais de transport sanitaire

Certains cas spécifiques permettent une prise en charge et un remboursement des frais de transport par la CPAM à hauteur de 100 % :

• les frais de transport relatifs à des traitements ou examens en relation avec une affection longue durée (ALD),
• les frais de transport engagés pour des traitements ou des examens liés à un accident du travail / une maladie professionnelle,
• les frais de transport concernant les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et son traitement,
• le transport des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après la date d’accouchement,
• le transport pour l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours,
• les transports d’urgence en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte coûteux,
• le transport des personnes titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire…,
• le transport des personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l’aide médicale de l’État ou des soins urgents et quelques autres cas très spécifiques.

En dehors de ces cas, lorsqu’ils sont prescrits par un médecin et correspondent aux situations où ils peuvent faire l’objet d’une prise en charge, les frais de transport sanitaire bénéficient d’un remboursement à hauteur de 65% par la Sécurité sociale. Les 35% restants peuvent faire l’objet d’un remboursement partiel ou total par une complémentaire santé (mutuelle ou assurance) si l’assuré en dispose.

Bon à savoir : une franchise médicale est appliquée sur les transports sanitaires. Son montant est de 2 euros par trajet (1 aller/retour = 2 franchises = 4 euros) avec un plafond journalier de 4 euros par jour et par transporteur pour un même patient. Le plafond annuel est fixé à 50 euros (toutes franchises médicales confondues ; cf. la fiche Santé Info Droits Pratique Forfaits et franchises).

À noter que la franchise médicale s’applique sur les transports sanitaires remboursés effectués en taxi conventionné, en VSL ou en ambulance. Elle ne s’applique ni aux transports en véhicule personnel, ni aux transports en commun, ni aux transports d’urgence (appel du SAMU centre 15)

Se documenter

• « Frais de transport » sur le site de l’Assurance maladie Ameli.fr
• Référentiel de prescription des transports (arrêté du 23 déc. 2006)
• La prise en charge des frais de transport, fiche Santé Info Droits Pratique C.9.3
• Forfaits et franchises, fiche Santé Info Droits Pratique C.6

ALD, complémentaire santé solidaire… dans certains cas, la Sécurité sociale assure une prise en charge de vos dépenses de santé à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. Décryptage des différents cas de figure.

Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d’une demande de prise en charge.

Affection Longue Durée (ALD) : une prise en charge à 100 %

Quel type de maladie permet de bénéficier du remboursement intégral des frais de santé ? La Sécurité sociale assure la prise en charge à 100 % dans un certain nombre de situations, notamment dans le cadre d’affections qui se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique nécessitant un traitement prolongé. En outre, ces maladies justifient une thérapeutique particulièrement coûteuse. Des soins importants qui correspondent :

• soit à une maladie identifiée et inscrite sur une liste établie (cancer, diabète, VIH, Alzheimer, Parkinson, insuffisance rénale…) ;
• soit à une forme grave et évolutive d’une maladie ou de plusieurs pathologies associées, ne figurant pas sur la liste évoquée ci-dessus mais entraînant une invalidité et/ou un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, particulièrement coûteux. Le critère des soins coûteux est précisé dans cette circulaire de 2009. Pour que ce critère soit rempli il est notamment obligatoire d’avoir un traitement médicamenteux ou un appareillage, ainsi que 2 éléments supplémentaires parmi cette liste :
  • Hospitalisations
  • Actes techniques médicaux répétés
  • Actes biologiques répétés
  • Soins paramédicaux répétés.

ALD : une prise en charge décidée par la Caisse d’Assurance Maladie

C’est le service médical de votre caisse d’Assurance maladie qui décide de vous attribuer ou non le bénéfice de l’ALD. Des critères très précis doivent être remplis pour chaque maladie. Votre médecin traitant doit établir un protocole de soins détaillant les problèmes de santé que vous rencontrez justifiant vos soins récurrents et particulièrement coûteux, qu’il adresse à votre caisse d’Assurance maladie.

Soins et médicaments : quels frais sont remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD ?

Tous les soins et médicaments en lien avec la ou les maladies vous ayant donné droit au statut d’ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 %, sur la base des tarifs fixés par la Sécurité sociale :

• consultations et actes médicaux : remboursement à 100 %
• médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %) ils feront l’objet d’un remboursement à 100 % du fait de l’ALD
• examens biologiques et radiologiques : remboursement à 100 %
• soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursement à 100 %
• dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursement à 100 %
• transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursement à 100 %.

Les soins et les médicaments non remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD

Les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD font l’objet d’un remboursement aux conditions habituelles de prise en charge (pas à 100 %). C’est le protocole de soins établi avec votre médecin traitant au moment de votre demande d’ALD qui définit la nature des soins concernés par une prise en charge à 100 %.

A retenir : le remboursement à 100 % des frais relatifs à votre ALD est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

Ainsi, les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale ne vous seront pas remboursés par l’Assurance maladie au titre de l’ALD, mais par votre complémentaire santé (mutuelle, assurance…) si vous en disposez d’une.

Cette disposition concerne :

• les dépassements d’honoraires des médecins, en particulier si vous consultez des médecins exerçant en secteur 2
• les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie
• les dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles, pansements et autres ustensiles de soins, prothèses…) dont les tarifs peuvent souvent être libres et donc supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale
• le forfait journalier hospitalier de 20 € par jour en cas d’hospitalisation.

En revanche, certains frais ne sont pris en charge ni par la Sécurité Sociale ni par la complémentaire santé, notamment :

• la participation forfaitaire de 2 € pour toute consultation, analyse de biologie et examen de radiologie dans la limite de 50 € par an et par personne,
• la franchise médicale de 1 € sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (soin), ainsi que de 4 € sur chaque transport sanitaire (dans la limite de 50 € par an et par personne)

Complémentaire santé solidaire et prise en charge à 100 %

Les assurés de la complémentaire santé solidaire bénéficient du remboursement de leurs frais de santé à hauteur de 100 %. Cette complémentaire est attribuée en fonction des ressources financières de la personne qui doit résider en France de manière stable et régulière (en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers).

La complémentaire santé solidaire est gratuite en dessous d’un certain niveau de ressources. Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Depuis le 1^er avril 2025 il est fixé à 861 € euros par mois pour un célibataire sans enfant. Ce plafond est revalorisé annuellement au mois d’avril.

Si le demandeur dépasse les plafonds pour bénéficier de la gratuité, il peut toujours bénéficier de la CSS payante, dès lors qu’il ne dépasse pas 35% du plafond de la CSS gratuite, soit  1163 € par mois pour une personne seule. Le bénéficiaire doit verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge (de 8 € pour les personnes de moins de 30 ans à 30 € pour celles âgées de plus de 70 ans).

Bénéficier de la complémentaire santé solidaire : un dossier à constituer auprès de votre caisse d’Assurance maladie ou auprès d’un organisme complémentaire

La complémentaire santé solidaire est gérée soit par votre caisse d’assurance maladie, soit par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance, dont la liste officielle est disponible ici). Quel que soit votre choix, les garanties offertes sont les mêmes.

Toutefois, à l’expiration du droit à la complémentaire santé solidaire, les personnes ayant choisi la gestion par un organisme complémentaire peuvent prétendre pendant un an à un contrat de complémentaire santé offrant des garanties similaires à celles de la complémentaire santé solidaire à un tarif réglementé, il s’agit du contrat de sortie.

Les personnes soumises à un contrat de santé obligatoire d’entreprise, mais éligibles à la Complémentaire Santé Solidaire, peuvent résilier le contrat d’entreprise pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire.

Quel que soit l’organisme choisi (Caisse d’Assurance maladie ou organisme complémentaire), vous devez déposer un dossier de demande auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie qui vérifiera votre éligibilité. Ce dossier doit démontrer que vous résidez en France de manière stable et régulière (quittances de loyer, factures successives d’électricité, etc.). En outre, il doit détailler la composition de votre foyer et justifier la nature de vos ressources. Des pièces justificatives doivent être jointes à votre dossier. Une assistante sociale ou une association peuvent vous aider à préparer ce dossier.

Complémentaire santé solidaire et remboursement à 100 % : quels frais de santé concernés ?

Parmi vos soins, ce sont les frais de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie qui seront remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, notamment :

• Consultations et actes médicaux
• Médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge – 65, 30 ou 15 % –, ils seront remboursés à 100 % du fait de la Complémentaire Santé Solidaire)
• Examens biologiques et radiologiques
• Soins infirmiers et de kinésithérapie
• Dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansements et autres ustensiles de soins ; prothèses, Fauteuils roulants et, depuis 2024, certaines protections périodiques…)
• Transports sanitaires (si votre état de santé le justifie)
• Paniers de soins de la réforme 100 % Santé en dentaire, optique et audioprothèse
• Séances de psychologie dans le cadre du dispositif MonSoutienPsy
• Soins hospitaliers, avec prise en charge illimitée du forfait journalier, etc.

Vous pouvez télécharger le tableau des garanties ici.

Quid des frais de santé habituellement non pris en charge par l’Assurance maladie ?

Pour les soins ne faisant pas l’objet d’une prise en charge, la complémentaire Santé Solidaire permet toutefois de bénéficier de dispositions particulières. Ainsi, les dépassements d’honoraires des médecins ne peuvent pas vous être facturés, vous paierez le tarif de base, y compris si vous consultez un médecin exerçant en secteur 2.

De même, les franchises médicales et participations forfaitaires ne sont pas dues pour les bénéficiaires de la CSS.

Les soins et les médicaments non remboursés dans le cadre de la complémentaire santé solidaire

Les médicaments, examens et soins non prescrits par un médecin ou non remboursables par l’Assurance maladie ne font pas l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la complémentaire santé solidaire. Autres frais de santé non remboursables : les dépassements d’honoraires liés à des exigences particulières de votre part (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels…) ou encore la chambre individuelle de l’hôpital.

Bon à savoir : les statuts ALD (liés à des critères médicaux) et complémentaire santé solidaire (liés à des critères de ressources) peuvent être cumulés.

AME (Aide Médicale d’Etat) et prise en charge à 100 %

La complémentaire santé solidaire ne peut être attribuée qu’aux personnes ayant de faibles ressources financières et résidant en France de manière régulière et stable. Pour les personnes présentes sur le territoire sans titre de séjour, c’est l’Aide Médicale d’Etat qui intervient. L’AME s’adresse aux personnes qui résident en France de manière stable depuis plus de 3 mois et dont les ressources sont inférieures à un plafond équivalent au plafond de la CSS gratuite, soit 861 €/an pour une personne seule vivant en Métropole. Elle leur garantit une prise en charge de leurs frais de santé à hauteur de 100 %, mais le panier de soins est plus restreint que la CSS et certains soins sont soumis à entente préalable pendant les 9 premiers mois.

 

Se documenter

• Le régime des affections de longue durée, fiche Santé Info Droits Pratique C.5, éditée par France Assos Santé
• Sur le site Ameli.fr : « Les affections de longue durée »
• La complémentaire santé solidaire, sur le site Service-public.fr
• Fiche Santé Info Droits Pratique sur la complémentaire santé solidaire, éditée par France Assos Santé
• Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale d’Etat, fiche Santé Info Droits Pratique A.10
• Accompagnement pas les associations des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’Aide Médicale d’Etat victimes de refus de soins fiche Santé Info Droits Pratique A.10.1
• Accès aux soins pour les étrangers en situation administrative précaire, fiche Santé Info Droits Pratique C.4
• L’Aide médicale de l’Etat : bénéficiaires et prestations, sur le site Service-public.fr

Orthodontie : coût, prise en charge et remboursement d’un traitement (adulte ou enfant)

Le remboursement de l’orthodontie par la Sécurité sociale varie selon qu’on soit adulte ou enfant. Voici quelques informations à retenir pour la prise en charge financière des coûts liés aux soins d’orthodontie.

Une première consultation d’orthodontie va permettre de déterminer si un traitement s’impose et à quel moment. Le coût de cette consultation (adulte ou enfant) représente 23 € et fait l’objet d’une prise en charge et d’un remboursement à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale (hors mutuelle), soit un coût final de 16,10 €.

Avant le traitement d’orthodontie, le praticien effectue un diagnostic accompagné d’examens (moulages, radios, etc.) et d’un bilan. Pris en charge par la Sécurité sociale, ces examens d’orthodontie (adulte ou enfant) bénéficient d’un remboursement à hauteur de 70 % (en dehors de la participation de votre mutuelle relative aux coûts restants).

Les radios effectuées au cabinet d’orthodontie sont cotées en lettre Z. Cette cotation leur garantit une prise en charge par la Sécurité sociale et un remboursement de 70 % du coût réel. Ces chiffres ne prennent pas en compte l’éventuelle participation de votre complémentaire santé. Autre cas : les radios d’orthodontie effectuées chez un radiologue. Dans cette situation, le coût des radios vous est directement facturé par le radiologue.

Consultations et soins d’orthodontie avant 16 ans

La Sécurité sociale assure la prise en charge et le remboursement des coûts liés au traitement d’orthodontie pour les enfants à deux conditions :

• les soins d’orthodontie doivent commencer avant l’âge de 16 ans,
• les soins d’orthodontie doivent faire l’objet d’un accord préalable de la part de la Caisse d’Assurance Maladie.

Attention : au-delà de 16 ans, aucune prise en charge par la Sécurité sociale n’est possible. Une exception toutefois : dans le cas d’un traitement associant la chirurgie et l’orthodontie, la limite de 16 ans peut être dépassée et un semestre de traitement d’orthodontie peut faire l’objet d’un remboursement par la « Sécu ».

Le montant du remboursement par la Sécurité sociale atteint alors 193,50 € par semestre avec un maximum de 6 semestres. Les coûts du traitement d’orthodontie restant à charge peuvent faire l’objet d’une prise en charge totale ou partielle de la part de votre mutuelle santé (en fonction de votre contrat). Le remboursement des soins d’orthodontie se fait par période de 6 mois et à la fin de chaque période de traitement. Ce fonctionnement s’applique à l’issue du premier semestre qui peut être remboursé pour moitié au début du traitement d’orthodontie et pour moitié à la fin du 6^e mois.

Orthodontie : une prise en charge soumise à entente préalable

Tout traitement d’orthodontie (enfant, adulte) doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable rédigée par votre praticien et adressée par vos soins à la Caisse d’assurance maladie. Cette demande doit être renouvelée tous les six mois pour une prise en charge d’une durée totale de 6 semestres de traitement d’orthodontie actif et de deux années de contention (stabilisation du traitement d’orthodontie).

En orthodontie, les semestres de traitement actif peuvent s’enchaîner ou être entrecoupés de périodes dites « de surveillance » (deux phases par semestre maximum). Ces phases de surveillance bénéficient d’une prise en charge et d’un remboursement des coûts par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % (hors participation mutuelle). Nécessaires après une première phase de traitement d’orthodontie, ces période de surveillance permettent d’attendre par exemple la mise en place des dents permanentes.

Orthodontie et contention : quels remboursements attendre durant cette phase ?

En orthodontie, la contention suit le traitement actif pour stabiliser les résultats. La première année est cotée TO 75 et bénéficie d’une prise en charge à hauteur de 161,25 € par votre caisse d’assurance maladie (toujours hors participation de votre mutuelle pour le reste à charge). La deuxième année est cotée TO 50 et fait l’objet d’un remboursement de 107,50 € par la Sécurité sociale (toujours hors mutuelle). Dans certaines régions, la prise en charge par les caisses d’Assurance maladie peut être différente (en Alsace par exemple).

Pour vos soins d’orthodontie, votre praticien doit vous remettre un devis détaillé des coûts relatifs à l’ensemble du traitement qu’il préconise. La mise en œuvre du traitement ne doit pas commencer avant l’acception de ce devis d’orthodontie par vos soins.

Traitement d’orthodontie : quels coûts ?

Qu’il s’agisse d’un traitement destiné à un adulte ou à un enfant, les honoraires fixés par votre orthodontiste sont libres et doivent être définis avec « tact et mesure ». Cette liberté des tarifs liés à l’orthodontie ne concerne pas la consultation et les actes de radiographie. Chaque traitement d’orthodontie est différent et adapté au cas du patient (adulte ou enfant).

Les coûts pour un semestre de traitement d’orthodontie varient entre 600 et 1 200 €, voire plus selon les thérapeutiques employées. Les honoraires relatifs aux années de contention varient en fonction du cas de chaque patient. Seuls les traitements d’orthodontie pour les plus démunis ont été revalorisés. Sous réserve d’un accord préalable de la caisse primaire d’Assurance maladie, ils font l’objet d’une prise en charge intégrale grâce à la CMU-C.

Pour connaitre les coûts liés à un traitement d’orthodontie, rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie.

Coûts et devis d’orthodontie : ce qu’il faut savoir

Pour tous les actes dont le coût est supérieur au montant de la prise en charge de la Sécurité sociale, votre praticien doit vous remettre un devis précis pour l’ensemble du traitement qu’il vous propose. Vous devez accepter ce devis d’orthodontie avant tout mise en œuvre de traitement (bilan, semestre de traitement, contention et surveillance). En outre, les tarifs liés aux actes d’orthodontie de votre praticien doivent être affichés dans la salle d’attente pour ce qui concerne les interventions les plus couramment pratiquées.

Les organismes de complémentaires santé assurent le remboursement d’une partie ou de la totalité des coûts restants après la prise en charge de la Sécurité sociale. Ce remboursement varie selon le contrat souscrit.

Se documenter

• Le droit à l’information des usagers sur les coûts et la prise en charge des frais de santé, fiche Santé Info Droits Pratique A.4
• Site conçu et réalisé par la Fédération française d’Orthodontie : www.orthodontie-et-vous.fr
• Site de l’Assurance maladie : Les traitements d’orthodontie et leur prise en charge

Chez le dentiste : prix et remboursement des consultations et des soins dentaires

Les remboursements dentaires concernent plusieurs types d’actes :

• les soins dentaires dits conservateurs : détartrage, traitement de carie, dévitalisation…
• la pose d’une prothèse dentaire : couronne, bridge, implant…
• la consultation : le chirurgien-dentiste (ou le stomatologue) facture une consultation pour les rendez-vous sans soins. Ce type de consultation inclut simplement un diagnostic ou un contrôle. Les prix des consultations chez le dentiste sont fixés par l’Assurance maladie. Ces consultations hors soins sont remboursées à 70 % sur cette base.

Soins dentaires conservateurs : tarif et niveau de remboursement

Les soins dentaires conservateurs font l’objet d’un remboursement à hauteur de 70% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Concernant le niveau de prix, comme les médecins, les dentistes peuvent appliquer des dépassements d’honoraires (consultation et soins).

Exemples de soins remboursés au tarif conventionnel (source ameli.fr)

Soins dentaires	Tarif conventionnel	Taux de remboursement	Montant remboursé (1)
Détartrage	28,92 €	70 %	20,24 €
Traitement d’une carie une face	16,87 €	70 %	11,80 €
Traitement d’une carie deux faces	28,92 €	70 %	20,24 €
Traitement d’une carie 3 faces et plus	40,97 €	70 %	28,67 €
Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine	33,74 €	70 %	23,61 €
Dévitalisation d’une prémolaire	48,20 €	70 %	33,74 €
Dévitalisation d’une molaire	81,94 €	70 %	57,35 €
Extraction d’une dent de lait	16,72 €	70 %	11,70 €
Extraction d’une dent	33,44 €	70 %	23,40 €

(1) : le montant du remboursement des soins ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si les soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.

Le remboursement des soins dentaires par votre complémentaire santé

Ce remboursement concerne la différence entre le tarif facturé par le dentiste et le montant du remboursement versé par l’Assurance maladie. Les conditions de remboursement des soins conservateurs varient selon le type de contrat souscrit auprès de votre mutuelle. Il en va de même pour les éventuels dépassements d’honoraires facturés par votre dentiste.

Ces dépassements d’honoraires appliqués par votre dentiste ne peuvent être facturés sur les soins conservateurs que dans les cas suivants :

• Exigence particulière de votre part, telle qu’une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet du dentiste.
• Soins assurés par un chirurgien-dentiste disposant d’un droit permanent à dépassement (DP).
• Soins assurés par un médecin stomatologue exerçant en secteur 2, dit secteur à honoraires libres.

Prix et remboursement des prothèses dentaires

Les prothèses dentaires peuvent faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie. Elle sont alors prises en charge à hauteur de 70 % mais sur la base de prix souvent très inférieurs à leur tarif réel.

Contrairement aux soins dentaires conservateurs, le tarif appliqué par le dentiste pour les prothèses est libre. Seule obligation pour le chirurgien-dentiste ou le médecin-stomatologue : fixer ses tarifs « avec tact et mesure » (notion très floue) et informer le patient du prix de l’intervention au préalable et au moyen d’un devis écrit.

Un devis établi par votre dentiste pour la pose d’une prothèse dentaire doit comporter :

• la description précise et détaillée du traitement (consultation, soins) envisagé et/ou des matériaux utilisés ;
• le montant des honoraires correspondant au traitement (prix des consultations et des soins) ;
• le montant du remboursement pris en charge par l’Assurance maladie.

Exemples des tarifs et remboursements des prothèses dentaires (www.ameli.fr) à titre indicatif :

Prothèse dentaire		TarifBase du remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé (1)
Couronne	honoraires libres	107,50 €	70 %	75,25 €
Inlay-core	honoraires libres	122,55 €	70 %	85,78 €
Inlay-core à clavette	honoraires libres	144,05 €	70 %	100,83 €
Appareil dentaire	honoraires libres	64,50 €	70 %	45,15 €
Appareil dentaire complet	honoraires libres	182,50 €	70 %	127,75 €
Bridge de trois éléments	honoraires libres	279,50 €	70%	195,65 €

(1) : le montant du remboursement des prothèses dentaires ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue si les soins sont réalisés par un médecin stomatologiste.

Pour les prothèses dentaires, c’est en fonction du contrat souscrit par l’assuré que les complémentaires santé vont assurer un remboursement plus ou mois élevé. Ce remboursement correspond à la différence entre le tarif facturé par le dentiste et le montant remboursé par l’Assurance maladie.

A savoir : pour les prothèses dentaires, il est plutôt rare que la complémentaire santé prenne en charge le remboursement intégral de la différence entre le prix de la prothèse et le tarif conventionné de l’Assurance maladie.

Prix et remboursement d’une consultation chez le dentiste

Le chirurgien-dentiste ou le médecin-stomatologue applique le tarif d’une consultation simple dans le cas d’un rendez-vous sans acte de soins. En clair, ce type de consultation ne concerne que les diagnostics ou les actes de contrôle dentaire. Les prix des consultations chez le dentiste sont fixés par l’Assurance maladie. Leur remboursement correspond à 70 % du tarif conventionnel.

Tarifs et remboursement :

Praticien consulté	Tarif	Base du remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé
Chirurgien-dentiste	23,00 €	23,00 €	70 %	16,10 €
Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement orthopédie dento- faciale (ODF)	23,00 €	23,00 €	70 %	16,10 €
Médecin-stomatologiste exerçant en secteur 1	28,00 €	28,00 €	70 %	18,60 € (1)
Médecin-stomatologiste exerçant en secteur 2	honoraires libres	23,00 €	70 %	15,10 € (1)

(1) Le montant du remboursement tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou soin réalisé par un médecin (ici, le dentiste), sauf pour : les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale d’Etat. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1^er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire.

À noter : la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique ni aux consultations ni aux soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Comme pour les autres types d’actes, la différence entre le tarif facturé par le dentiste (soins, consultation, dépassements d’honoraires) et le montant du remboursement de l’Assurance maladie peut être prise en charge par votre complémentaire santé en fonction des conditions définies dans votre contrat.

A savoir : pour les consultations chez le dentiste, les dépassements d’honoraires ne peuvent être facturés que dans les cas suivants :

• Exigence particulière de votre part, telle qu’une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet de votre dentiste.
• Consultation ou soins par un chirurgien-dentiste disposant d’un droit permanent à dépassement (DP).
• Consultation ou soins par un médecin-stomatologue exerçant en secteur 2, dit secteur à honoraires libres.

Se documenter

• Site de l’Assurance maladie : Les remboursements des soins et prothèses dentaires
• Association dentaire française
• Ordre national des Chirurgiens-dentistes : www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
• Je vais chez le dentiste… Pourquoi ? : ce livret, édité par l’association Sparadrap, dédramatise la consultation chez le dentiste.